2015ICU质控指标

重症医学专业医疗质量控制指标

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。

计算公式：

ICU患者收治率

= ×100%

ICU患者收治床日率

= ×100%

意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。

二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。

计算公式：

= ×100%

意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。

三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

计算公式：

= ×100%

意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

四、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率

定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。

计算公式：

= ×100%

意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

计算公式：

= ×100%

意义：反映ICU患者抗菌药物使用的规范性。

六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率

定义：进行深静脉血栓（DVT）预防的ICU患者数占同期ICU收治患者总数的比例。深静脉血栓预防措施包括药物预防(肝素或低分子肝素抗凝)、机械预防(肢体加压泵、梯度压力弹力袜等)以及下腔静脉滤器等。

计算公式：

= ×100%

意义：反映ICU患者DVT的预防情况。

七、ICU患者预计病死率

定义：通过患者疾病危重程度（APACHEⅡ评分）来预测的可能病死率。患者死亡危险性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ评分×0.146）+0.603 （仅限于急诊手术后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按国际标准）。ICU 患者预计病死率是指ICU收治患者预计病死率的总和与同期ICU收治患者总数的比值。

计算公式：

ICU患者预计病死率= ×100%

意义：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用来计算患者标化病死指数。

八、ICU患者标化病死指数（Standardized Mortality Ratio）

定义：通过患者疾病危重程度校准后的病死率，为ICU

患者实际病死率与同期ICU患者预计病死率的比值。ICU实际病死率为ICU死亡患者数（包括因不可逆疾病而自动出院的患者）占同期ICU收治患者总数的比例，除外入院时已脑死亡，因器官捐献而收治ICU的患者。

计算公式：

ICU患者标化病死指数= ×100%

意义：反映ICU整体诊疗水平。

九、ICU非计划气管插管拔管率

定义：非计划气管插管拔管例数占同期ICU患者气管插管拔管总数的比例。

计算公式：

ICU非计划气管插管拔管率= ×100%

意义：反映ICU的整体管理及治疗水平。

十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率

定义：气管插管计划拔管后48h内再插管例数占同期ICU患者气管插管拔管总例数的比例。不包括非计划气管插

管拔管后再插管。

计算公式：

= ×100%

意义：反映对ICU患者脱机拔管指征的把握能力。

十一、非计划转入ICU率

定义：非计划转入ICU是指非早期预警转入，或在开始麻醉诱导前并无术后转入ICU的计划，而术中或术后决定转入ICU。非计划转入ICU率是指非计划转入ICU患者数占同期转入ICU患者总数的比例。非计划转入ICU的原因应进行分层分析(缺乏病情恶化的预警、麻醉因素和手术因素等)。

计算公式：

非计划转入ICU率= ×100%

意义：反映医疗机构医疗质量的重要结果指标之一。

十二、转出ICU后48h内重返率

定义：转出ICU后48h内重返ICU的患者数占同期转

出ICU患者总数的比例。

计算公式：

转出ICU后48h内重返率= ×100%

意义：反映对ICU患者转出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械通气总天数的比例。单位：例/千机械通气日。

计算公式：

= ×1000‰

意义：反映ICU感控、有创机械通气及管理能力。

十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率

定义：CRBSI发生例数占同期ICU患者血管内导管留置总天数的比例。单位：例/千导管日。

计算公式：

= ×1000‰

意义：反映ICU感控、血管内导管留置及管理能力。

十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

定义：CAUTI发生例数占同期ICU患者导尿管留置总天数的比例。单位：例/千导尿管日。

计算公式：

= ×1000‰

意义：反映ICU感控、导尿管留置及管理能力。

注：本重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元。

急诊专业医疗质量控制指标

附件3 急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）一、急诊科医患比定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式： ×100% 急诊科医患比= 急诊科固定在岗（本院）医师总数同期急诊科接诊患者总数（万人次）意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。二、急诊科护患比定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式： ×100%急诊科护患比= 急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数同期急诊科接诊患者总数（万人次）

意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊各级患者比例定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。计算公式： ×100% 急诊各级患者比例= 急诊科就诊的各级患者总数同期急诊科就诊患者总数意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。四、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：抢救室滞留时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数

