中医内科学肝胆病证共44页文档
中医内科学知识点总结——肝胆系病证
中医内科学知识点总结——肝胆系病证第一节胁痛病因：外感湿热、情志不遂、饮食所伤、劳欲久病、跌仆损伤病机：肝络失和。
病变脏腑在肝胆，涉及脾胃肾。
辨证要点：首辨在气在血，次辨虚实治疗原则：疏肝和络止痛转归预后：胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化、互为因果。
1.肝郁气滞：柴胡舒肝散—疏肝理气2.肝胆湿热：龙胆泻肝汤—清热利湿（湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，酌配硝石矾石散）3.瘀血阻络：血府逐瘀汤/复元活血汤—祛瘀通络（胁肋下有癥块，而正气未衰，配合服用鳖甲煎丸）4.肝络失养：一贯煎—养阴柔肝（疏肝理气轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类）第二节黄疸概念：是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，目睛黄染尤为重要。
存在具有传染性的黄疸。
病因：外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、病后续发（胁痛，癥积等）病机：湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。
病位再肝胆脾胃。
辨证要点：以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚寒湿为主。
治疗原则：化湿邪，利小便。
转归预后：日久可酿成癥积、鼓胀。
阳黄：⑴热重于湿：茵陈蒿汤—清热通腑，利湿退黄（邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤）⑵湿重于热：茵陈五苓散合甘露消毒丹—利湿化浊运脾，佐以清热⑶胆腑郁热：大柴胡汤—疏肝泄热，利胆退黄⑷疫毒炽盛证（急黄）：《千金》犀角散—清热解毒，凉血开窍（神昏谵语，加服安宫牛黄丸）阴黄：⑴寒湿阻遏：茵陈术附汤—温中化湿，健脾化湿（湿浊不清，气滞血瘀，胁下癥结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可用硝石矾石散）⑵脾虚湿滞：黄芪建中汤—健脾养血，利湿退黄消退后调治：⑴湿热留恋：茵陈四苓散—清热利湿⑵肝脾不调：柴胡疏肝散/归芍六君子汤—调和肝脾，理气助运⑶气滞血瘀：逍遥散合鳖甲煎丸—疏肝理气，活血化瘀第三节积聚概念：是腹内结块，或通或胀的病证。
积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚散无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。
中医内科肝胆疾病
肝胆疾病病机胁痛由肝络失和所致，实证按病理因素气滞、湿热、淤血可分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、淤血阻络证，病程日久，肝肾阴虚，精血亏耗，肝脉失于濡养则有肝络失养证。
黄疸由湿热困遏脾胃，雍塞肝胆，疏泻失常，胆汁泛滥所致，黄疸发病时以阴阳论，按照病理因素湿、热、寒、疫毒、气滞、淤血，根据病理因素湿、热，疫毒，淤血，阳黄分为热重于湿证，湿重于热证，胆腑郁热证（湿热阻滞气机，肝胆失疏），疫毒炽盛证（湿热疫毒炽盛深入营血），根据病理因素寒、湿，阴黄则寒湿阻遏证，脾虚湿滞证，黄疸日久湿邪残留、肝脾气血未复，气滞血淤形成积块，则分为湿热留恋，肝脾不调，气滞血淤证。
积聚由气机阻滞，淤血内结所致，聚证由气结，食滞、痰浊，虫积所致，辩证分型分为肝气郁结证，食滞痰阻证，积证，初期气滞血淤，正气未虚，属实，积聚日久，正气耗伤，淤血内结，为虚实夹杂证，病证后期，气血衰少，以正虚为主，分为气滞血淤证、淤血内结证、正虚淤结证。
鼓胀是由肝、脾、肾受损，气滞、血淤、水停腹中，实证按病理因素气、血、水分为气滞湿阻，水湿困脾，水热蕴结证，淤结水留证，病程日久，阳虚水盛，阳损及阴则分为阳虚水盛证，阴虚水停证。
头痛外感由六淫之邪上犯清空，内伤实证由痰浊、淤血，痹阻经络，虚证由肝阴不足，肝阳偏亢，气血虚、肾精亏虚所致，所以头痛分为外感分为风寒、风热、风湿头痛，内伤头痛分为痰浊头痛、淤血头痛，肝阳头痛、血虚头痛、肾虚头痛。
眩晕按病理因素风、火、痰、淤肝阳上亢证（风火）、痰浊中阻证、淤血阻络证，虚证按肝、脾、肾分为气血亏虚证（脾胃虚弱，气血亏虚）、肾精不足证、肝阳上亢证。
中风由阴阳失调，气血逆乱所滞致，根据病位深浅，有无神昏症状，分为中脏腑和中经络，根据虚实，中脏腑分为闭证和脱证，根据病程的长短分为发作期，恢复期，后遗症期。
根据病理因素有风、火、痰、气、淤中经络以风为首分为风痰阻络证，风阳上扰证，阴虚风动证。
中脏腑以痰为首分为痰热腑实证、痰火淤闭证，痰浊淤闭证，恢复期则仍有邪气留恋，正气已虚，以风、痰、淤、虚分为风痰淤阻证、气虚络淤证，肝肾亏虚证。
中医内科-肝胆疾病
诸虚不足之证自除。
【出处】《金匮要略》
第三十页，编辑于星期日：二十一点 二十九分。
茵陈四苓散（《医学传灯》）加减。
药物：茵陈60g、茯苓15g、赤芍20g、猪苓12g、白术12g、泽泻12g、厚朴9g 、陈皮6g、虎杖20g、滑石30g、甘草6g。
