一月-快速康复外科处理高危人群的关节置换手术

糖尿病
• 经常面对；糖尿病增加手术风险；更易患有心血管 • • • •
疾病、高血压、肾损害 围手术期糖尿病控制目标：1，避免明显的血糖升 以免；2，避免低血糖发生（2.2~2.8mmol/l)---心 率失常、心脏事件 为了改善伤口愈合及降低感染率，多数医师建议围 手术期内血糖应控制在7~11mmol/l 短期内使用胰岛素利于围手术期内血糖的控制 术前评估主要针对心肺危险评估和纠正，以及有无 发生肾脏病变
• 高龄：社会人口老年化，高龄病人手术数量增
加；机体功能处于边缘或临界状态，多合并有 二种以上基础疾病
• 高危：严重感染、低蛋白血症、器官功能
不全、严重心脑血管疾病、脑心管意外等
假体松动、感染、脱 位、骨折及其它机体并发 症是影响关节置换效果的 主要因素。 如何提高假体置换术 后疗效、减少并发症发生 是极为关注问题 围手术期内正确处理 可以“防危于未然”，加 速患者康复过程，可以提 高患者术后的满意度
• 高危险手术 • 缺血性心脏病病史（心肌梗死、运动负荷试验阳 • • • •
性、病理性Q波等） 心衰病史 脑血管病史 术前使用胰岛素 术前血清肌酐超过177qmol/l
骨科手术多属于中度风险手术，但对于发生血管容量 明显变化或多次输血患者，因容量及负荷的改变，危险水 平相对升高
• 围手术期内处理：
• 患者女性 高血压，术前存在低血钾、贫血状况。术前纠
正低钾，改善营养，控制血压，并评估心脏功能可以耐 受手术后，一期进行双侧人工全髋关节置换手术，术后 第7天下地活动。
肾脏病患者围手期内评估和处理
• 准确记录出入量、透析的入路、每日营养摄入标准（低钠
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低蛋白饮食） 避免或注意应用：含钾的静脉制剂、保钾药物、NSAID、 血管紧张素酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、肝素 需剂量调整使用：氨基糖甙类抗生素、万古霉素、地高辛 肾脏功能衰竭时用药需咨询专科医师 容量状态：肺脏、心脏、水肿和血压 尿毒症体征：臭气、震颤、心包磨擦音、神志 实验室监测：生化指标
术后处理
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生命体征监护 止痛 手术感染的预防和治疗 预防性抗凝药物应用 维持心肺等重要器官功能及营养支持 肢体功能练习
术后伤口周围血肿形成，伤口延迟愈合 术后尿潴留，伴或不伴有尿路感染 腹胀、纳差，上消化道症状 便秘或腹泻 嗜睡、神志间断性模糊 血压过低，术后贫血 消瘦、低蛋白血症 患肢肿胀、静脉回流受阻 局部皮肤对碘伏过敏 臀背部褥疮 假体周围骨折
快速康复外科 （Fast-track surgery)
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减少围手术期内病人的应激反应 对机体更小的创伤 维持围手术期内病人的器官功能 止痛\早期活动、营养 防治围手术内并发症 减少住院时间，使病人快速、 早期康复 • 尽量少的药物及手术干预， 维持机体应激传递系统， 争取早日下床活动
1，心脏病治疗用药不间断，尤其服用B-受体阻滞剂 2，注意：减少心肌缺血、心衰促发因素、循环动力 学改变等因素 3，术后过度疼痛可诱发或加重心肌缺血现象，对于 高风险的患者要给予恰当的止痛治疗 4，建议围手术期内使用B-受体阻滞剂，随机试验证 实可减少中-高风险手术患者的短期或长期死亡率 5，建议内科医生参与术前及术后的治疗
• 控制血糖 • 术前间断输血 • 分期处理假体置 •
换手术及骶尾部 褥疮清创手术 患者获得康复。
感染患者的围手术期处理
• 炎症的控制、低蛋白血症以及贫血的纠正等 • 围手术期内对感染状态的评估：动态监测血
常规、CRP、ESR；引流液培养；术中取材病 理切片观察 • 抗生素骨水泥间隔支撑、静脉抗生素的应用、 创面引流的处理 • 二期感染关节翻修手术
快速康复外科 （Fast-track surgery)
• 快速康复外科 （Fast-track surgery) 是指应用临床
上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的 应激，降低病人机体由此产生的负反应，以加快病 人从手术创伤中恢复过来，更快的康复。
应强化围手术期处理，加速康复、缩短住院日，不增 加并发症发生率，不增加返院率
围手术期内术前准备
• 术前评估：全身情况及关节功能 • 术前机体状态的调整与改善 • 对伴有内科疾患情况进行相应处理 • 同病人的交流，告知手术相关事项
关节置换术中处理
• 麻醉方式选择，同麻醉医师的沟通配合 • 手术组成员的配合、假体类型与大小的选择、手 •