抢救室滞留时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n 为偶数注：n 为急诊抢救室患者数，X 为抢救室滞留时间。意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。五、急性心肌梗死（STEMI ）患者平均门药时间及门药时间达标率定义：急性心肌梗死（STEMI ）患者平均门药时间是指行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间在30分钟内。急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者总数的比例。计算公式：急性心肌梗死（STEMI ）患者平均门药时间= 行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者的门药时间总和同期行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者总数 ×100% 急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标率= 急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标的患者数同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者总数×100%

药剂科质控指标.docx

药剂科质量与安全控制指标根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事工作的考核细则” ，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10 元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）：一、药剂科质控指标： 1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。 2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调整率≤ 5%。 3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。 4、医院抗菌药物品种原则上不超过35 种。 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 6、头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8 个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过 4 个品规。 10、深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。

11、临时采购抗菌药物每年不超过 5 次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。二、药房质控指标： 1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。 3、处方（医嘱）总复核率100%( 抽查100 张处方 )。 4、处方合格率≥95%(抽查100 张处方 )。 5、通用名使用率≥ 95％(抽查100 张处方 )。 6、年发药出门差错率＜0.01% 。 7、药品帐物相符率99.9%，有记录。 8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、分析和整改。 12、严格“四查十对” ，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。

急诊质控指标(1)

意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。四、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间是指行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间在30分钟内。

急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。意义：反映急诊绿色通道的效率。六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间是指行急诊PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，从进入急诊科到开始PCI的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标是指在PCI时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间在90分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标的患者数占同期就诊时在PCI时间窗内应行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。

药剂科质量安全管理与持续改进方案

药剂科质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：①成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程；②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核；③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强；④药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格；⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。改进措施：①门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施；②门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询；③加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平；④调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％；⑤不断完善药品召回制度，健全规范；⑥做好周密安排，保障药房24小时服务；⑦进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

急诊科医疗质量安全管理与持续改进

急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：急诊科设置急诊科独立设置，急诊专业队伍安定，人员相对不变，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施：（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接流通，设置了急诊导医。（2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。（3）专业队伍相对不变，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，不变人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够烂熟掌握急诊医生必须掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3）（2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）；（3）烂熟使用抢救设备。考核方法及改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）；

（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。（3）每月进行急诊业务学习，及时查找不够，总结经验教训。（4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，烂熟掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率考核方法：（1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；（2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；查看质控小组抽查情况记录，查看药品、物品的交接班记录；（3）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能优良，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备，应立即报告科室领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。（2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。（3）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）检查标准4：急诊管理

药事管理医疗质量控制指标2019年版

药事管理医疗质量控制指标（2019年版）一、药学技术人员占比定义：药学技术人员数占同期卫生技术人员数的比例。计算公式：药学技术人员占比= 药学技术人员数 ×100% 同期卫生技术人员数意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。二、每百张病床临床药师数定义：平均每100张实际开放病床临床药师的数量。计算公式：每百张病床临床药师数= 临床药师数 ×100 实际开放床位数意义：反映临床药师资源配置情况。注：临床药师是指经培训取得相应资质参与临床药物治疗工作的药师或专职直接参与临床药物治疗工作的药师。三、门诊药学技术人员日人均调剂处方数定义：门诊药房药学技术人员平均每人每日调剂处方数（张）。

计算公式：门诊药学技术人员日人均调剂处方数= 门诊处方总数（张）门诊药房日均药学技术人员数×同期工作日意义：反映门诊药房工作负荷量。四、门诊处方不合理率定义：不合理的门诊处方数（人次）占同期门诊处方总数（人次）的比例。计算公式：门诊处方不合理率= 不合理的门诊处方数（人次）同期门诊处方总数（人次） ×100% 意义：反映医疗机构门诊处方质量。注：不合理处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》规定，包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。五、严重或新发生的药品不良反应上报率定义：医疗机构某一时间范围内上报的严重或新发生的药品不良反应例数占同期药品不良反应上报总例数的比例。计算公式：

严重或新发生的药品不良反应上报率= 严重或新发生的药品不良反应上报例数同期药品不良反应上报总例数 ×100% 意义：反映医疗机构用药安全的指标。注： 1、严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 2、新发生的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新发生的药品不良

