临床技术操作规范及诊疗指南检查记录,督查整改报告
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录 月份1月 检查时间 检查人员 检查科室上次问题效果评价督导检查内容 1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。
2.4.1.1 2、急诊会诊落实情况 3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。
2.4.2.2 4、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实情况。
2.4.2.15、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。
2.4.3检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题： 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 月份 2月 检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、患者合法权益相关制度及落实情况。
2.6.1.12、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。
2.6.2.13、保护患者隐私权的相关制度落实情况。
2.6.4.14、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。
3.2.1.1 3.2.2.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施对上述问题提出以下改进措施：月份3月检查时间检查人员检查科室医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录上次问题效果评价督导检查内容1、手术患者术前准备的相关管理制度。
3.3.1.12、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。
医疗质量整改报告8篇
医疗质量整改报告8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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临床技术操作规范及诊疗指南检查记录督查整改报告
临床技术操作规范及诊疗指南检查记录督
查整改报告
临床技术操作规范及诊疗指南专项检查项目名称：检查反馈时间存在主要问题
在这次专项检查中，我们发现了一些问题。
首先，临床医生没有严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》。
其次，科室开展业务研究形式过于单一，培训材料中缺乏定期评价。
此外，我们抽查了一些医师，发现他们对操作规范及诊疗指南不熟练。
为了改善这些问题，我们采取了一些措施。
首先，我们加强了临床医师对《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的研究和执行。
其次，科室开展的业务研究采取了多种形式，并注意了考核后的分析内容。
我们还要求全科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》，并完善培训记录和培训资料。
同时，科室应该严把开展高风险操作医师资格评价关，做到规范管理。
通过以上措施，我们希望能够有效地提高医师的操作规范和诊疗水平，确保患者的安全和健康。
临床诊疗指南及操作规范
临床诊疗指南及操作规范一、概述临床诊疗指南及操作规范是医学专业人士在诊断和治疗疾病过程中必须遵循的行业标准。
它们基于广泛的医学研究和临床实践，旨在确保患者得到一致、安全和有效的医疗服务。
二、临床诊疗指南临床诊疗指南是为临床医生提供指导的权威性文件，主要针对特定疾病或病症的诊断和治疗。
这些指南通常由专业医学协会、政府机构或医疗机构制定，并基于最新的医学研究和临床证据。
临床诊疗指南通常包括以下内容：1、诊断策略：指南会提供关于如何确定患者是否患有特定疾病的建议。
这可能包括症状、体征、实验室检查和影像学检查等。
2、治疗策略：指南会指导医生选择最合适的治疗方法。
这可能包括药物、手术、放疗或其他治疗方法。
3、随访策略：指南会建议医生在治疗后定期随访患者，以确保病情得到控制或改善。
4、预防策略：对于某些疾病，指南会提供预防建议，以降低患者患病的风险。
三、操作规范操作规范是关于医疗实践中常规操作的指导和标准。
它们旨在确保所有医护人员都能以一致、安全和有效的方式进行操作。
操作规范通常包括以下内容：1、设备使用：规范会指导医护人员如何正确使用医疗设备，以确保患者安全和设备有效运行。
2、药物管理：规范会规定医护人员如何正确地给药、存储和报废药品，以确保患者安全和药物的有效性。
3、感染控制：规范会提供关于如何预防和控制医院感染的建议，以减少患者和医护人员之间的交叉感染风险。
4、患者沟通：规范会指导医护人员如何与患者及其家属进行有效的沟通，以确保患者理解和接受治疗方案。
5、文件记录：规范会规定医护人员如何准确、完整地记录患者的医疗记录，以确保患者治疗过程的可追溯性和医疗质量的持续改进。
四、临床诊疗指南及操作规范的重要性临床诊疗指南及操作规范在医疗实践中具有非常重要的地位。
它们确保了所有医护人员都能遵循一致、安全和有效的标准操作，从而提高了医疗服务的质量和安全性。
此外，它们还能帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，降低了医疗事故的风险，并提高了患者的满意度。
临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理制度
临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理制度为进一步提高我院医疗质量，制定适合我院的临床诊疗指南和技术操作规范，根据二级医院的要求，为保证适时制定、及时更新临床诊疗指南及临床技术操作规范，特制定如下制度：
一、我院的临床医疗操作规程参照中华医学会编著、人民军医出版的《临床技术操作规范》执行，诊疗指南参照中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南》执行。
二、结合我院实际工作，《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》本土化工作，由相关专业科室提出本专业的范围，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，并由主管院长签字批准后实施。
三、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的更新、修订工作，由相关专业科室提出最新版的范本，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，主管院长批准后实施，原有指南同时作废并备案。
四、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的资料管理有信息科图书室负责，供临床借阅、学习。
五、对于已实施的临床诊疗指南及技术操作规范，作为医疗质量管理的内容，由职能科室及专业科室实施院科两级医疗质量管理，保证临床诊治工作安全、有序开展。
六、对于临床路径及单病种管理中规定的疾病作为医疗质量控制的重点监管内容。
制定与更临床诊疗指南与操作规范的管理规定
