煤矿事故案例资料

事故调查报告的内容
• 背景信息（事故单位的基本情况、事故发生时间地点、事 故涉及人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员 及证人） • 事故描述（事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损 失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量） • 事故原因（直接原因、间接原因） • 事故教训及预防事故发生的建议（采取措施、长期行动规 划） • 事故责任人的处理建议 • 事故调查组成员名单 • 其他需要说明事项
事故间接原因分析
• 技术和设计上有缺陷 • 教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作 技术知识 • 劳动组织不合理 • 对现场工作缺乏检查或指导错误 • 没有安全操作规程或不健全 • 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整 改不力 • 其他
事故性质和责任的认定
• 事故的性质:非责任事故、责任事故 • 事故责任的分类： • 直接责任者：行为与事故的发生有直接关 系的人员。 • 主要责任者：对事故的发生起主要作用的 人员。 • 领导责任者：
整改措施
• 起重作业的安全对策措施 • 厂内运输安全对策措施 • 安全管理整改措施 • 建立安全管理制度 • 建立并完善生产经营单位的安全管理组织 机构和人员配置 • 建立健全生产经营单位安全生产投入的长 效保障机制
整改措施
• 安全培训和教育 • 单位主要负责人和安全生产管理人员的培 训 • 从业人员的安全培训 • 特种作业人员的培训和教育
事故教训
• （1）是否贯彻落实了有关的安全生产的法 律、法规和技术标准； • （2）是否制定了比较完善的安全管理制度 • （3）是否制定了合理的安全技术防范措施 • （4）安全管理制度和技术防范措施执行是 否到位。 • （5）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位， 职工的安全意识是否到位。
• （6）有关部门的执法力度是否到位。 • （7）企业负责人是否忠实安全生产工作。 • （8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成 了事故的发生。 • （9）是否落实了有关“三同时”的要求。 • （10）是否有合理有效的事故应急救援预 案。
事故原因分析时通常明确的内容
• • • • • • 事故发生之前存在什么样的不正常 不正常的状态是在哪儿发生的 在什么时候首先注意到不正常的状态 不正常状态是如何发生的 事故为什么会发生 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直 接原因、间接原因） • 分析可选择的事件发生顺序
事故原因分析的基本步骤
案例分析的基本方法
• 1.技术分析法 • 进行技术分析时，必须考虑各种因素，切 • 忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术 分析应注意以下要点: • (1) 违章行为分析: • (2)设备、工具的安全检验及分析: • (3)环境因素的综合分析: • (4)劳动组合分析:
• 2.发生机理分析法: • 3.基本计算分析法: • 4.责任分析法:查清与事故发生有 关的所有人员应负的责任，重点是 违章指挥和违章作业人员。
• 整理和阅读调查材料 • 分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、 起因物、致害物、伤害方式、不安全 状态、不安全行为） • 确定事故的直接原因： • 确定事故的间接原因：
事故发生的直接原因，是指直接导致 事故发生的原因（是事故鉴定书结论）。 事故发生的间接原因：是使直接原因得 以产生和存在的原因。
物的不安全状态（机械、物质、环境）
煤矿安全现状
4.瓦斯、火灾等重特大事故严重
9409 8804
事故起数 死亡人数
8020
2481 1856 435 526 70 瓦斯 火灾 水害 385 344 放炮 顶板 2053
2204
1581 1251
452 465 运输 机电 其它
“十一五”我国煤矿事故类型统计
煤矿安全现状
2004-2009年一次死亡百人以上煤矿事故统计表
• 而案例分析作为一种教学培训方法， 进行案例分析时，已不可能进行事故 的全面调查，而只能在原调查资料的 基础上进行综合分析，它的重点是搞 清事故原因和总结经验教训，找出防 范措施;另一方面，案例分析的主要目 的在于它所具有的教育意义。通过案 例分析，能最大限度地发挥反面教材 的教育作用，能最深刻地揭露事故的 自然原因和社会原因。
事故分级
• 根据事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，煤矿 事故分为以下等级： • （一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或 者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同）， 或者1亿元以上直接经济损失的事故； • （二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死 亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元 以上1亿元以下直接经济损失的事故； • （三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡， 或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上 5000万元以下直接经济损失的事故； • （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10 人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的 事故。
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑹ 施工组织不合理，违反施工组织程序。 在矿井一、二期工程没有全面完成、主要排 水系统没有建成的情况下，就强行施工三期 工程； ⑺ 安全培训不到位。未对职工进行全 员安全培训，新到职工未培训就安排上岗作 业，部分特殊工种无证上岗。
典型事故分析
事故孕育过程
深度达640m的矿井，4m宽、5m多高的巷 道。 10时30分，项目部副经理曹奎兴在20101 工作面回风巷巷道右帮发现有少量出水。水很 干净，用手蘸上点凑鼻子上闻闻，没什么味道。 这是什么水？是普通渗水，还是井下透水 的前兆？曹奎兴操起了电话。
典型事故Fra Baidu bibliotek析
企业持证情况