阳黄
热重于湿
症状：身黄倶黄，黄色鲜明发热口渴，腹部胀闷，胁痛，口干而苦，
恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。
证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢 治法：清热通腑，利湿退黄 代表方：茵陈蒿汤
第五页，编辑于星期日：二十一点 二十九分。
湿重于热
症状：身目倶黄，颜色不及前者鲜明，头重身困，胸腕痞满食欲减退，恶心呕吐，腹
胀，大便溏垢
证机概要：湿遏热伏证，困阻中焦，胆汁不循常道。
治法：利湿化浊运脾，佐以清热
代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减
第六页，编辑于星期日：二十一点 二十九分。
胆腑郁热证
症状：身目发黄，黄色鲜明，身热不退，寒热往来，尿黄赤，大便秘，舌红苔黄，大便
秘，脉弦数滑
证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏
【用法用量】上七味，用水1.2升，煮取600毫升，去滓再煎，温服200毫升，日三服。
【备注】方中柴胡、黄芩和解少阳；枳实、大黄内泻热结，芍药助柴胡、黄芩清肝胆之热，合
枳实、大黄治腹中实痛；半夏和胃降浊以止呕逆，生姜、大枣既助半夏和胃止呕，又能调营卫而 和诸药。诸药合用，共奏和解少阳、内泻结热之功。
【摘录】《伤寒论》
茵陈五苓散
【药物组成】茵陈4g，白术9g，赤茯苓9g，猪苓9g，桂枝6g，泽泻15g。 【功用】利湿退黄 【主治】湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。 【来源】《金匮要略》卷中。 【组成】：茵陈30g，猪苓 12g，泽泻 20g，白术12g， 茯苓12g，桂枝10g。 【方剂特点】：茵陈，黄家神良之品也，故诸方多用之；猪苓、泽泻、茯苓、白术味淡，故可以导利小
中医内科学肝胆疾病
第四章肝胆病症第一节胁痛胁痛：以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证【病因】①情志不遂②跌仆损伤③饮食所伤④外感湿热⑤劳欲久病【病机】病位：肝、胆病理变化：“不通则痛”与“不荣则痛” 基本病机：肝络失和。
实证：肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证：肝阴不足，肝脉失养，不荣则痛【诊断要点】一侧或两侧胁痛，刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛，可伴胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心，病史【病症鉴别】辨证要点】①首辨气血②次辨虚实治疗原则】疏肝活络止痛。
实证：理气、活血、清利湿热；虚证：补中寓通，滋阴、养血、柔肝证治分类】黄疸：以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病症，其中目睛黄染尤为本病的重要特征《伤寒杂病论》黄疸分为“黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸”五种《景岳全书黄疸》提出“黄疸”病名【病因】①外感湿热疫毒②内伤饮食（1.过食酒热甘肥或饮食不洁2.饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾）③病后续发【病机】病理因素：湿、热、寒、疫毒、气滞、瘀血，以湿为主病位：脾胃肝胆基本病机：由于湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利，致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄病理表现：湿热、寒湿诊断要点】以目黄、肤黄、小便黄为特征，可伴胁痛腹痛、纳呆恶心，病史病症鉴别】【辨证要点】以阴阳为纲【治疗要点】化湿邪，利小便【证治分类】阳黄：鼓胀：指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征《医学入门鼓胀》凡胀初起是气，久则成水⋯⋯治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱【病因】①酒食不节②情志刺激（气机滞涩，脉络瘀阻，水湿内停）③虫毒感染④病后续发【病机】病位：肝脾，久则及肾基本病理变化：总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中病性：本虚标实，气滞、水停、血瘀三者错杂为患【诊断依据】脘腹作胀，饭后尤甚，继而腹胀大如鼓，重者门脉高压征或腹壁浅静脉怒张，脐突出（症状系门脉高压征典型）病因病史【病症鉴别】（水肿/ 鼓胀见肾病）治疗原则】标实为主：采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，配以疏肝健脾本虚为主：采用温补脾肾或滋养肝肾，配以行气活血利水本虚标实错杂者，攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚证治分类】第五节头痛头痛：临床常见的自觉症状，因外感六淫、内伤杂病引起的，以头痛为主要表现的一类病证《丹溪心法头痛》有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸” 【病因】①感受外邪②情志失调③先天不足或房事不节④饮食劳倦及体虚久病⑤头部外伤或久病入络【病机】诊断要点】头痛。
