药事管理质控指标的制定与实施
国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生健康委员会
•【公布日期】2020.08.04
•【文号】国卫办医函〔2020〕654号
•【施行日期】2020.08.04
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗质量,医疗护理,药政管理
正文
国家卫生健康委办公厅
关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020
年版）的通知
国卫办医函〔2020〕654号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织制定了药事管理和护理专业医疗质量控制指标。
现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。
各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。
各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。
附件：1.药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）
2.护理专业医疗质量控制指标（2020年版）
国家卫生健康委办公厅
2020年8月4日。
卢晓阳 药事管理质控指标的制定与实施
初步制 订了 29项 指标
药事管理质控指标设计 （临床药学服务部分）调查情况
• 对20个省、直辖市共32家医院发放了调查 问卷，要求主任与临床药师各填一份，有 些医院是主任与临床药师共同填写了一份， 共收到调查表49份，结果：
调查结果
• 定义：
病房药品管理
可测量性
释义：
• 医院各病房内对药品管理、储存等符合规定的程度。 是病房符合药品管理各要素的达标分值和病房药品管 理要素总分的比率。
四、处方类指标
（二）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物指标
1.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物百分率 2.Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分 率 3.Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率 4.Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择适宜百分率
四、处方类指标
（三）静脉输液用药指标
1.静脉输液使用百分率 2.住院患者人均/日静脉输液使用袋/瓶数 3.住院患者抗菌药物静脉输液占比 4.中药注射剂使用品种数 5. 静脉用中药注射剂使用百分率
药事管理质量控制
医院药事管理质量控制的定义 医院药事管理质量控制就是按医院
药事服务质量标准（相关法律法规、评 审标准等）而进行的管理。即按设定的 质量目标，通过建立指标体系，检查是 否达到设定的标准。
药事管理质量控制作用
• 建立健全药事管理组织，发挥药事管理职能； • 规范医院药品遴选采购流程，建立良好诚信
4
我国目前三级医院提供的药事服务
临床药师
• 专科医嘱审 核与干预
• 药学查房 • 专科会诊 • 临床抢救 • 药学监护 • 用药教育 • 慢病管理
临床药学服务
• 药物咨询 • 药物信息 • 治疗药物监
测 • 基因组学 • 专项处方点
药事管理及质控考核方案
（5）对于未中标但临床不可缺少的药品按照自治区集中招标采购
要求申请备案采购。
（6）药品采购每季度做好分析，上报相关部门。
（7）严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管
理与药物治疗学委员会的论证和审批流程，临时申请购药不得超过
我院总药品品规数的3%
（8）制订好药品采购计划，报主管院长审批执行，对不能采购到
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
5药品采购
（季度考核）
（1）有规范的药品采购制度，遵循公开、公正、公平、择优和满
足临床需求的原则选购中标药品。
（2）优先采购国家名、特、优质药品，GSP认证和GMP达标企业
供应的药品。
（3）通过网上采购系统采购中标药品。
（4）与供货企业签订采购合同和质量保证协议，确保药品质量。
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
(5)中药调剂室中药专业技术人员编制应符合《全国中医 医院组织机构及人员编制标准》，各级中药专业技术人 员结构合理。 (6)中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业 技术职务任职资格；中西药调剂室审核处方和对病人进 行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以 上工作经验、药师以上职称；药物咨询应为主管药师以 上人员。
