5、排泥场围堰检查验收表
围堰检验批质量验收记录
市政基础设施工程围堰检验批质量验收记录市政验·构-1第页共页工程名称单位工程名称施工单位分包单位项目负责人项目技术负责人分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位/区段检验批容量施工及验收依据《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB50141验收项目设计要求或规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1围堰结构形式和围堰高度、堰底宽度、堰顶宽度以及悬臂桩式围堰板桩入土深度符合设计要求；第4.7.1-1条2堰体稳固，变位、沉降在限定值内，无开裂、塌方、滑坡现象，背水面无线流。
第4.7.1-2条一般项目1所用钢板桩、木桩、填筑土石方、围堰用袋等材料符合设计要求和有关标准的规定；第4.7.1-3条2土、袋装土围堰的边坡应稳定、密实，堰内边坡平整、堰外边坡耐水流冲刷；双层桩填芯围堰的内外桩排列紧密一致，芯内填筑材料应分层压实；止水钢板桩垂直，相邻板桩锁口咬合紧密。
第4.7.1-4条3允许偏差围堰中心轴线位置(mm)504堰顶高程(mm)不低于设计要求5堰顶宽度(mm)6边坡(mm)不陡于设计要求7钢板桩、木桩轴线位置(mm)陆上：100水上：200 8钢板桩顶标高(mm)9钢板桩、木桩长度(mm)±10010钢板桩垂直度(mm) 1.0%H,且不大于100施工单位检查结果专业工长：（签名）项目专业质量检查员：（签名）年月日监理单位验收结论专业监理工程师：（签名）年月日注：H指钢板桩的总长度，mm。
围堰检验批质量验收记录
监理单位
验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
注：H指钢板桩总长度，mm
填表说明：
1、检验批容量填写：写出该检验批的围堰长度或钢板桩根数。
2、最小/实际检查数量栏中，实际检查数量：按实填写；最小数量填写：按围堰长度算的为10cm，按钢板桩根数为20。
3、表头中“施工依据”栏目应依照实际的施工操作依据填写，如施工企业的操作规程、工法、施工工艺标准等。
围堰检验批质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
施工单位
项目经理
检验批容量
分包单位
分包单位
项目经理
检验批部位
施工依据
《给水排水构筑物工程施工及验收规范GB》 50141-2008
验收依据
《给水排水构筑物工程施工及验收规范》GB 50141-2008
验收项目
设计要求及规范规定
应稳定、密实，堰内边坡平整、堰外边坡耐水流冲刷
最小：
实际：
双层桩填芯围堰
内外桩排列紧密一致，芯内填筑材料应分层压实
止水钢板桩
垂直，相邻板桩锁扣咬合紧密
3
围堰中心轴线位置
50mm
最小：
实际：
4
堰顶高程
班组长：
分包单位项目质检员：
项目部质检员：
年 月 日
最小：
实际：
5
堰顶宽度
设计要求：
最小：
实际：
6
边坡
设计要求：
最小：
实际：
7
钢板桩、木桩轴线位置
陆上：100mm；水上200mm
最小：
实际：
8
钢围堰检验批质量验收记录表
6 3 15 0.2° 20 13
9 5 19 0.8° 16 9
11 7 / 0.5° 20 10
3 3 / 0.9° 21 10
8 4 / 0.5° 19 8
施工作业人员 质量责任登记
监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求
合格
施工单位检查 评定结果
检查评定合格。
1 钢板桩插打、就位
第6.2.5条
测量检查，钢板桩倾斜度为xx%、xx%，上下口宽 度差为XXmm，符合验标要求。
双 拼 平面直径
±d/800
23
25
17
13
24
壁
井箱高差
10 mm
3
5
7
3
4
钢 装 顶面高差 围
20 mm
13
15
7
12
9
一2堰
倾斜度
h/50
23
14
21
22
18
允 就 中 顶面
230
主 2 钢板桩围堰安装 控 项 目 3 双壁钢围堰安装
4 吊箱围堰安装
第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条
振动锤打至设计标高，内撑采用双排45c工字钢， 符合设计要求。
隔舱板、环行板对齐后焊接，对焊缝进行了渗透 试验，无渗水现象。围堰底面高程正确。符合设 计要求。
箱体高程正确，整体牢固可靠，接缝处无渗水现 象，符合设计要求。
钢围堰检验批质量验收记录表
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目负责人
施工质量验收标准名称及编号
《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003来自施工质量验收标准的规定
围堰现场验收记录表
上、下围堰现场施工质量验收记录表
施工单位江苏省交通工程集团有限公司合同号：QHH-TJ
监理单位江苏科兴工程建设监理有限公司分部工程名称：临时围堰
陆上围堰填筑层次（标高）
项 目
质量情况
检验意见
主要项目
1
围堰的基底处理应满足设计要求
2
围堰抛填程序和速率应满足设计要求
3
填料的规格和质量应满足设计要求
4
分层施工的接茬处理应满足设计要求
项 目
允许偏差
（ mm ）
实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
实测项目
1
围堰轴线位置00
3
顶部宽度
±150
4
顶部高程
±15
5
填土厚度
0，+50
实测项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %
结论
质检工程师：
结论
监理工程师：
表10.10.1临时围堰检验批质量验收记录
监理(建设)单位
验收记录
类别
序号
检验项目
质量标准
主
控
项
目
1
堰基基槽处理
地质应符合设计要求，杂质清理干净
2
排水及降水设施
应符合
设计要求
3
集、排水沟
位置、截面尺寸、排水坡度应符合施工措施要求
4
堰体
填筑
材料
水上堰体填土
干密度
应符合设计和施工措施要求
水下堰体
填袋装黄泥
或袋装混凝土
应符合设计和施工措施要求
2
堰体
开挖
坡度偏差
应符合设计和施工措施要求
长度偏差
-200～+400mm
底标高偏差
-300mm～+200mm
3
中心线位移
±300mm
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年 月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年 月日
