临床诊断思维方法与原则PPT(共49页)
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临床疾病诊断思维 ppt课件
26
❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
27
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
46
发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
47
一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
48
血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
33
接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
34
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
35
体格检查
23
❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
24
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖ 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医 师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕 着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺 失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰 ”。
27
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
❖每一个症状都能表示一个特点的病态含义 ：定性症状、定位意义
46
发热 咳嗽
咳铁锈色痰 右下胸痛
结论：右下叶大叶性肺炎
47
一、从症状入手的诊断思维方法
菱形诊断法
❖从一个症状为主症入手，重点使用伴随症 状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上 的诊断思维方法
❖逐个排除诊断
48
血尿
无水肿、高血压 无尿频、尿急、尿痛 无绞痛、未见结石 结核病史阴性、结核菌阴性 无服止痛药病史 无恶病质表现 双肾肿大
33
接触病人的方法和技巧
❖与病人的接触
▪ 同情心和责任感 ▪ 充分信任和理解病人 ▪ 医生的形象：端庄、自信、善意、耐心
34
影响病史表达的因素
病人对医生的信任程度
病人智力， 受教育程度
A
B Concept
医生询问病史技 C 巧（临床医学知
识、问话技巧）
周围环境
及其它
E
D 病人对疾 病的恐惧
35
体格检查
23
❖思维建立在物质基础上 ❖没有临床实践，就没有临床思维 ❖医学内容的更新，科研方法及实验手段的
改进更新，对哲学的发展产生深刻影响
24
一、思维在临床诊断中的位置
❖医学的发展，是在思维发展的基础上 ❖医学的进步，又促进着思维的发展 ❖科学的思维，是提高医疗质量的重要因素 ❖高明的医生，应该是明哲的哲学家
全科医疗中的临床思维【共46张PPT】
首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断 疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能 性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患 病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料 个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、 控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的 假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。 运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。 在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可 能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则 无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的 社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内 体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难 轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制 中度限制
较大限制 极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学 病例对照研究，队列研究
临床诊断思维方法与原则PPT(共49页)
一、从症状入手的诊断思维方法 （一）刻画诊断法 （二）龟缩诊断法 （三）菱形诊断法
病 例 典型症状：心前区疼痛
老 年 男 性 65 岁 ， 在 一 冬 天的夜晚拿着行李投宿旅馆， 与服务员发生口角后愤然离 去，突发心前区绞窄性疼痛 伴大汗淋漓，疼痛向左肩、 左前臂内侧放射，觉心悸、 气短，被迫站立并停下来休 息，口服硝酸甘油片后症状 缓解。
•
31、我们无法选择自己的出身，可是我 们的未 来是自 己去改 变的。
•
32、命好不如习惯好。养成好习惯，一 辈子受 用不尽 。
•
33、比别人多一点执着，你就会创造奇 迹。
•
50、想像力比知识更重要。不是无知 ，而是 对无知 的无知 ，才是 知的死 亡。
•
51、对于最有能力的领航人风浪总是格 外的汹 涌。
面对21世纪的思考（自学）
思维的偏差
思维意念机械 思维程序颠倒 思维方法简化
对未来思维的思考
Thanks!
•
1、不是井里没有水，而是你挖的不够深 。不是 成功来 得慢， 而是你 努力的 不够多 。
•
2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给 来的人 一个惊 喜，也 给自己 一个好 的交代 。
•
3、命运给你一个比别人低的起点是想告 诉你， 让你用 你的一 生去奋 斗出一 个绝地 反击的 故事， 所以有 什么理 由不努 力!
•
74、先知三日，富贵十年。付诸行动， 你就会 得到力 量。
•
75、爱的力量大到可以使人忘记一切， 却又小 到连一 粒嫉妒 的沙石 也不能 容纳。
•
1、这世上，没有谁活得比谁容易， 只是有 人在呼 天抢地 ，有人 在默默 努力。
第二篇 第五章 临床诊断思维
病 例 典型症状：心前区疼痛
老 年 男 性 65 岁 ， 在 一 冬 天的夜晚拿着行李投宿旅馆， 与服务员发生口角后愤然离 去，突发心前区绞窄性疼痛 伴大汗淋漓，疼痛向左肩、 左前臂内侧放射，觉心悸、 气短，被迫站立并停下来休 息，口服硝酸甘油片后症状 缓解。
•
31、我们无法选择自己的出身，可是我 们的未 来是自 己去改 变的。
•
32、命好不如习惯好。养成好习惯，一 辈子受 用不尽 。
•
33、比别人多一点执着，你就会创造奇 迹。
•
50、想像力比知识更重要。不是无知 ，而是 对无知 的无知 ，才是 知的死 亡。
•
51、对于最有能力的领航人风浪总是格 外的汹 涌。
面对21世纪的思考（自学）
思维的偏差
思维意念机械 思维程序颠倒 思维方法简化
对未来思维的思考
Thanks!