急诊专业医疗质量控制指标

急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）一、急诊科医患比定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式：急诊科医患比= 急诊科固定在岗（本院）医师总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。二、急诊科护患比定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式：急诊科护患比= 急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。三、抢救床位病患比（新加）定义：急诊科每年固定急诊抢救室及监护病房的床位总数与年接诊患者的比例。计算公式：抢救床位病患比=急诊科固定监护床位数（人）/年接诊患者数（万

人）×100% 备注：急诊科固定监护床位数包括急诊抢救室床位及监护病房床位总数。三、急诊各级患者比例定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。计算公式：急诊各级患者比例= 急诊科就诊的各级患者总数/同期急诊科就诊患者总数×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。四、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：抢救室滞留时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数抢救室滞留时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数注：n为急诊抢救室患者数，X为抢救室滞留时间。意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标

医院药事管理测试题(答案)

XXXX医院药事管理测试题（答案）一、名词解释 1.药事管理（pharmacy administration）系指药事行政，即药事的治理、管理和执行事务。药事管理包括药事公共行政和药事私部门行政。 2. 药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。(（1）明确人是药品的使用对象；（2）界定了药品的有关内涵；（3）体现了药品要严格管理的思想；（4）明确了药品的范围包括传统药和现代药.) 3. 药品标准：是国家对药品质量、规格及其检验方法所作的技术规定，是药品生产、流通、检验和管理部门共同遵守的衡量药品质量的法定依据，属于强制性标准。 4. 非处方药（Non-Prescription drug；OTC）：不需要凭执业医师或执业助理医生处方即可自行判断、购买和使用。消费者有权自主选购非处方药，并须按非处方药标签和说明书所示内容使用。 5. 药品注册：是指国家食品药品监督管理局根据药品注册申请人的申请，依照法定程序，对拟上市销售药品的安全性、有效性、质量可控性等进行系统评价，并决定是否同意其申请的审批过程。

6. 特殊管理的药品（Drug under special control）：指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性四类药品，又简称为“毒、麻、精、放”。国家从其定义、品种范围、研制、生产、供应、使用运输、保管贮藏等各方面制定了具体的特殊管理的要求，以保障人们使用此类药品时的安全、有效。 7.药品不良反应（Adverse Drug Reaction 简称ADR）：主要是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的或者意外的有害反应。 8. 执业药师：是指经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。二、问答题 1.概述药事管理包括哪些内容？答：在我国，药事管理主要包括以下内容： a)宏观药事管理：药品监督管理；基本药物管理；药品储备管理；药品价格管理；医疗保险用药与定点药店管理。 b)微观药事管理：药品研究与开发质量管理；药品生产质量管理；药品经营质量管理；药学服务质量管理；药品储备管理；药品价格管理；医疗保险用药销售管 2.什么是国家药品标准？包括哪些？

急诊科医疗质量和安全工作计划

医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥90% 2、平均住院日≤3天 3、入院三日确诊率≥70% 4、入出院诊断符合率≥85% 5、住院危重病人抢救成功率≥80% 6、临床与病理诊断符合率≥90% 7、三基考核合格率＝100%（分） 8、门诊病历书写合格率≥90%（分分以上） 9、甲级病案率≥90%，无丙级病历 10、医疗设备，仪器完好率≥90% 11、急救仪器，药物完好率＝100% 12、抗菌素使用范围<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结，并在每季召开质量管理小组会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)

药事管理专业医疗质量控制指标（2020 年版）指标一、药学专业技术人员占比（PHA-01）定义：药学专业技术人员数占同期医疗机构卫生专业技术人员总数的比例。计算公式：药学专业技术人员占比= 药学专业技术人员数 ×100 同期医疗机构卫生专业技术人员总数意义：反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。说明：药学专业技术人员是指按照有关规定取得药学专业任职资格的由医疗机构聘任的在职人员。卫生专业技术人员是指由医疗机构聘任的在职卫生专业技术人员，不含后勤等辅助部门的人员。指标二、每百张床位临床药师人数（PHA-02）定义：每100 张实际开放床位临床药师人数。计算公式：每百张床位临床药师人数= 临床药师人数 × 100 同期实际开放床位数意义：反映医疗机构临床药师配置情况。说明：临床药师是指以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药，