临时围堰检验批质量验收记录
表10.10.1工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分：土建工程》
DL/T 5210.1-2012
专业工长
(施工员)
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
临时围堰检验批质量验收记录（续）
表10.10.1续工程编号：
单位(子单位)
围堰检查表格 - 公司检查
质检员：
技术质量部：
总工程师：
项目部负责人：
公司检查意见：
技术质量部：
安环部：
工程管理部：
本表一式两份，使用单位一份，技术质量部存档一份
每节
检查质保书
2
钢板厚
+3
每节
用尺量
3
节段长
±5
每节
用尺量
4
节段宽
±5
每节
用尺量
5
节段壁厚
±5
每节
用尺量
6
节段垂直度
5‰
每节
用尺量
7
面板表面平整度
3
每节
用靠尺量
8
面板表面锈蚀情况
无锈蚀
每节
目测和小锤敲击
9
焊接用电焊条
等强钢材
每条
检查质保书
10
焊缝尺寸
符合设计
每条
用尺量
11
焊缝密实度
无渗透
每条
煤油渗透检测
商合杭铁路芜湖长江公铁大桥
1#主墩钢围堰制作检查验收记录
（编号：安检号）
设备名称：钢围堰底节使用功能：1#墩基础施工
使用单位：中铁大桥局商合杭铁路芜湖长江公铁大桥项目经理部
使用地点：芜湖市鸠江区二坝镇检查日期：Байду номын сангаас016年月日
序号
检查项目
允许偏差
（mm）
检查情况
检查频率
检查方法
备注
1
钢板材质
Q235B
围堰检验批质量验收记录
9
钢板桩、木桩长度（mm）
10 钢板桩垂直度（mm）
±100
1.0%H，且 不大于100
1/1 1/1
抽查1处，合格1处 抽查1处，合格1处
100% 100%
施工单位 检查结果
专业工长：(签 名)
主控项目全部合格,一般项目符合验收规范要求。
×××
项目专业质量检查员：(签名) ××× 2019年×月×日
市政基础设施工程
围堰检验批质量验收记录
市政验·构-1 第 × 页，共 × 页
工程名称
111
单位工程名称
星云路排水泵站建设工程
施工单位
××市政工程有限公司
分包单位
/
项目负责人 分部(子分部)工程名
称 验收部位/区段
××× 地基与基础工程（土石方） 围堰检验批质量验收记录
项目技术负责人 分项工程名称
检验批容量
监理单位 验收结论
主控项目和一般项目均合格,有完整的施工操作依据、质量验收记录，同意验收。
专业监理工程师：(签名)
×××
2019年×月×日
注：H指钢板桩的总长度，mm。
实，堰内边坡平整、堰外边坡耐水流
2
冲刷；双层桩填芯围堰的内外桩排列 紧密一致，芯内填筑材料应分层压
第4.7.1-4条
/
/
实；止水钢板桩垂直，相邻板桩锁口
咬合紧密
检查 结果 √ √ √
/
3 一
般4 项
目5
围堰中心轴线位置（mm） 堰顶高程（mm） 堰顶宽度（mm）
6
允 许
边坡（mm）
7
偏 差
钢板桩、木桩轴线位置（mm）
目 2 无开裂、塌方、滑坡现象，背水面无 第4.7.1-2条
钢围堰检验批质量验收记录表
目录
钢围堰检验批质量验收记录表 (2)
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ） (3)
钢筋（连接与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ） (4)
模板及支架检验批质量验收记录表 (5)
混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ） (6)
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ） (7)
混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ） (8)
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ） (9)
基坑回填检验批质量验收记录表 (10)
吉图珲铁路客运专线
钢围堰检验批质量验收记录表
吉图珲铁路客运专线
钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
吉图珲铁路客运专线
钢筋（连接与安装）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
模板及支架检验批质量验收记录表
[承台] 03010502□□□□
混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（Ⅰ）
[承台] 03010504□□□□
混凝土（施工）检验批质量验收记录表（Ⅱ）
[承台] 03010504□□□
混凝土（养护及检测）检验批质量验收记录表（Ⅲ）
[承台] 03010504□□□□
混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（Ⅳ）
[承台] 03010504□□□□
基坑回填检验批质量验收记录表
[承台] 03010504□□□□。
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8
记录
有定期巡查维护记录及沉降观测记录
验收结论
验收日期： 年月日
参加验收人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专项方案编制人：（签名）
项目技术负责人：（签名）
项目负责人：（签名）
（项目章）
专业监理工程师：
（签名）
工程名称
宣城市水阳江城区段生态蓄水工程影响处理一期工程二标段
施工单位
寿州水电
项目负责人
胡新宽
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
1
压实度
满足设计要求
2
顶高程和断面尺寸
满足设计要求
3
封闭
围堰已封闭
4
泄水口
泄水口数量、位置、底高程满足要求
泄水口泥Hale Waihona Puke 浓度符合要求5出泥口
出泥口距离内坡脚保持安全距离
6
安全管理
总监理工程师：
（签名）
排泥场围堰检查验收表
说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。
在人畜经常通行的区域，围堰临水侧设置安全防护栏及安全警示标志
排泥场区域内有电缆通过时，有警示标志和安全防护措施，严防触电事故发生
现场设置值班室，安排专人巡查维护，排泥时，夜间安排人员值班
定期进行沉降观测
7
其他
取土坑距围堰坡脚距离大于3m
不得用冻土、杂质土和腐殖土填筑围堰
在吹填区内取土填筑围堰时，取土坑每隔一段距离留一土埂，不连续贯通