•
1、不是井里没有水，而是你挖的不够深 。不是 成功来 得慢， 而是你 努力的 不够多 。
•
2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给 来的人 一个惊 喜，也 给自己 一个好 的交代 。
•
3、命运给你一个比别人低的起点是想告 诉你， 让你用 你的一 生去奋 斗出一 个绝地 反击的 故事， 所以有 什么理 由不努 力!
•
74、先知三日，富贵十年。付诸行动， 你就会 得到力 量。
•
75、爱的力量大到可以使人忘记一切， 却又小 到连一 粒嫉妒 的沙石 也不能 容纳。
•
1、这世上，没有谁活得比谁容易， 只是有 人在呼 天抢地 ，有人 在默默 努力。
第二篇 第五章 临床诊断思维
临床诊疗思维 PPT
– 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。
– 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点 和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目 性。
诊断疾病的纲要
• 体检
– 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和 正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊 断疾病的重要依据。
诊断思维的基本原则
• 常见病与多发病原则 • 一元论与多元论原则 • 器质性与功能性疾病原则 • 可治性疾病诊断原则 • 实事求是原则 • 简化思维程序原则
诊断疾病的纲要
• 诊断是对疾病的探索。
• 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理 后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 临床观察
临床实践 方法
科学思维
• 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能 够达到正确认识结果的思维。
• 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立 疾病的诊断、治疗决策
横向思维与纵向思维
• 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑 认真解决，直至获得问题的答案。
• 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。 举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断 探究、观察事物的不同方面。
临床思维中应注意的问题
• 现象与本质的关系 • 主要与次要的矛盾 • 局部与整体的结合 • 典型与不典型的区别
★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置， 即第一位；
★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以 备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；
– 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点 和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目 性。
诊断疾病的纲要
• 体检
– 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和 正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊 断疾病的重要依据。
诊断思维的基本原则
• 常见病与多发病原则 • 一元论与多元论原则 • 器质性与功能性疾病原则 • 可治性疾病诊断原则 • 实事求是原则 • 简化思维程序原则
诊断疾病的纲要
• 诊断是对疾病的探索。
• 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理 后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。
临床实践
• 从临床中学习，多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充
• 病史采集 • 体格检查 • 辅助检查 • 临床观察
临床实践 方法
科学思维
• 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能 够达到正确认识结果的思维。
• 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立 疾病的诊断、治疗决策
横向思维与纵向思维
• 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑 认真解决，直至获得问题的答案。
• 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。 举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断 探究、观察事物的不同方面。
临床思维中应注意的问题
• 现象与本质的关系 • 主要与次要的矛盾 • 局部与整体的结合 • 典型与不典型的区别
★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置， 即第一位；
★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以 备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；
临床诊断步骤与诊断思维方法PPT课件
20
思考重点——腹水原因
❖
❖ 1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？ 肿瘤？）
❖ 2、腹膜以外的原因？ ❖ （肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？） ❖ 你考虑进一步要做哪些检查？
21
病例举例四
女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温 升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼 痛，右侧腰部疼痛，尿色深。
PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分， BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分， 心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂 音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级 收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下 3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。
22
8
要求
❖ 2、系统性 ❖ 要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生
发展的关键、规律性。 ❖ 3、完整性
9
实验室与器械检查应注意的几个原则
❖ *无害先于有害
❖ *低层次先于高层次
❖ *经济性原则
❖ *适宜性原则
❖
注意：辅助检查的局限性
10
（二）分析综合、推理判断
❖ 将病史、体检、检验等所获得的资料进行 归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾 病的症状、体征、病情相似或相同，结合 医生掌握的医学理论和临床经验再进行进
