临床诊疗指南_胸外科分册
胸骨骨折
胸骨骨折临床路径（2017年版）一、胸骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胸骨骨折（ICD-10：S22.201）行胸骨骨折复位内固定术（ICD-10：78.213）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社)1.病史及临床症状：暴力作用于胸骨区或暴力挤压；胸前区疼痛，咳嗽及深呼吸时加重；骨折部位压痛，伴有移位时有局部畸形及异常活动、骨折端摩擦感；合并多根肋骨或肋软骨骨折时有反常呼吸。
2.辅助检查：正、侧、斜位胸片、胸部CT。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S22.201胸骨骨折编码。
2.当患者存在其他合并损伤，但在住院治疗期间不需要特殊处理、不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入临床路径。
（四）标准住院日。
≤15天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）凝血功能、血型、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、心肌酶（肌酸激酶及同工酶、肌钙蛋白）；（3）动脉血气分析、心电图；（4）影像学检查：胸部正、侧、斜位片、胸部CT+胸廓三维重建。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）胸部CT增强扫描+血管三维重建、超声心电图；（2）头部CT、腹部CT或腹部彩超；（3）四肢长骨及关节X线片。
（六）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)进行治疗，拟行（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）制定。
预防性用药时机为术前半小时-1小时（万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在术前1-2小时开始给药）；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。
根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册
第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
最新：纵隔恶性畸胎瘤临床路径
最新：纵隔恶性畸胎瘤临床路径一、纵隔恶性畸胎瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为纵隔恶性畸胎瘤（ICD-10：C38.1-C38.3，M9080/3）。
行纵隔肿瘤切除术（ICD-9-CM-3:34.3）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）。
1.临床症状：胸痛、胸闷、咳嗽、发热、上腔静脉综合征等症状。
2.辅助检查：胸部X线、CT/MRI、穿刺活检、DSA。
3.鉴别诊断：生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、胸骨后甲状腺肿、侵袭性胸腺瘤、纵隔型肺癌、淋巴结核等。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
行纵隔肿瘤切除术。
（四）标准住院日为≤18天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C38.1-C38.3,M9080/3纵隔恶性畸胎瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤5天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+隐血试验；（2）肝功能测定、肾功能测定、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、肺功能；（4）影像学检查：胸部X线片、胸部CT/MRI、心脏彩超、腹部超声。
2.根据患者病情，可选择的项目：动脉血气分析、纤维支气管镜、食管镜；脑CT或MRI；DSA；骨扫描；纵隔肿瘤穿刺活检；血清甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）；生殖系统检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
2.建议使用第一、二代头孢菌素。
临床诊疗指南-胸外科分册
临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。
随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。
目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。
为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。
胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。
治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。
胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。
肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。
诊断可以通过影像学检查和临床检查。
治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。