3.全院医务人员应参加法律、法规、规章制度的培训， 并知晓相关内容。 （年度考核）
药事管理及质控考核方案
8.1 医院药事管理
4.医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工 作、会议制度，记录规范、完整。 （年度考核） （1）医院有建立药事管理与药物治疗学委员会的正式文 件。人员组成、工作职责符合有关规定。 （2）药事管理与药物治疗学委员会相关制度健全、可操 作性强，并与相关法规相一致。有具体的措施对药物临 床应用进行有效的管理和干预，有完整会议记录。 （3）药事管理与药物治疗学委员会全体会议至少每季度 召开一次，出席人数≥总人数3/4。
药事管理医疗质量控制指标
门诊处方合格率，起码存在以下两个问题：
一是评价不合格处方没有具体“标准”和依据。二是统计合格率 或合理率应该用点评处方张数，不宜用处方人次数。因为处方人 次数在门诊业务中受各种因素影响很难准确统计，比如某一位病 人来医院门诊可能开处1张处方，也可能开处多张处方，这里的多 张处方可能涉及西药、中成药以及饮片，一定会在不同药房调剂， 评价每一张处方的结果可能会出现有的处方合理、有的处方不合 理，这样很难对这一人次门诊就诊形成的多张处方进行一个评价， 因此建议还是按照“处方张数”来评价，而不宜用处方人次数评 价。
● 2010年2月10日，卫生部印发了《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕 28号，以下简称《规范》）。明确指出，为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用 药，保障医疗安全，国家卫计委组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。现印发给你们， 请参照执行。《规范》指出，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物 临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等） 进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学 水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制 度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参 照本规范执行。医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导 下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责 处方点评的具体工作。
有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
药事管理质控中心工作计划
药事管理质控中心工作计划1. 引言药事管理质控中心是医院药事管理的核心部门，主要负责药品采购、药品配送、药品质量监管和药物治疗监测等工作。
本工作计划旨在设计一个高效的药事管理质控中心工作流程，以确保医院药事管理工作的顺利进行。
2. 目标和目的•目标：建立一个规范、高效的药事管理质控中心，提高药事管理的质量和效率。
•目的：确保医院药品采购、配送、质量监管和药物治疗监测等工作符合法律法规要求，保障患者用药安全。
3. 工作内容3.1 药品采购•制定药品采购计划：根据医院的需求和药品市场的情况，制定每月的药品采购计划，确保药品的及时供应。
•选择合格供应商：与药品供应商建立合作关系，要求供应商提供合格的药品，并签署合同确保药品质量。
•审核采购合同：对采购合同进行审核，确保合同内容符合法律法规要求，保障医院的利益。
3.2 药品配送•设计配送流程：制定药品配送的标准操作流程，确保药品的正确配送和时效性。
•建立配送管理系统：使用信息技术手段建立药品配送管理系统，实时追踪药品配送情况，提高配送效率。
•进行配送质量监控：对药品配送过程进行监控，确保药品的完整性和质量，及时处理配送中的问题。
3.3 药品质量监管•建立药品质量监管制度：制定药品质量监管的相关规章制度，明确责任和监管流程。
•进行药品质量抽检：定期对药品进行抽样检验，确保药品的质量符合标准。
•处理药品质量问题：对发现的药品质量问题进行及时处理，追溯问题药品的流向，并采取相应措施防止类似问题再次发生。
3.4 药物治疗监测•设计药物治疗监测方案：根据医院的临床需求和治疗指南，设计药物治疗监测方案，确保患者用药的安全性和有效性。
•建立患者用药档案：建立患者用药档案，记录患者的用药情况和药物治疗效果，为临床决策提供依据。
•进行药物治疗效果评估：定期对患者的药物治疗效果进行评估，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