暴饮 暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 发热 腹痛 腹块
胃肠炎
IB S
发热
肾盂
胆石症
肠梗阻
肾炎 尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
32
谢谢！
33
◆ 2、观察不细致或检验结果有误差。 ◆ 3、先入为主，主观臆断。 ◆ 4、医学知识不足，缺乏临床经验。
思考重点——腹水原因
❖
❖ 1、原发于腹膜本身的疾病？病因？（感染？ 肿瘤？）
❖ 2、腹膜以外的原因？ ❖ （肝硬化？肾原性？心原性？营养不良性？） ❖ 你考虑进一步要做哪些检查？
21
病例举例四
女，35岁，原有“风湿心”病史，近两月来体温 升高。咳嗽，痰液粘稠，气急不能平卧，左上腹疼 痛，右侧腰部疼痛，尿色深。
PE：T39 。C，P120次/分，R28次/分， BP110/70mmHg。双肺底湿罗音，HR120次/分， 心尖部闻及SM4级吹风样杂音，以及DM隆隆样杂 音，P2亢进、分裂，胸骨左缘第二肋间可闻及2级 收缩期杂音，伴收缩早期喷射音。腹软，肝肋下 3cm，脾肋下1cm，伴压痛，肾区叩痛（＋）。
22
8
要求
❖ 2、系统性 ❖ 要善于梳理杂乱无章的病史，弄清病情发生
发展的关键、规律性。 ❖ 3、完整性
9
实验室与器械检查应注意的几个原则
❖ *无害先于有害
❖ *低层次先于高层次
❖ *经济性原则
❖ *适宜性原则
❖
注意：辅助检查的局限性
10
（二）分析综合、推理判断
❖ 将病史、体检、检验等所获得的资料进行 归纳分析，反复比较病人的资料与哪些疾 病的症状、体征、病情相似或相同，结合 医生掌握的医学理论和临床经验再进行进
暴饮 暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 发热 腹痛 腹块
胃肠炎
IB S
发热
肾盂
胆石症
肠梗阻
肾炎 尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
32
谢谢！
33
◆ 2、观察不细致或检验结果有误差。 ◆ 3、先入为主，主观臆断。 ◆ 4、医学知识不足，缺乏临床经验。
临床思维 ppt课件
出院时情况 ***********************
出院诊断（1）
（2）
（3）
出院后医嘱注意事项（1）
（2）
医师签名
30 ppt课件
复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
9 ppt课件
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
10 ppt课件
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
26 ppt课件
转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
6 ppt课件
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
7 ppt课件
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行
临床诊断思维概述PPT课件
.
58
实验室及辅助检查结果
❖ 三大常规 ❖生化、免疫学、病原学 ❖辅助检查、特殊检查、有创检查
.
59
病历摘要
❖患者的一般资料：姓名、性别、年龄 ❖主诉 ❖主要的现病史、既往史、个人史、家族史 ❖体格检查：主要的阳性和阴性体征 ❖实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结
皮疹、结节等 ❖ 淋巴结: ❖ 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体：
.
57
体格检查
❖ 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 ❖ 胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊 ❖ 心：视、触、叩、听诊 ❖ 血管：脉搏、周围血管征。 ❖ 腹部：视、触、叩、听诊。 ❖ 脊柱四肢： ❖ 肛门、外生殖器： ❖ 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 ❖ 专科情况：
.
35
病历的重要性
病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 可作为健康保健档案和医疗保险依据； 可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、
学术水平的内容。
.
36
病历的种类
❖按媒介：电子病历、纸质病历
❖按用途：
住院病历： 完整病历、入 院记录、首次病志、病程记录、会诊记 录、手术记录、麻醉记录、操作记录、 抢救记录、转科记录、出院记录、死亡
辅助检查
查体
.
5
临床诊断思维概述
思维在诊断中的表达（二）
归纳、整理、分析 初步诊断
实践
第一次飞跃 第二次飞跃
临床验证与修正
认识
.
临床诊断思维方法 ppt课件
ppt课件
63
3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见 好转时应考虑原先的诊断是否准确， 应随时对原来的诊断及时修正。
ppt课件
64
四、临床诊断的基本原则
ppt课件
65
上面已经阐述：正确的诊断过程 一定要经过3个阶段：调查研究， 搜集临床资料；提出初步诊断； 临床验证，确定最后诊断。搜集、 整理、验证这三个阶段相辅相成， 构成了完整的诊断思维过程。
ppt课件
51
ECG：除有轻度左心室肥厚外， 无任何其他异常改变。
ppt课件
52
再一次追问病人的既往史。家属
介绍说，病人患老年性慢性气管炎已 经多年，平素活动后就有些气喘，１ 周前，到医院作胸部透视，结果表明 有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。
ppt课件
53
重新细致的检查了病人的肺部： 胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明 显的多，同时右侧听诊呼吸音基 本消失（这时我暗地里责备自己 前次检查的粗疏）。
ppt课件
22
临床诊断是一个反复的、动 态的过程，这就要求我们反对静 止的形而上学观点，根据病情的 变化不断地验证或修改自己原有 的诊断，在继续发展的疾病面前 多次证实、补充、修改，如此循 环往复，直到得出正确的诊断。
ppt课件
23
临床诊断思维的一般过程， 是一个从感性到理性、从理论到 实践的循环过程。通过每一次循 环，使我们对疾病的认识更进一 步，直至最终认识疾病。这是哲 学的认识论运用于临床上的典型 实例。
ppt课件
37
特点三：资料的不完备性
ppt课件
38
临床资料调查的内容极其广 泛，项目繁多，在调查时又往往 会遇到各样的限制和困难。有人 甚至把临床思维说成是“用不充 分的资料作出充分的决定的过程” 这种说法虽然未必恰当，但一定 程度上反映了临床工作的特点。
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临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
（二）医学的进步促进了思维科学的发展
思维是建立在物质的基础上的
没能临床实践，就没有临床思维 ---（吴阶平）
哲学不应当从自身开始，而应当从它的 反面，从非哲学（自然科学与社会科 学）开始。 ---（费尔巴哈）
1诱因 2 起病 3部位 4性质
老年男性 寒冷的冬天 生气
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
突然起病
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
心前区
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
1
2
（二）体格检查
（1）查什么?