支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。
诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。
胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。
治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。
以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。
由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。
同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。
临床诊疗指南(全套)》
临床诊疗指南(全套)》高尔夫球场的18洞就像人生一样，充满了挑战和坎坷。
一旦踏上球场，你必须全神贯注地面对比赛中可能出现的各种困难，并承担一切后果。
有时候，你可能会在上一个洞为抓到小鸟球而欢呼，但下一个洞可能会被大风吹跑。
或者你可能会在上一个洞吃下柏忌，但在下一个洞抓到老鹰。
临床诊疗指南是一系列针对不同专业领域的医学指南。
这些指南包括心血管外科、病理学、放射学检查技术、耳鼻咽喉头颈外科、重症医学、心血管、呼吸病学、胸外科学、美容医学、骨科学、护理学、免疫学、烧伤外科学、肠外肠内营养学、癫痫病、核医学、血液学、妇产科学、传染病、创伤学、外科学、眼科学、神经病学、疼痛学、骨质疏松症和骨矿盐疾病、神经外科学和手外科。
这些指南都有不同的定价和出版年份。
只有通过毅力和坚持，才有可能成为最终的胜利者。
这些挑战和考验使青少年在成长中受益匪浅。
经过各种历练，他们能够学会如何独立解决问题，如何调节情绪和心态，面对挫折和压力，以及如何保持积极进取的心态应对挑战。
他们往往比同龄人更成熟自信，具备较强的独立性和解决问题的能力。
有人形容高尔夫球的18个洞就像人生，充满了障碍和坎坷。
但一旦踏上球场，你必须集中注意力，独立应对比赛中可能出现的各种困难，并承担一切后果。
也许你刚刚为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就会把小白球吹跑；或者你刚刚在上一个洞吞了XXX，下一个洞你又为抓了老鹰而兴奋不已。
临床诊疗指南是一系列医学专业书籍，涵盖了多个领域，如泌尿外科、放射肿瘤学、精神病学、麻醉、物理医学与康复、肿瘤、小儿内科、消化系统疾病、小儿外科学、风湿病、口腔医学、结核病、计划生育、内分泌及代谢性疾病、整形外科学、辅助生殖技术与库、急诊医学、激光学、器官移植学、肾脏病学和临床营养学。
这些指南提供了权威的临床指导，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
每个分册都有自己的定价和出版年份。
临床诊疗指南普通外科分册
“疾病的诊断是治疗的基础。在普通外科中，医生需要具备全面的病史采集 和体格检查技能，以便准确地识别患者的症状和体征。”
这句话强调了诊断的重要性。只有准确地诊断疾病，才能为患者制定最佳的 治疗方案。在普通外科中，医生需要掌握各种临床技能，以便对患者进行全面、 细致的检查，从而为后续的治疗打下坚实的基础。
“手术是普通外科治疗的重要手段之一。成功的手术不仅需要医生具备精湛 的手术技巧，还需要在术前制定详细的手术计划，并在术后进行全面的护理。”
手术是普通外科治疗中的重要环节。医生需要具备高超的手术技巧和丰富的 经验，以便在手术中应对各种复杂情况。同时，医生还需要在术前制定详细的手 术计划，并在术后对患者进行全面的护理，以确保患者的快速康复。
“恶性肿瘤是普通外科的常见疾病之一。对于恶性肿瘤患者，医生需要采取 综合治疗的方法，包括手术、化疗、放疗等多种手段。”
恶性肿瘤是普通外科面临的重要挑战之一。为了提高恶性肿瘤的治疗效果， 医生需要采取综合治疗的方法，结合多种手段对患者进行治疗。这需要医生具备 丰富的医学知识和临床经验，以便根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
书中的内容，无论是关于创伤性休克、急性呼吸窘迫综合征，还是其他各种 普通外科疾病，都给我留下了深刻的印象。在阅读过程中，我不断地被其中的医 学知识和案例所吸引，逐渐深入到每一个章节中。
其中，我特别了创伤性休克的部分。创伤性休克是普通外科中常见的一种急 症，其治疗需要迅速、准确。书中详细介绍了创伤性休克的诊断标准、治疗原则 以及预防措施，使我对这一疾病有了更为全面的认识。而急性呼吸窘迫综合征的 部分，则让我了解到了该疾病的发病机制、临床表现以及治疗方法，使我对其有 了更为深入的理解。
书中的其他章节也给我带来了不少的启示。例如，慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （桥本病）的描述，让我对这种常见的甲状腺疾病有了更为深入的认识；而结节 性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等章节，也让我对甲状腺疾病的治疗和预防 有了更为全面的了解。
胸外科临床诊疗指南
胸外科临床诊疗指南胸外科临床诊疗指南：为患者提供最佳诊疗方案胸外科涉及的疾病范围广泛，包括但不限于肺部肿瘤、食管疾病、纵隔肿瘤等。
为了使胸外科医生能够为患者提供最佳的诊疗方案，以下是一份简要的胸外科临床诊疗指南。
第一步：明确诊断在胸外科临床诊疗中，明确诊断是至关重要的一步。
医生需要首先通过详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，初步确定患者的诊断。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要通过CT、支气管镜等检查，明确肿瘤的部位、大小、形态等。