dd第四章：肝胆病证-PPT文档
2 、 部分病人可伴见胸闷，腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、 口苦纳呆、厌食恶心等症。
3 、 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲 久病等病史。
2004/10/28
中医内科学——胁痛11
二、病证鉴别
与悬饮的鉴别：悬饮亦可见胁肋疼痛， 但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续 不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸时 疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间 饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不 难鉴别。
中医内科学——胁痛23
胁痛辨证论治简表
证型
主证
兼证 舌脉 治法 方药
肝气 郁滞
胁肋胀痛，走窜不定，胸闷腹胀，嗳 舌苔薄
甚 则 引 及 胸 背 臂 ， 气频作，得嗳 白，脉
疼痛每因情志变化而 增减；
气而胀痛稍舒，弦。
纳少口苦；
疏肝理气 柴 胡 疏 肝 散加减
肝胆 湿热
瘀血 阻络
胁肋胀痛或灼热疼痛。口苦口粘，胸闷 舌红苔
中烦热，头晕 苔 ， 脉
目眩
细弦而
2004/10/28
中医内科学——胁数痛。24
一贯煎加 减
【预防调护】 1、 情绪稳定、心情舒畅。
2、饮食清淡、以防湿热。
2004/10/28
中医内科学——胁痛25
【结语】
概念：一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。
病因：情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤
病机：肝络失和
纳少口苦；
舌脉：舌苔薄白，脉弦。
证机概要：肝失调达，气机郁滞，络脉失和
治法： 疏肝理气
代表方： 柴胡疏肝散加减
常用方：柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解
郁止痛；
白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；
川芎、郁金活血行气通络。
第四章 肝胆病证要--中医内科学
第四章肝胆病证肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。
胆附于肝，内藏“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。
肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。
体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。
若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。
若疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。
肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。
肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。
肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，则为瘿病。
如疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正相争，发为疟疾。
依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、瘿病、疟疾归属为肝胆病证。
但与其他脏腑亦密切相关，临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。
此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。
如郁证、厥证多有肝气失调，痉证、颤证常因风阳扰动等等，但从体系角度着眼，分别将其归属气血津液病证、心系病证和肢体经络病证。
至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。
第一节胁痛胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。
胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。
如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名日胁”。
