(完整版)心理咨询来访者登记表
心理健康教育及咨询中心来访者登记表【模板】
心理健康教育及咨询中心来访者登记表
本中心郑重承诺：尊重来访者个人隐私，对咨询内容予以严格保密（但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外）。
本人已经详细阅读《来访者须知》，对整个咨询流程已经了解，没有异议。
来访者签字：日期：
来访者须知
衷心的欢迎您选择专业咨询，感谢您对我们的信任。
为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。
谢谢合作！
1.请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间为50分钟。
咨询需要前提预约，如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心，并与咨询师协商。
3.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间，一经确定，来访者请按时出席，对自己的心理健康保驾护航，也珍惜咨询师的精心劳动。
4.心理咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业机密信息，我们将为您绝对保密。
5.我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，
我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
6.咨询期间如果遇紧急情况，请拨打本中心咨询电话：010-
7.开放咨询时间下午2：00—5：00（周一至周五）。
8.本中心保留本协议最终解释权。
中国石油大学（北京）心理健康教育及咨询中心。
心理咨询来访登记表
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
看到有的同学比我强，我总是很嫉妒他们，特别是女生，我总是喜欢想个坏主意折磨一下那一些比我强的同学，有时候，我会超越他们，我就会很高兴。特别是对女生的情感会更强烈一些。
这样的想法让我心里时常感觉到很难受。
辅导
教师
建议
这足以证明，你很会观察。能够看到自己的不足和别人的优点。你不应该感觉到很难受，你应该高兴。建议你定期找一个你认为比你强一点点的女生为目标，赶超她。
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
我爱撒谎，其实是为了保护自己，以为这样，老师和同学就会相信我。
我爱狡辩，最大的原因是喜欢出风头，搞笑；有时候，也是因为自己犯了错误，怕挨打或者挨批评，就给自己不断地找理由狡辩。
辅导
教师
建议
送你一句话——忍一时风平浪静，退一步海阔天空。当你想去出风头，当你想去做学校或者老师不让你去做的时候，你一定要学会“三思而后行”。
A心理压抑√B经济困窘C家庭环境D同学关系E学习压力√
F信心不足√G情绪低落H焦虑烦躁I情感困扰J师生关系
（请在需要咨询的内容打“√”）
咨询时间
13年春季下学期，月日，第六周，星期一
咨询地点
武汉市钢城一小心理咨询室
指导教师
熊莉红
咨询编号
主诉（问题概要） 叙述者
不知道老师有没有感觉到，在我们的身体里不仅仅只有我们自己，我有时候感觉到我的身体里，除了人们看到的一个我外，还存在着一个隐形的人。特别是在我看电视的时候，或者玩的时候，那一个隐形的人就会告诉我——你的作业还没有写完，催着我赶快写作业。可是现实生活之中的我却特别喜欢玩，特别喜欢看电视。
心理咨询来访者信息登记表模板
姓名
性别
年龄
文化
民族
籍贯
身体健康状况
婚姻
职业
收入水平
信仰
服药
来访联系电话
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
与紧急联系人关系
住址：
是否主动求助
是否 其他：朋友建议家人建议学校或单位建议
家庭成员情况
姓名
性别
年龄
与来访者的关系
主要问题简述
咨询目标
心理咨询史Байду номын сангаас
机构心理咨询医院心理治疗医院精神科医生
其他：
具体描述：
有无危机情况
自杀自残伤人重大疾病成瘾
其他：
具体描述：
备注
PS：如果来访者为未成年人，则其：
监护人签字：
监护人电话：
心理咨询室来访登记表
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间 性别 民族
4.情感问题 5.其他 咨询时间询室来访登记表
序号 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 姓名 家庭住址 家庭经济情况 咨询类型 1.学习问题 2.人际关系 1.很好 3.行为问题 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 1.很好 3.行为问题 出生年月 联系电 话 2.一般 3.差 班别 出生年月 联系 电话 2.一般 3.差 性别 民族
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表* 以下个人资料我们将严格为您保密! 年月日编号：接待教师:心理咨询协议 “汇融新目标培训中心心理咨询组” （以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议： 一、甲方按 《中华人民共和国心理咨询师职业标准》 以及服务行业的通用法规为乙方提供心 理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约， 甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作 为报酬。
三、咨询时， 乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料； 造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密； 如甲方用乙方来访资料做其他用途 （非对乙方心理 咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后， 乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故 缺席、 早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行， 其造成的后果由乙方负责； 如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良， 其造成 的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式 .地点 .时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协 商补充。
八、本协议由 “汇融新目标培训中心心理咨询组” 提出， 凡与本中心建立咨询关系的求助者， 中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
心理咨询师签字：由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而 来访者签字：双方的责任、权利与义务:-—咨询师责任(1)遵守职业道德和法律法规。
(2)帮助求助者解决心理问题。
(3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。
-—咨询师权利(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
(2)有权选择合适的求助者。
(3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
学校心理咨询室台帐来访者登记表
学校心理咨询室台帐来访者登记表___心理咨询室来访者登记表序号时间来访对象事由概述咨询员备注1 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次2 尚敬情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次3 王子超社交恐惧症 ___ 第一次4 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次5 ___ 恋爱问题 ___ 第一次6 ___ 人际交往问题 ___ 第一次7 ___ 人际交往问题 ___ 第一次8 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次9 ___ 恋爱问题 ___ 第一次10 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次11 ___ 自我认同问题、情感问题 ___ 第一次12 ___ 自我评价问题 ___ 第一次13 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次14 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次15 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次16 万中家庭关系问题 ___ 第一次17 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次18 ___ 情绪压力问题，家庭问题 ___ 第一次19 ___ 家庭问题，人际交往问题 ___ 第二次20 折雪纯恋爱问题、家庭问题 ___ 第一次21 ___ 研究动力不足问题 ___ 第一次22 ___ 人际交往问题 ___ 第一次23 ___ 性格测试 ___ 第一次24 ___ 时间管理问题 ___ 第一次25 ___ 人际交往问题 ___ 第一次26 ___ 情绪压力问题，恋爱问题 ___ 第一次27 ___ 人际交往问题 ___ 第一次28 ___ 人际交往问题 ___ 第一次29 ___ 情绪压力问题 ___ 第一次30 ___ 人际交往问题 ___ 第一次31 ___ 人际交往问题 ___ 第一次32 ___ 自我认同问题，人际交往问题 ___ 第二次33 ___ 情绪压力问题，人际交往问题 ___ 第一次34 ___ 家庭父母领养孩子问题 ___ 第一次35 辛盛家庭无人照看 ___ 第一次注：为了提高表格的可读性，删除了一些明显有问题的行。
心理咨询来访者登记表(完整资料)
心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。
我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。
为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。
我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望我们能帮到您。
心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。
微信。
QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。
地点。
咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。
家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字： 咨询师（名章）：
年 月 日
年 月 日。
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您好！首先感谢您对于我们的信任。
咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。
有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。
希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！
咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）
附录（网络心理咨询必备）
个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)
心理咨询相关内容告知
“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；
五、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
六、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
七、本协议由“洛阳市阳光心理健康咨询中心”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
双方的责任、权利与义务：。