企业法人执照 采矿许可证号 爆破器材使用证 管理人员资格证 煤炭生产许可证 安全生产许可证(正在办理) 环境保护许可证(正在办理)
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑴ 水文地质资料未查清。未严格执行《 煤矿防治水规定》（国家安全监管总局令第 28号），掘进工作面探放水措施不落实。井 田内老窑积水情况未查清，就进行回采工作 面巷道施工，没有按要求配备探放水钻机， 未采取打钻探水措施。
我国能源消费结构
100% 80%
煤矿安全现状
2.煤矿安全生产形势有所好转
2007年全国煤矿生产原煤25.5亿吨、百万吨死亡率1.568； 2008年全国煤矿生产原煤27.2亿吨、百万吨死亡率1.182； 2009年全国煤矿生产原煤29.1亿吨、百万吨死亡率0.892； 2010年全国煤矿生产原煤32.0亿吨、百万吨死亡率0.760; 2011年全国煤矿生产原煤35.0亿吨、百万吨死亡率0.564。
事故调查的权限
• 特别重大事故由国务院组织事故调查组进行调查， 或者根据国务院授权，由国家安全生产监督管理 总局组织国务院事故调查组进行调查。 • 重大事故由省级煤矿安全监察机构组织事故调查 组进行调查。 • 较大事故由煤矿安全监察分局组织事故调查组进 行调查。 • 一般事故中造成人员死亡的，由煤矿安全监察分 局组织事故调查组进行调查；没有造成人员死亡 的，煤矿安全监察分局可以委托地方人民政府负 责煤矿安全生产监督管理的部门或者事故发生单 位组织事故调查组进行调查。
事故调查程序
成立事故调查组 进行事故调查
现场勘查 物证搜集
调查询问 人证材料搜集
事故事实材料收集、事故鉴定或模拟实验
人员材料
物证搜集
环境、物材料
管理材料
事故过程材料
事故分析
事故调查组的职责
• 查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经 济损失情况 • 确定事故责任者 • 提出事故处理意见和防范措施的建议 • 写出事故调查报告
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑵ 劳动组织管理混乱。为了赶工期、 赶进度，当班安排14个掘进队同时作业，作 业人员过度集中，且领导干部带班制度不落 实； ⑶ 现场管理不到位。单纯追究产值、 速度，忽视安全生产；
典型事故分析
事故暴露出的主要问题
⑷ 施工安全措施不落实。工作面出现透 水征兆后，没有按照规定采取停止作业、立 即撤人等果断有效措施； ⑸ 隐患排查治理不力。特别是2010年3 月份以来20101工作面回风巷多次发现巷道 积水、顶板淋水，但一直未采取有效措施消 除隐患。
事故调查的目的
• 事故调查处理的主要目的是通过对 事故的调查，查清事故发生的经过， 科学分析事故原因，找出发生事故 的内外关系，总结事故发生的教训 和规律，提出有针对性的措施，防 止类似事故的再度发生。
煤矿事故调查的依据
• 《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》 （二○○八年十二月十一日 ） • 《生产安全事故报告和调查处理条例》 • 《煤矿安全监察条例》 • 《企业职工伤亡事故调查分析规则》 • 《特别重大事故调查程序暂行规定》 • 《企业职工伤亡事故分类》
典型事故分析
第三部分
典型事故分析
典型事故分析
华晋焦煤有限责任公司王家岭煤矿
“3.28”透水事故
典型事故分析
事故基本情况
事故时间： 2010年3月28日14时30分许 事故地点：山西省乡宁县和河津市 事故类型：掘进过程中导通老空区而引 发透水事故 事故伤亡：死亡38人 事故等级：特别重大责任事故
• 1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分 析，只能在原调查资料的基础上进行; • 2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作 为重新追查事故的依据; • 3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事 故现象找出发生规律及隐患转化规律，总 结经验教训，提出防范措施; • 4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事 故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提 出整改措施及建设性意见。
• 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （无防护、防护不当）； • 设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不 当、结构不合安全要求；强度不够；设备 在非正常状态下运行；维修、调整不良）； • 个人防护用品用具等缺少或有缺陷； • 生产（施工）场地环境不良。
人的不安全行为
• • • • • • • • • • • • 操作错误，忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误
煤矿安全现状
3.与国外产煤国相比安全生产形势依然严峻
煤矿百万吨死亡率由 2001 年的 5.07 下降到 2010 年的 0.76，但与先进采煤国家相比差距还很大。2006年，我国 煤炭产量约占全球的 37%，事故死亡人数则占近 80%，煤 矿百万吨死亡率约为美国的 70倍、南非的17倍、波兰的10 倍、俄罗斯和印度的 7倍。严峻的安全生产状况不仅严重威 胁着人民群众生命安全和健康，也影响到社会和谐及国际形 象。
煤矿事故案例分析
泰安三英环境安全检测有限 公司安全咨询部
1、煤矿安全现状 2、事故案例分析基本知识 3、典型事故分析
煤矿安全现状
第一部分
煤矿安全现状
煤矿安全现状
1.在中短期内煤炭的基础地位仍不可动摇
在我国能源探明储量中，煤炭占94%，石油占5.4%， 天然气占0.6%，煤炭仍然是我国能源的主要来源，特别是 我国的石油 40%的消费量来自进口，而且受国际油价和世 界政局的动荡影响，存在着较大风险。因此中短期内煤炭在 能源中的地位不会有大改变。 但从世界能源消费结构看，我国的能源结构还不是很合 理，未来中长期石油，天然气和核能的地位将逐步提高。
注： 部分 统计 数据 来自 中国 安全 生产 监督 管理 总局 网站
煤矿安全现状
第二部分
煤矿事故案例分析基本知识
案例分析的基本特点
• 案例分析不同于事故的调查与处理 。事故的调查与处理是在有关领导 部门和司法部的主持参与下，会同 专家小组，对事故进行全面的现场 勘查，证人询问，技术鉴定和现场 模拟，在取得人证物证的基础上， 提出事故的鉴定报告，并按法律程 序提出事故处理方案。
整改措施
• 安全技术整改措施： • 防火防爆技术措施 • 电气安全技术措施（接零、接地保护系统； 漏电保护；绝缘；电气隔离；安全电压； 屏护和安全距离；连锁保护） • 机械伤害保护措施（采用本质安全技术； 限制机械应力；材料和物质的安全性；履 行安全人机工程学原则；设计控制系统的 安全原则；安全保护措施）