4. 工作计划4.1 药品采购计划时间工作内容每月初制定本月药品采购计划每月中旬与供应商签订采购合同每月末审核采购合同4.2 药品配送计划时间工作内容每日根据需求制定配送计划每日监控药品配送情况每日末处理配送中的问题4.3 药品质量监管计划时间工作内容每月初审查药品质量监管制度每月中旬进行药品质量抽检每月末处理药品质量问题4.4 药物治疗监测计划时间工作内容每周初设计本周药物治疗监测方案每日建立患者用药档案每月末进行药物治疗效果评估5. 资源需求•人力资源：招聘专业人员，如药师、药学技术人员等，确保工作人员的专业能力，提高工作效率。
医院药事质量管理控制指标制定与实施0115
初步制 订了 29项 指标
药事管理质控指标设计 （临床药学服务部分）调查情况
• 对20个省、直辖市共32家医院发放了调查 问卷，要求主任与临床药师各填一份，有 些医院是主任与临床药师共同填写了一份， 共收到调查表49份，结果：
调查结果
试行的药事质量控制指标
（三）临床药学服务指标
1.临床药师覆盖临床科室率和床位率 2.临床药师所在临床科室用药医嘱审核覆盖率 3.临床药师所在病房（区）重点患者药学监护率 4.门/急诊药师用药教育覆盖率
建立药事管理质控指标意义
• 建立药事管理质量控制指标，是实施科学评价 的基础。
• 实施药事服务质量监测，实现对药学质量的持 续改进。
• 通过药事管理质控指标评价，达到以评促建， 以查代培。
二、医院药事质控指标设定原则
什么是指标？
• 指标是衡量递进程度，形容和限定被衡 量对象，将其表示得更清晰的工具
四、质控指标与持续改进
全员 监控
全项 监管
全岗 监控
实施重点
三级联动 六全监管
全力 严管
全程 监管
全时 监管
我院给药系统监测指标
同质化管理 安全文化 质量文化
监测 给药
组织和 管理
选择和 采购
以患者为 中心的 MMU
储藏
准备和 调配
处方/医嘱 的开具、
转录
39
监测给药系统的运行
1 医师对处方集药品合适满意度. 2 药品短缺事件每月不超过三次 3 85%药品库存量为10～15天 4 每月检查药品贮存情况准确率100% 5 过期或不合格药品报告事件原因分析 6 每月不合格处方比例
我国目前三级医院提供的药事服务
• 主要包括以下八个方面
药事管理和护理专业医疗质量控制指标
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药事管理专业 医疗质量控制指标
药事管理专业医疗质量控制指标《药事管理专业：探讨医疗质量控制指标的重要性》在当今社会中，药事管理专业已经成为医疗行业中不可或缺的一部分。
药事管理专业旨在通过科学的管理方法和严格的质量控制，确保医疗服务的质量和可靠性。
其中，医疗质量控制指标的制定和执行是至关重要的，它不仅可以帮助医疗机构更好地监督和改进医疗服务的质量，还可以提高患者就医的满意度和信任度。
一、医疗质量控制指标的概念医疗质量控制指标是用于衡量和监督医疗服务质量的具体标准和指标，它可以从多个角度对医疗服务的质量进行评估，其中包括医疗安全、治疗效果、患者体验、医疗费用等方面。
通过制定和执行医疗质量控制指标，可以及时发现医疗服务中存在的问题，为医疗机构提供改进方向，保障患者的权益和利益。
二、药事管理专业在医疗质量控制中的重要性药事管理专业作为医疗质量控制的重要组成部分，其职责之一就是通过严格的管理和监督，保证医疗服务的质量和安全。
药事管理专业人员应当参与医疗质量控制指标的制定和执行，从药物使用、用药安全、药物合理使用等方面进行全面监督和管理，以确保患者在使用药物时的安全和有效性。
三、医疗质量控制指标的重要性1. 保障患者的权益和安全。
医疗质量控制指标的制定和执行可以及时发现和纠正医疗服务中存在的安全隐患和问题，有效保障患者的权益和安全。
2. 提高医疗服务的质量。
通过医疗质量控制指标的评估和监督，可以发现医疗服务中存在的问题，为医疗机构提供改进方向，从而提高医疗服务的整体质量。
3. 增强医疗机构的信誉和竞争力。
医疗质量控制指标的严格执行可以提升医疗机构的信誉和竞争力，吸引更多患者就医。
四、医疗质量控制指标在药事管理专业中的应用在药事管理专业中，医疗质量控制指标的应用涉及到药物使用、配药质量、用药安全、药物效果等多个方面。
通过制定和执行医疗质量控制指标，药事管理专业可以更好地监督和管理药物使用过程中存在的问题，确保患者在使用药物时的安全和有效性。
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临床药学服务 • 药物咨询 • 药物信息 • 治疗药物监 测 • 基因组学 • 专项处方点 评 • 抗菌药物监 测
药学研究
• 结合临床实 践开展药物 应用研究 • 新药临床研 究 • 其他等
教育
• 继续教育 • 学生临床实 习 • 临床药师带 教 • 进修带教 • 合理用药培 训等
5
背景
质量是医院的生命线，医疗服务已成为产品 外延的一种有形的价值。追求质量是社会进步的 标志。因此，医疗质量控制（medical quality control，MQC）是医院管理的核心内容。
有目标性
ACCP 临床 药师 实践 标准
临是一门研究药师提供病人监护从而优化
药物治疗、促进健康以及预防疾病的学科。临床
药学的实践强调药学监护的哲理：拥有专业的治
疗学知识，经验以及对确保病人最佳预后这个目 的的判断力，同时融合了一些监护的成分。作为