制定与更临床诊疗指南与操作规范的管理规定文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]重庆市X X X X X关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定一、目的为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版）》及我院创建“三级甲等”综合医院的要求，制定适合我院实际情况的常见病、多发病的临床诊疗指南和操作规范。
二、组织架构组长：业务院长副组长：医务科主任三甲办主任信息科主任成员：医务科副主任三甲办副主任各临床科室主任三、任务及责任分解（一）组长：负责督查及协调。
（二）医务科、三甲办：负责协调和督促各科按时完成临床诊疗指南与操作规范。
负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。
（三）信息科：为各科制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。
（四）临床科室主任：1．各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》，要求与本院实际情况相结合，制定的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。
2. 临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。
科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能，及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。
3. 各科室至少每两年对本科室《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订一次。
4. 各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。
四、考核措施对于未按期完成《诊疗指南》和《操作规范》或未组织培训与考评的科室，按照《XXXXX院科两级考核实施细则》的相关规定以未完成指令性任务进行考核。
医院临床诊疗工作指南／操作规范管理
医院临床诊疗工作指南／操作规范管理1 目的：为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制订本制度。
2 临床诊疗工作指南／操作规范管理坚持科学性、实用性、先进性、安全性原则。
3 临床诊疗工作指南／操作规范包括：3.1 各类《临床诊疗指南》；3.2 各类《临床技术操作规范》；3.3各类常见疾病诊疗规范；3.4 《护理操作常规》；3.5 药物临床应用指南/指导细则；3.6 其他临床应用指导原则、技术规范。
4 医院临床诊疗工作和技术操作时应严格按已制订的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、专业学会诊疗指南及《护理操作规范》、《护理实践指南》等规范执行。
5 临床诊疗工作指南／操作规范的版本应及时修订更新， 并结合医院现有的资源，保证其适用性和有效性。
6 临床诊疗工作指南／操作规范编辑或修订更新应参考：6.1 卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；6.2 专业学会最新制订的诊疗规范或指南；6.3 国内外医学进展与循证医学。
7 临床诊疗工作指南／操作规范修订时原文引用汇编时应注明出处、版本编号、使用日期，应注明生效日期、修改日期和历次修订日期。
8 各专业科室自行制订临床工作指南／操作规范，应设立指南规范编辑委员会，主编为科主任，副主编为Attending医师、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：8.1 负责本科室临床医疗、护理、医师分册编辑、校对、排版工作。
8.2 负责本科室临床医疗、护理过程中本专业特殊技术操作常规进行编辑、校对、排版成册工作。
其中通用的护理技术操作常规由护理部统一制订。
临床药物应用指南由药剂科统一制订。
8.3 负责本科室临床诊疗指南／操作规范、护理常规修订更新工作。
8.4 负责对卫生行政部门、本专业学会及专家组织制订的针对某疾病最新版本诊疗规范或指南的收集、汇编工作。
9 临床诊疗工作指南／操作规范临床应用申报管理规范临床工作指南／操作规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床工作指南／操作规范，首先需由专业科室进行可行性讨论，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床工作指南／操作规范更新申请表”交医务科审核和医疗质量和安全改进委员会。
三级医院医务部督查内容
序号1 2 3 4 5 6 7 8 91011条款1．2．3．11．3．4．12．4．3．12．4．4．12．6．1．12．6．2．12．6．3．12．6．4．12．6．5．13．1．2．13．2．1．1主要内容将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
患者或者其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
向患者或者其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其允许，说明内容应有记录。
对医务人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面允许手续。
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面允许。
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
按规定开具完整的医嘱或者处方。
负责人人员11213141516171819202122232425262728 3．2．2．13．2．3．13．3．1．13．3．2．13．3．3．13．6．1．13．10．2．14．2．1．24．2．2．24．2．2．34．2．4．14．2．4．24．3．1．14．3．1．24．3．2．14．3．3．14．3．3．2有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
有危（wei）险值报告制度与处置流程。
有手术患者术前准备的相关管理制度。
有手术部位识别标示相关制度与流程。
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
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严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
检查：科室应加强对全科来自师的培训，并完善培训记录和培训资料。
临床技术操作规范及诊疗指南专项检查
项目名称
临床技术操作规范及诊疗指南专项检查
检查反馈时间
2014-03-05
存在
主要
问题
临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
改善前：
临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
实施：
加强临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容
加强医生对操作规范及诊疗指南的学习
预期效果与改进：
要求全科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》