强调全面查体，做到重点突出
（2）怎么查？ （3）为什么查？
边查边想，边想边查
（三）实验室检查及其他特殊检查 （四）归纳、整理分析资料（完成第一次飞跃） （五）临床验证与修正（实施第二次飞跃）
（1）如果诊断是正确的 （2）如果诊断是趋向性的 （3）如果诊断是错误的
第二节 临床诊断思维方法
什么是临床诊断思维？
所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中 的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论 为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑 思维方法。
1 本质：以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法 2 目的：论述诊断形成的辩证途径
论述诊断形成的逻辑思维方法
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素
现状一 设备现代化，思维简单化
现状二 病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的检查项目挨个来
现状三 （1）在广泛应用现代化诊疗器械的今天，为什么误诊率非但没有 降低反而有增设趋势？
（2）医学现代化能不能取代辩证思维？ （3）电脑能不能代替人脑？
（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家
5程度 6 缓解方式 7 持续时间
休息并服用 硝酸甘油。
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因 2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间 3-5分钟。 8 病程 9 放散部位 10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
5程度 6 缓解方式
7 持续时间 8 病程 9 放散部位
初步诊断：痛风
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
类风湿关节炎 化脓性关节炎 银屑病关节炎 假性痛风
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
无症状期
急性关节炎期
痛风石与慢性 关节炎期
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
绞窄性
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间
严重，出大 汗，被迫停下 休息。
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上 神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，始终不断地照耀着我40年来的研 究工作，给予了我不可估量的启示。（板田昌一）
哲学是全部科学研究之母。（爱因斯坦）
思维是一种艺术，是辩证哲学的运用，自觉地走辩证哲学的道路，可以 反任何一个工作，一个过程“大大地缩短”。
在临床诊断中如何有效地表达思维？
（一）病史采集 慢性病：“马鞍型”问诊法 急性病：逐步升级问诊法
近两年劳累后 有类似发作史。
10 伴随症状
1诱因
2 起病
3部位
4性质
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程 9 放散部位 10 伴随症状
向左肩、左前 臂内侧放射。
1诱因 2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病程 9 放散部位 10 伴随症状 疼痛伴心悸、
气短。
一、从症状入手的诊断思维方法 （一）刻画诊断法 （二）龟缩诊断法 （三）菱形诊断法
病 例 典型症状：心前区疼痛
老 年 男 性 65 岁 ， 在 一 冬 天的夜晚拿着行李投宿旅馆， 与服务员发生口角后愤然离 去，突发心前区绞窄性疼痛 伴大汗淋漓，疼痛向左肩、 左前臂内侧放射，觉心悸、 气短，被迫站立并停下来休 息，口服硝酸甘油片后症状 缓解。
第二篇 第五章 临床诊断思维
南方医院内科教研室 杜庆锋 讲师
主要内容及要求
临床诊断思维概说 （熟悉） 临床诊断思维方法 （掌握） 临床诊断思维原则 （掌握） 正确的诊断从哪来 （了解，自学） 判断诊断正误标准 （熟悉） 误诊（熟悉，自学为主）
临床医学的任务是什么？
1 临床医学所属范畴是Hale Waihona Puke 么?医学自然科学 ……
科 学 社会科学
哲学
2 临床医学的任务包括了两大部分 （1）认识疾病 （2）防治疾病
3 诊断（diagnosis)
通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。
第一节 临床诊断思维概说
什么叫临床诊断思维？（What?) 为什么在临床诊断中要强调思维的重要性？（Why?) 在临床诊断中如何有效地表达思维？（How?)
临床诊断：
典型劳累性心绞痛。
二、从疾病入手的诊断思维方法
（一）程序诊断法 （二）除外诊断法 （三）目录诊断法 （四）经验诊断法 （五）接近诊断法
1、诊断依据 （1）易患因素 （2）起病 （3）症状 （4）体征 （5）辅助检查
中年男性48岁，体 胖。饮酒后夜间突发左 侧第一跖趾关节剧烈疼 痛，不能下地行走，查 体发现第一跖趾关节局 部红、肿、发热，可触 及不规则质硬结节。局 部X线检查如图所示。
无症状期
急性关节炎期
痛风石与慢性 关节炎期
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症