一门学科，临床药学必须从事研究产生新知识以
• 要素： • 备药申请及更换规范、定期检查记录规范（及时、后续改进）； 基数帐物符合、药品效期管理、贮藏符合标准（环境温湿度、摆 放规范），含抢救车药品。
检查 项目 书面资料 （抽检 10% 的病区） 备药 检查 2 现场检查 基 账 数 物 2 1 2 3 1 1 备 药 申 请 序 号 1 检查要点和评分标准 检查备药申请单规范性，品规数量 填写完整性、审批流程符合备药管 理制度、有无申请人及审批人签名 发现一处不符该病区不得分。 定期检查备药记录规范，有药师 参与， （定期有记录得 0.5 分，符 合规范得 0.5 分） 有全院定期汇总分析改进得 5 分 备药基数与申请表一致，发现一 处不符扣 1 分 清点记录完整性（清点品规、签 名）发现一处不符扣 2 分 效 期 无过期药品，发现一个效期管理 整项不得分 近效药品有统一标识 近效药品更换有记录 病房数（N ） *10%*1 病房数（N ） 管 理 病房数（N ） *10%*1 分 扣减 分数 标准 分数 病房数（N ） *10%*1 分
药剂服务
药品调剂 制剂 发药自动化 静脉药物集 中调配
药事管理
• 药事管理和 药物治疗学 • 处方集管理 • 特殊管理药 品 • 抗菌药物管 理 • 短缺药品 • 超说明书用 药
药品安全
• 药品不良反 应监测报告 • 用药错误监 测报告
4
我国目前三级医院提供的药事服务
临床药师
• 专科医嘱审 核与干预 • 药学查房 • 专科会诊 • 临床抢救 • 药学监护 • 用药教育 • 慢病管理
实得 分数
5
病房数（N ） *10%*1 病房数（N ） *10%*1 5
符 合
语言资料转化 为数据资料
浙医一院病房药品管理达标率评价 N=82（2015.2）
检查 项目 书面资 料 （抽检 10% 的 病区） 备药 1 备药 申请 序 号 1 检查要点和评分标准 达标率 =89/ （82+15）*100%=91.75% （ N=82) 分数 检查备药申请单规范性， 1. 2. 3. 品规数量填写完整性、 审批流程符合备药管理制度、 有无申请人及审批人签名 发现一处不符该病区不得分。 定期检查备药记录规范，有药师参与，（定 -1 病房数（N） 7.2 扣减 标准 分数
病房药品管理
• 定义：
可测量性
释义： • 医院各病房内对药品管理、储存等符合规定的程度。 是病房符合药品管理各要素的达标分值和病房药品管 理要素总分的比率。 • 目的： • 对全院药品进行同质化管理，确保患者安全。 • 制定规则： • 医院应制定病区药品管理相关制度，如未制定相关管 理制度，则该指标记为“0”。每一检查要素按项目评 分标准给分，如未达标或缺失该要素则评为“0”。
建立药事管理质控指标意义
• 建立药事管理质量控制指标，是实施科 学评价的基础。 • 实施药事服务质量监测，实现对药学质 量持续改进的定义、测量、考核的科学 依据。 • 通过药事管理质控指标评价，达到以评 促建，以查代培。
二、医院药事质控指标设定原则
设定 质控指标设定原则 原则 质量为先，社会获益为重，科学化与 法制化管理相结合。 • 有目标性：按目标、原则（安全目标、 法律法规等相关文件）设定。 • 可测量性：有量化指标及测量方法，能 反映药事服务质量在一定时间和条件下， 科学动态地反映药事服务质量的基础、 过程与结果。
药事服务质量的好坏直接影响医疗质量。
药事管理质量控制
医院药事管理质量控制的定义 医院药事管理质量控制就是按医院 药事服务质量标准（相关法律法规、评 审标准等）而进行的管理。即按设定的 质量目标，通过建立指标体系，检查是 否达到设定的标准。
药事管理质量控制作用
• 建立健全药事管理组织，发挥药事管理职能； • 规范医院药品遴选采购流程，建立良好诚信 体系； • 加强临床药品应用评价，提高合理用药水平； • 加强临床药师培养，确保药学人员的数量和 质量； • 加强医院药品购销工作的自律和监管； • 加强组织领导，落实管理责任制
促进卫生事业发展，提高生活质量。
监护过程
• • • • 评估患者 评估药物治疗 制订和实施药物监护计划 实施评估和药物监测
美国专科临床药师具体的 工作内容及形式
–患者药物史的询问及协助治疗方案的拟定 –医嘱复核 –血药浓度监测及药物处方调整
–患者住院期间及出院用药安全教育 –根据保险条例，优化给药方案 –临床不良反应事件 上报
–为医生及护士提供日常的药物咨询服务
–结合临床，积极开展科研工作
初步制 订了 29项 指标
药事管理质控指标设计 （临床药学服务部分）调查情况
• 对20个省、直辖市共32家医院发放了调查 问卷，要求主任与临床药师各填一份，有 些医院是主任与临床药师共同填写了一份， 共收到调查表49份，结果：
调查结果
药事管理质控指标的制定与实施
浙江大学附属第一医院 卢晓阳
2015.6.12
一、 医院药事管理质量控制意义 二、 医院药事管理质控指标设定原则
三、 医院药事管理质控指标的制定及实施
四、质控指标与持续改进
一、医院药事管理质控制意义
我国目前三级医院提供的药事服务
• 主要包括以下八个方面
药品物流
• • • • • • 药品采购 药品养护 药品验收 药品供应 流通控制 药品质量控 制 • • • •