有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。
如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。
中医肝胆系病证
肝胆系病证胁痛●胁痛的概念胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
●胁痛的病机病位：肝胆，脾胃，肾病机：肝络失和；不通则痛与不荣则痛●胁痛的诊断要点一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现●胁痛的鉴别●胁痛的辨证要点首辨胁痛在气在血其次辨胁痛属虚属实●胁痛的治疗原则以疏肝和络止痛为基本治则。
实证宜理气、活血、清利湿热。
虚证宜补中寓通，滋阴、养血、柔肝。
●胁痛的辨证论治●胁痛的转归胁痛可与黄疸、积聚、鼓胀之间相互兼见，相互转化，互为因果。
一般胁痛，若治疗得当，多能消失，预后较好。
若致病因素不能消除，胁痛可能反复发作，缠绵难愈。
患者胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，胸闷腹胀，嗳气频作，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。
治疗应首选的方剂是：A.柴胡疏肝散B.五磨饮子C.通道散D.木香顺气散E.六磨汤『正确答案』A『答案解析』肝郁气滞证，胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。
用柴胡疏肝散。
A.龙胆泻肝汤B.柴胡疏肝散C.复元活血汤D.一贯煎E.茵陈蒿汤1.治疗胁痛肝胆湿热证，应首选：『正确答案』A『答案解析』胁痛肝胆湿热证用龙胆泻肝汤。
2.治疗胁痛瘀血阻络证，应首选：『正确答案』C『答案解析』胁痛瘀血阻络证用复元活血汤。
黄疸●黄疸的概念黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，其中目睛黄染尤为本病的重要特征。
●黄疸的病机病机：湿邪壅阻中焦，脾胃失健，肝气郁滞，疏泄不利致胆汁输泄失常，胆液不循常道，外溢下注。
病理因素：湿邪是关键●黄疸的诊断要点（1）目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染是重要特征。
（2）常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症。
●黄疸的鉴别●黄疸的辨证要点首辨阳黄、阴黄。
次辨阳黄湿热之轻重、胆腑郁热及疫毒炽盛。
三辨阴黄之病因。
四辨黄疸病势轻重。
●黄疸的治疗原则以化湿邪，利小便为治疗大法。
●黄疸的辨证论治（1/3）●黄疸的辨证论治（2/3）●黄疸的辨证论治（3/3）●黄疸的转归阳黄病程较短，消退较易。
中医诊断学肝胆病辨证
头目胀痛、眩晕、头重脚轻 病程较长，等上亢症状伴见腰膝酸软、 病势略缓 耳鸣等下虚症状，阴虚症状
明显，属于上实下虚、虚实 夹杂证
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肝气郁结、肝火炽盛、肝阴缺乏、肝阳上亢
证型
性质
症状
舌象 脉象
肝气郁结证 实证 肝火炽盛证 热证
肝阴不足证 虚证 肝阳上亢证 本虚
标实
胸胁或少腹胀闷串痛，善太 薄白 息，易怒，妇女月经不调
➢常见病因
感受外寒，寒凝肝经经脉所致。
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➢病机分析及临床表现
气血运行不畅 少腹冷痛
寒 肝经寒
牵引睾丸坠胀冷痛 肝经
滞 凝气滞 经脉挛急
巅顶冷痛
寒凝
肝
阳气不布
形寒肢冷
＋
脉 寒邪伤阳 寒那么血气凝滞 疼痛遇寒加剧，得热痛减 寒
舌淡苔白润，脉沉紧或弦紧
象
辨证要点 :少腹、阴部、巅顶冷痛，脉沉紧或弦紧
胆郁痰扰证与痰火扰神证 肝血虚证与肝阴虚证
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肝阴虚证与肝血虚证鉴别简表
证型
相同点
病机 临床表现
肝阴
头晕目眩，
虚证 肝经阴 两目干涩，
血虚， 视物模糊，
体窍失 肢体麻木
肝血 养 虚证
或颤动
不同点
病机
临床表现
肝阴不足，胁肋隐痛灼热，手足蠕 筋胁失润，动，五心烦热，潮热盗 虚热内生 汗，口燥咽干，舌红少
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肝阴虚证
指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰， 以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热 证候。又名肝虚热证。
➢常见病因 •情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴 •热病后期，灼伤阴液 •肾阴缺乏，水不涵木，累及肝阴
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61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。