促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。指标三、处方审核率（PHA-03）（一）门诊处方审核率（PHA-03A）。定义：药品收费前药师审核门诊处方人次数占同期门诊处方总人次数的比例。计算公式：门诊处方审核率=药品收费前药师审核门诊处方人次数×100 同期门诊处方总人次数意义：反映医疗机构药师对门诊处方的审核情况。（二）急诊处方审核率（PHA-03B）。定义：药品收费前药师审核急诊处方人次数占同期急诊处方总人次数的比例。急诊处方审核率=药品收费前药师审核急诊处方人次数×100 同期急诊处方总人次数意义：反映医疗机构药师对急诊处方的审核情况。说明：（1）处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则1

急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分标准与要求分值检查方法扣分标准得分（一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室（1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。（2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。（3）各种外用药标签清晰醒目。（4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室（1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。（2）室内光线明亮，物品摆放有序。（3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。（4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。（5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室（1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。（2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。（3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求扣1分。（二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时扣5分。 2.抢救措施不到位扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符合要求扣5分 5.其它1处不合格扣1分。（三）服务质量 1、就诊前（1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床整洁，每日更换床罩。（3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。（4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中（1）引导病人到相关诊室就诊。（2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。（3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。（5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。（7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。（8）认真填写门诊日志，符合规定要求。（9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后（1）耐心解答病人提出的问题。（2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。（3）保管好病人的各项检查报告单。（4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。（5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。（6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指导、不宣教扣2分，指导及宣教不到位扣1分。 3.对就诊患者观察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合标准扣1分。（四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不到位1处扣1分。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、

层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理

三级医院急诊质控评价标准

三级医院急诊质控评价标准一,急诊科设置基本要求:(25分) 1,急诊科布局,流程合理(应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅).(6分) 2,急诊科识别标志醒目,夜间有灯光.内设科室(窗口)标志醒目.(5分) 3,急诊科内设有诊室,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室.三级医院还需设置急诊挂号收费室,急诊药房,急诊化验室,预检室.(5分) 4,观察床设置不少于核定床位数的2%.(3分) 5,抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.(3分) 6,急诊分科:按一级科目分科,必备内,外,儿科(2个以上要求单独设科室);三级医院要求设置不少于1个二级科目急诊.(3分) 1,不是独立医疗区域扣2分;无专门出入门扣2分;回车道不通畅扣2分. 2,急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2分;内设科室标志不醒目,每个扣0.2分. 3,科室设置不全,缺1室扣2分 4,观察床设置少于核定床位数,不足2%扣0.5分,不足1%扣1分. 5,抢救,监护室床位少于核定床位数,不足1%扣0.5分,不足0.5%扣1分. 6,急诊不分科按缺科扣分,每缺一科扣1分. 二,室间质控:(40分) 1,急诊管理制度健全: 1.1,建立首诊负责制度,值班制度,交接班制度,病例讨论制度,会诊制度,留观病历书写制度,病人入院护送制度.(6分) 1.2,固定医师(在急诊一年以上)按床位核定的1%设置,其中中级以上人员不少于1/3,高级≥1人.(3分) 1.3,非固定医师轮转时间不少于半年.(3分) 1.4,进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班.(4分)

1.1,制度不全,缺一项扣1分. 1.2,固定人员达不比例要求,缺1人扣0.5分;中级以上人员配置不足,缺1人扣0.5分. 1.3,轮转时间少于半年,发现1人扣1分. 1.4,发现不具资质人员单独值班不得分. 2,抢救设备齐全: 2.1,心电监护仪,吸引器配备不得少于监护床位数.(4分) 2.2,至少配备呼吸机1台,除颤仪1台,洗胃机1台,心电图机1台,气管插管设备1套(专科医院不少三种) (4分) 3,应急能力: 3.1,接诊时间≤5分钟.(4分) 3.2,各部门密切配合,通讯,传呼系统通畅.(4分) 3.3,急救药品质量完好,数量准确,放置规范.(4分) 3.4,"绿色通道"畅通,医院应制定"绿色通道"的具体措施,方法,范围及登记记录.(4分) 2.1,配置不足,缺1样扣0.5分. 2.2,配置不足,缺1样扣0.5分. 3.1,现场考核,接诊时间≥5分钟,每超半分钟扣0.5分. 3.2,通讯,传呼不通畅每次扣0.5分;部门配合不密切,每个部门扣0.5分. 3.3,发现过期失效药品不得分;不完整,缺1样扣0.5分;数量不准确,每种扣0.1分.放置不规范酌情扣分. 3.4,无制度措施不得分;无登记记录酌情扣分. 三,室内质控:(30分) 1,急诊水平: 1.1,急救常规,抢救方案齐全(包括心肺复苏,呼吸衰竭,心功能衰竭,各种休克,上消化道出血,多发伤,中毒等内容).(10分) 1.2,医务人员熟练操作各种设备,对心肺复苏,呼吸机应用,气管插管,除颤,洗胃等技术操作动作敏捷,掌握熟练.(10分)