第二步：制定治疗方案在明确诊断后，医生需要根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要根据肿瘤的分期、患者的身体状况等因素，制定手术切除、放疗、化疗等综合治疗方案。
第三步：实施治疗方案在制定好治疗方案后，医生需要与患者进行充分的沟通，向患者详细介绍治疗方案的具体内容、预期效果和可能的风险等。
在取得患者的知情同意后，医生开始实施治疗方案。
第四步：术后护理在完成手术治疗后，医生需要对患者进行严密的术后护理。
例如，监测患者的生命体征、及时发现并处理术后并发症等。
同时，医生还需要对患者进行康复指导和饮食指导，促进患者的术后恢复。
第五步：随访观察在患者出院后，医生需要对其进行长期的随访观察，以便及时发现并处理可能的复发或转移。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要定期对其进行CT、支气管镜等检查，评估治疗效果和患者的生存状况。
总之，胸外科临床诊疗指南旨在为胸外科医生提供一份实用的参考工具，使其能够为患者提供最佳的诊疗方案。
在实际应用中，医生需要根据患者的具体情况和自身的临床经验，灵活运用本指南，为患者提供最优质的医疗服务。
我们也希望广大胸外科医生能够根据实际工作反馈，不断对本指南进行修订和完善，以适应临床诊疗技术的不断发展。
脓胸临床路径(最全版)
脓胸临床路径（最全版）一、脓胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为脓胸（ICD－10：J86.903）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1．患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适等；2．合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。
患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀；3．脓胸慢性化以后，由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。
4.体征：患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。
听诊呼吸音减弱或消失。
脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音；慢性脓胸患者可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指(趾)。
5．影像学检查：X线检查可见胸腔积液引起的致密影。
少量积液时(1OO～300ml)肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液(400～1000ml)时，显示弧形阴影。
脓气胸并存时，可见气液平面。
全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影；慢性脓胸患者胸部X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄。
多呈密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。
CT扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义，可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。
在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合为脓胸（ICD－10：J86.903）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。
（四）标准住院日。
标准住院日为10–14天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片查细菌×3、痰培养菌；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6）胸液检查：必做（常规、生化、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、涂片找细菌、细菌培养+药敏、结核抗体（ATA），选作（乳糜试验、细胞学检查）。
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第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。
常见的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。
先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占1．5％。
中度以上胸壁畸形患者，除影响心肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。
最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。
1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨凹陷。
病因尚不清楚，但与家族遗传有关。
据统计有家族史者占20％～37％。
漏斗胸大多发生在小生时或一岁以内的婴幼儿。
发病率男多于女，为4：1；约1／4的患者伴有脊柱侧凸畸形。
漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的耐受力降低。
漏斗胸可影响心脏、血管功能。
因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。
漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18％～65％。
这与胸骨压迫有关。
手术矫正后能明显改善心肺功能。
2鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见，占所有胸壁畸形的16．7％。
病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。
鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：I型是对称型畸形，为最常见类型，占90％。
胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。
Ⅱ型是非对称性畸形，较少见。
占9％。
表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。
III型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占1％。
表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。
鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者’12％有家族史。
有一半患者，11岁以后才发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长发育的时期更明显。
患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息2临床诊疗指南胸外科分册症。
大部分患者因胸壁畸形，精神上负担重。
【临床表现】1．漏斗胸较轻的漏斗胸无明显症状，畸形严重的患者，生长发育差、消瘦、易感冒，反复出现呼吸道感染，常有肺炎、支气管炎或喘息性支气管炎；运动后出现呼吸困难或心悸。
患者呈凹胸、凸腹特征。
多数患儿有特征性体形，胸扁而宽，脊柱侧凸，“钩状肩”畸形。
昕诊胸骨左缘可闻收缩期杂音或心律失常。
2．鸡胸症状与漏斗胸基本相同。
体征主要是胸廓前后径增大，胸骨体向前突出畸形，肋软骨向前突出或凹陷。
【诊断要点】1．漏斗胸(1)病史、症状和体征。
(2)胸部正、侧位x线片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部急骤向前下方倾斜；侧位片胸骨下部明显向后凹陷，重者可接近脊柱前缘。
胸cT对胸廓变形显示更清楚。
(3)诊断的同时应判明严重程度及有无手术适应证，常用以下三种方法：1)漏斗胸指数(F2I)：F2I >O 30为重度凹陷；0．21～0 30为中度；<0 2为轻度。
计算公式：F2I—a×b×c／A×B×ca：漏斗胸凹陷部的纵径；b：漏斗胸凹陷部的横径；c：漏斗胸凹陷部的深度；A：胸骨长度；B：胸廓的横径；c：胸骨角至椎体的最短距离。
2)胸脊间距：根据x线胸部侧位片，胸骨凹陷深处后缘与脊柱前缘间距>7cm为轻度；5～7cm为中度；<5cm为重度。
3)盛水量：患者仰卧位，用水置满凹陷处的含水量(毫升)。
2鸡胸(1)病史、症状和体征。
(2)胸部正、侧位X线片胸中下部向前隆起，无心肺压迫。
【治疗方案及原则】1．胸壁畸形轻，无心肺受压或心理障碍者，不必手术治疗。
2．漏斗胸重者，心肺功能受到影响，F2I >0．21，胸脊间距中度以上，经术前准备，应择期施行畸形矫正术。
手术时间参考虑患者的年龄，3岁前的患者，部分可自行消失，一般在3～5岁后才考虑手术。
手术方法多为胸骨抬举术或胸骨翻转术。
3.胸畸形重者，经术前准备后，择期施行鸡胸畸形矫正术。
手术方法多为胸骨翻转或胸骨沉降法。
(刘吉福王天佶田锋)第二节胸廓出口综合征概述胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和臂丛神经受压而产生的一系列症状。
常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌变芽或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。
锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。
在形成本病的过程中，第1肋骨是构成钳夹作用的重要因素。
第1肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。
前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。
远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。
该区域也是潜在的神经血管受压区。
胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。
以女性为多见，多数为一侧。
临床表现1.症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异。
神经性症状较血管性症状常见。
95％患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约10％的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。
血管受压较少见。
锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。
锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。
2.体征上肢外展180°或患肩向下拉时,可出现神经血管受压表现,尺神经分布区感觉异常。
诊断要点1.病史、症状和体征。
2.颈胸X线照片可发现颈肋或第一肋骨异常。
