流行性脑脊髓膜炎诊疗指南

流行性脑脊髓膜炎诊疗指南
【概述】
流行性脑脊髓膜炎(Epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌(meningococcus)感染引起的急性呼吸道传染病，是最常见的化脓性脑膜炎之一，多发生于冬春季节，可呈散发或流行。

主要发生在15岁以下儿童，其中6月～2岁发病率最高。

临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变，是常引起儿童感染性休克的传染病之一。

依病情分普通型、暴发型(包括休克型、脑型和混合型)。

目前我国仍以A群脑膜炎双球菌感染为主，但B群和C群发病逐渐增多。

【病史要点】
1．本病流行情况，接触史，预防接种史。

2．起病急缓，发热高低，头痛的性质、程度和部位；呕吐次数、性质及呕吐物内容，有无呕吐诱因。

精神、意识改变的时间及表现形式，有无惊厥及其发生情况。

3．婴幼儿应注意精神萎靡或烦躁，有无尖叫、拒食。

【体检要点】
1．精神、意识情况。

2．周围循环情况(面色、有无大理石样花纹、甲床色泽及肢端温度)，血压及脉压差，呼吸节律、频率、深浅。

3．流行季节有发热史的患儿，无论有无明确头痛、呕吐，都应常规寻找有无瘀斑、瘀点及其分布、数量、大小、形态、颜色，瘀点有无融合，瘀斑有无坏死。

4．脑膜刺激征，病理征，深、浅反射改变。

瞳孔、眼底、眼球活动变化。

婴幼儿注意前囟突出及紧张度，颅缝有无增宽。

【辅助检查】
1．血常规白细胞总数及中性分类明显增高。

2．脑脊液检查呈化脓性脑膜炎改变。

3．皮肤瘀点涂片取新鲜皮肤瘀点涂片找革兰阴性双球菌，阳性率50%～80%。

4．细菌培养血培养、脑脊液培养可阳性。

【诊断要点及鉴别诊断】
(一)诊断要点
1．在流行季节，起病急骤，出现高热、头痛、呕吐、皮肤瘀斑瘀点、脑膜刺激征阳性的患儿，可诊断流脑。

2．临床分型
1)普通型具有全身感染，皮肤瘀点或瘀斑及化脓性脑膜炎的常见症状、体征。

周围循环好，无休克存在，临床疗效及恢复均佳。

90%以上为此型。

2)暴发型病势凶险，发展迅速，常在24小时内演变至危险阶段，甚至死亡。

①休克型：严重的感染性休克和皮肤
大量的或迅速增多、融合、坏死的瘀斑为本型特征。

常导致DIC发生，而颅内感染表现(颅内压增高及脑膜刺激征)可不明显。

②脑膜脑炎型：严重脑水肿及颅内高压征，易发生脑疝，引起呼吸衰竭。

皮肤瘀点可多可少，可有可无。

③混合型：兼有上述二型特点，病死率高。

(二)鉴别诊断
1．血小板减少性紫癜一般无感染中毒症状；全身可见大小不等的出血点、瘀斑、鼻衄；血常规示血小板减少，出血时间延长、凝血时间正常；骨髓巨核细胞增多或正常伴成熟障碍。

2．其它化脓性脑膜炎有明显的感染中毒症状；皮肤无瘀斑瘀点；脑膜刺激征阳性；脑脊液培养可鉴别。

【病情观察及随访要点】
除注意一般感染中毒症状的消长及变化外，重症病人应建立特别护理记录，及时记录病情变化及主要抢救措施，并密切观察：
1．感染性休克的发展与控制，随时掌握面色、皮肤色泽、肢端循环、血压、脉搏、心率的变化，根据失水与代谢性酸中毒的程度及纠正情况，及时调整、定时总结补液的成分、量及速度。

补液后注意尿量及心、肺、肝脏体征变化，及时防止心衰、肺水肿的发生。

2．出血倾向皮肤瘀斑、瘀点显著增多、融合坏死预
示病情在发展，应注意观察。

及时进行凝血功能检查。

重症应注意有无呕血、便血或隐匿性胃肠道出血及其他部位出血，并应进行有关DIC的实验室检查。

3．密切注意脑水肿、颅内高压的发展，仔细观察有无呼吸衰竭及瞳孔改变，意识障碍加深，惊厥加重，血压增高等脑疝征兆。

4．急性期病人注意并发肺炎、泌尿系统感染、瘀斑坏死并继发感染。

5．恢复期病人注意脑积水、硬脑膜下积液的发生；有无浆液性关节炎发生。

【治疗】
1．抗菌治疗青霉素为首选药物，20万～40万U/(kg·d)，疗程5～7天。

不能完全除外其他细菌所致脑膜炎，可用氨苄青霉素(国外治疗细菌性脑膜炎较多选用)、头孢噻肟钠或头孢曲松钠等；对青霉素、头孢菌素过敏者，选用氯霉素。

2．对症治疗高热者使用药物或物理降温；严重烦躁或惊厥者选用适当镇静剂；呼吸衰竭者应保持呼吸道通畅及给氧，必要时使用人工呼吸机，同时辅以降低颅内压措施。

3．抗休克治疗。

4．抗脑水肿治疗。

5．抗凝治疗用于有大片瘀斑；瘀点在短期内明显增多或有融合趋势；经抗休克治疗微循环改善不明显者。

常用
肝素0.5～1mg/kg加入葡萄糖液中缓慢静脉注入。

【预防】
1．隔离传染源1周。

密切接触者应给予磺胺类药物至少3天，并密切观察1周。

2．病人房间应通风、消毒。

流行期间，儿童应避免去公共场所或参加集体活动。

3．使用流脑疫苗对易感儿童有良好免疫效果。