药剂科质控指标

精心整理药剂科质量与安全控制指标根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事工作的考核细则”，每项指标达不到扣一分（每 1 2 3 4 5 似或相 6、头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规，注射剂型不超过8个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过4个品规。

10、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 11、临时采购抗菌药物每年不超过5次。 12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。 13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。 1 2 3 4 5 6 7 8 9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、分析和整改。

12、严格“四查十对”，有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。 14、有发药差错报告制度、流程、登记、分析、整改。 15、月报近效期药品预警，有记录。 16二级库药品有养护记录。三、药库质控指标： 1 药品。 2 管理执 3 4 5 6 7 8、做好药品采购计划和药品在库养护工作，有养护记录。四、临床药学质控指标： 1、协助药剂科做好科内教学、培训、和质控工作并做好记录。 2、协助药事委员会做好药品的遴选和淘汰工作。 3、开展处方点评工作，建立药物使用评价体系。

《药事管理专业和护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》

《药事管理专业和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》印发质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分。构建科学、规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。近年来，我委陆续制定印发了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》、国家限制类技术质控指标、单病种质量控制指标，对促进相关专业的医疗质量管理工作发挥了重要作用。为进一步充实完善医疗质量管理与控制指标体系，我委在前期工作的基础上，组织相关专业国家质控中心制定了一系列质控指标，于近期印发了呼吸内科、产科、神经系统疾病、肾病等专业相关病种或技术的医疗质量控制指标。按照工作安排，现印发《药事管理专业和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》。各级各类医疗机构要结合自身实际情况，充分利用各项质控指标和各种医疗质量管理工具开展自我管理，不断提高医疗质量水平，保障医疗安全，并按要求做好相关指标信息的上报工作。各级卫生健康行政部门要根据质控工作需要，在国家发布的质控指标基础上，结合辖区内实际情况，进一步完善、细化、扩充相关质控指标，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，强化指标应用，促进医疗机构持续提升医疗质量。国家卫生健康委将采用信息化手段加强相关信息收集、分析，通过年度《国家医疗服务与质量安全报告》等形式定期反馈，并将医疗机构有关质量情况纳入医院等级评审体系。

国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）的通知国卫办医函〔2020〕654号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织制定了药事管理和护理专业医疗质量控制指标。现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。国家卫生健康委办公厅 2020年8月4日药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）

急诊科护理质控小组职责

急诊科护理质控小组职责一、消毒隔离质量管理小组：组长：李婷组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉 1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。 2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。 3、小组成员根据标准及上月检查的结果（存在的问题）每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。 5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：组长：白丽丽组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅

1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》2013 版）中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。 3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。 5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组组长：赵徐组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉 1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护

药事管理质量安全和持续改进方案

......医院药事质量控制与持续改进方案会议 2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，睿院长带领大家一同学习了此方案。学习容如下：检查标准一：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。考核方法与改进措施： 1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。 2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。 3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求容规、可操作性强。 4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。 5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100处方。

改进措施： 1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。 2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。 3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。 4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。 5、不断完善药品召回制度，健全规。 6、做好周密安排，保障药房24小时服务。 7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。改进措施： 1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。 2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。改进措施： 1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。 2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规分级

急诊质控指标

急诊质控指标Newly compiled on November 23, 2020

急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）一、急诊科医患比定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。二、急诊科护患比定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。三、急诊各级患者比例定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。四、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率

定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间是指行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间在30分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。意义：反映急诊绿色通道的效率。六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间是指行急诊PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，从进入急诊科到开始PCI 的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标是指在PCI时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间在90分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标的患者数占同期就诊时在PCI时间窗内应行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。意义：反映急诊绿色通道的效率。七、急诊抢救室患者死亡率的急性心肌梗死（）患者总数