3.肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度（正常尺神经传导速度均值为72m/s）。
4.临床试验Adson或斜角肌试验，肋锁骨试验（军姿）、过度外站试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断。
【治疗方案及原则】诊断明确后．经术前准备，针对病因择期手术治疗。
手术径路有后路、前路和腋路，腋路较常用。
手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前斜角肌的离断。
术中注意预防神经粘连或复发。
(刘吉福王天佑田锋)第三节胸壁结核【概述】胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核病变。
多发生于20～40岁的青年及中年人，主要继发于肺或胸膜结核。
原发于肺、胸膜的结核灶可直接扩散至胸壁或通过胸膜粘连部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋间淋巴结，使之发生结核性干酪样病变，穿过肋间组织，在胸壁软组织中形成结核性脓肿。
结核菌也可经血液循环进人肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，然后穿破骨皮质而形成胸壁结核．但这种情况比较少见。
胸壁结核与原发结核病灶可同时存在。
原发病灶可能已是陈旧性病灶改变，特别是继发于结核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遗有胸膜增厚的改变。
胸壁结核的脓肿来自胸壁的深处，穿透肋间肌到达胸壁浅层，往往在肋间肌的内外形成一个哑铃形的脓腔。
有的脓腔可经数条窦道通向各方，有的窦道细小弯曲，在其远端叉进人一个脓腔，有的窦道可在数条肋骨之下潜行很远。
结核脓肿如继发化脓性感染，则可自行破溃，也可因穿刺或切开引流形成经久不愈的窦道。
【临床表现】1症状多无明显的全身症状，若原发结核病变处于活动期，患者可有结核感染反应，如低热、盗汗、乏力及消瘦等。
胸壁局部有缓慢增大的肿块，多无红肿。
如继发混合感染，局部皮肤变薄伴红肿，可有不同程度的疼痛，当自行破溃可形成经久不愈的慢性窦道。
2体征病灶处呈半球形隆起，基底固定，肿块多有波动。
有混合感染者触痛明显。
如出现窦道，皮肤边缘多呈悬空现象。
【诊断要点】1．病史、症状和体征。
第一章胸壁疾病52．脓肿试验穿刺可抽出无臭稀薄黄白色脓汁或干酪样物。
3．胸部x线片可显示出脓肿的阴影，但一般看不到肋骨的破坏征象，病灶处肋骨的切线位片有时可发现骨皮质破坏改变。
亦可见胸膜钙化、肋膈角变钝或肺内陈旧结核灶。
【治疗方案及原则】1．确诊后择期做病灶清除术。
2．积极全身抗结核治疗，同时注意休息及加强营养。
3．如有活动性肺结核、纵隔或肺门淋巴结核，应在病情稳定后再行胸壁结核的手术。
(刘吉福王天佑田锋)第四节胸壁肿瘤【概述】胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼及软组织的肿瘤，不包括皮肤、皮下组织及乳腺肿瘤。
胸壁肿瘤分为良性和恶性两大类。
恶性肿瘤分为原发性、转移性两类。
转移性肿瘤约占一半以上，它包括远隔器官恶性肿瘤转移和邻近器官组织如肺、胸膜、纵膈、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。
胸壁肿瘤病理类别相当繁杂。
原发良性胸壁肿瘤以神经纤维瘤、神经鞘瘤、纤维瘤、脂肪瘤、骨纤维瘤、软骨瘤，骨软骨瘤，骨纤维结构不良等常见。
原发恶性肿瘤以纤维肉瘤、神经纤维肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、恶性骨巨细胞瘤为多见。
胸壁原发骨肿瘤85％在肋骨，15％在胸骨。
临床症状取决于肿瘤大小、部位、性质及与周同组织的关系。
常见的症状和体征为疼痛和局部肿块。
【临床表现】1．症状胸壁肿瘤早期可没有症状，60％以上的患者有不同程度的局部疼痛，特别是胸壁恶性肿瘤或转移瘤。
恶性肿瘤生长速度常较快，肿瘤坏死可出现局部溃破、感染或出血。
晚期肿瘤可出现体重下降、贫血等。
2．体征发生在前胸壁或侧胸壁的肿瘤多可触及肿块，在后胸壁的肿瘤早期常不易发现。
局部有不同程度压痛。
良性生长速度缓慢，而恶性则生长迅速。
胸壁晚期恶性肿瘤可出现胸腔积液的体征。
【诊断要点】1病史、症状和体征。
2胸部x线片胸壁软组织肿块影骨良性肿瘤一般为圆形、椭圆形，瘤区可有点状钙化，受累骨可有皮质变薄、局部膨大，但无骨质破坏。
恶性肿瘤主要为侵蚀性骨破坏，可见溶骨或成骨性改变，边缘较毛糙，骨膜可出现层状增生或病理性骨折。
3必要时可穿刺活检病理检查。
【治疗方案及原则】1．原发性胸壁肿瘤的治疗是手术切除肿瘤；恶性肿瘤应广泛切除，用自体肌肉组织或生物、人工材料重建胸壁缺损。
2．胸壁转移瘤如原发肿瘤已切除，或肿瘤发生坏死，溃疡也可手术切除，在一定程度上有利于改善生活质量和提高疗效。
3．胸壁恶性肿瘤或转移瘤，术后应辅助放疗或化疗。
(刘吉福王天佶田棒)第二章胸膜疾病第一节胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤按其病理与临床转归特征又分为恶性间皮细胞瘤与良性间皮细胞瘤，恶性间皮细胞瘤起于胸膜腔间皮细胞，预后不佳，而良性间皮细胞瘤预后较好，因此鉴别诊断亦显重要。
一、恶性间皮细胞瘤【概述】恶性间皮细胞瘤一般分为局限性恶性间皮细胞瘤和弥漫性恶性间皮细胞瘤两种。
恶性间皮细胞瘤的发病与接触石棉有关。
从开始接触石棉到发生肿瘤通常需20～40年，但恶性间皮细胞瘤也偶见于儿童．而患儿的双亲多搞石棉工作。
发病年龄为50～70岁，男性多于女性。
病理特点为：弥漫性恶性间皮细胞瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜，初期在脏层和壁层胸膜上表现为粗糙的各种形态的白色或灰白色小颗粒或鳞片状结节。