术操作的规范化进行 术中生命体征动态的监测、是否需要输血
• 选择创伤小、手术入路熟练、适合患者具体情况的假
体类型 • 采用腰段硬膜外麻醉， 减少过多麻醉药物对患者 血压、脉搏的影响 • 术后止痛、 早期功能练习 高龄病人注意围手术期内 用药安膜外麻醉方式对患者影响小，维持了机体
的应激状态，实施方便，术后患者清醒快。对于 老年患者应为首选方式。
围手术期内处理至关重要 1，营养支持 （肠内营养+肠外营养+间断性输血） 2，全身炎症反应控制 3，与患者及家属交流、沟通（感染发生率、二期翻修手术 处理、再感染的可能性等问题）
• 术中彻底清创 • 脉冲冲洗髓腔及感染死腔 • 抗生素骨水泥间隔支撑，维持髋关节张力
• 术中彻底清创（脉冲冲洗、双氧水碘伏浸泡）抗生素骨水 •
围手术期镇痛概念
• 术前镇痛：
– 在疼痛出现前给药 – 提高痛阈
• 多元化镇痛方案：
– 多环节作用，提高镇痛特异性 – 减少单一药物的副反应 – 避免吗啡类药物用量 – 避免麻醉药物的成瘾性
• 良好的关节功能与术后
有效的止痛及正确的围 手术期内处理密不可分
小结
• 应用临床上已成熟的理论与方法来减少与
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围手术期内并发症发生状况 63例患者行人工髋关节置换手术，平均年龄82.3岁。
心血管疾病
• 术前评估心脏功能、心脏超声检查 • 病人长期口服药物对手术的影响（如降压药、抗 • •
凝药等） 输液量的控制 术后心脏功能的支持
Goldman心脏危险指数（非心脏手术）
高血压
• 较多关节病人术前存在高血压问题 • 研究表明：针对术后30天死于心血管疾病的76名患者研究，
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术前具有高血压病史为对照组4倍 分为：严重高血压、轻到中度高血压、继发性高血压 高血压可诱发多种心血管反应，加剧手术风险：充血性心力 衰竭、肾功能损害、脑血管意外、冠脉阻塞性疾病。危险因 素与高血压严重程度有关 术后血压降的过低或低血容量可导致脑缺血或心肌缺血现象 降压药物的安全性：利尿剂（低钾、血容量丢失）、血管紧 张素酶抑制剂（阻断肾素-血管紧张素系统的代偿活化状态， 麻醉诱导过程中可发生严重低血压、钙通道阻滞剂（抑制血 小板聚集，术后出血增加）-------围手术期风险增高
男性患者，79岁，左侧股骨颈陈旧性骨折、糖尿病。外院 保守治疗，骶尾部形成巨大褥疮，严重贫血状况（血红蛋 白仅51g/l)
• 血糖的监测及控制，围手术期内胰岛素的应用，术前空
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腹血糖应控制在8.0mmol/l以下 术中可适当补充5%的葡萄糖液体，维持机体应激反应 的需求 避免伤口愈合不良、预防感染发生
泥间隔支撑（万古霉素1.0+40g骨水泥） 多处封闭式引流（10天以上，术中及术后的培养及病理检 查）
二期翻修手术关键： • 清创、窦道处理；支撑假体的运用 • 局部抗生素缓释系统的运用 • 围手术期处理 • 翻修成功率可达90% 更为安全的一种治疗方式
• 二期翻修手术后，感染消除 • 关节功能恢复，患者可下床自行活动
阻断对病人机体的应激，降低病人机体由 此产生的负反应，以加快病人从手术创伤 中恢复过来，更快的康复。 • 针对术前评估，正确进行围手术期内处理 • 快速康复外科处理高危人群行人工关节置 换手术，能够不增加并发症发生率，不增 加返院率。
谢谢
THANKS
女性，80岁。既往有高血压、慢性肾功能不全、冠 心病、痛风病史。面部浮肿、双手多处结节样肿块
血常规（红细胞计数 3.12、血红蛋白 89、红细胞比积 0.3)； 血沉 67mm；尿素 23.2mmol/L；肌酐 169umol/L；尿酸 432umol/L •X线示右侧股骨颈陈旧性骨折
围手术期内用药应避免加重肾脏功能损害 口服药物改善肾脏功能 纠正营养不良状态 选择单髋置换，并告知手术的风险及预后
• 女性，77岁，因右侧股骨颈骨折外院行人工股骨头置换手 • •
术，术后2周伤口裂开、流脓，体温升高入院 ID：1001541261 诊断：人工关节置换术后假体周围感染
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外院已行假体取出 肢体肿胀、创面脓性分泌物；肢体挛缩 感染消耗，严重贫血及低蛋白血症 局部及全身炎症反应明显 手术方式、髋关节功能的重建
关节外科高龄患者的围手术期处理
南京军区南京总医院骨科 赵建宁 2013-1-15
近十年来，人工关节置换在国内得到突飞猛进的发展，在 严重的髋、膝关节疾患治疗中适应证逐步明确，手术技术日臻 成熟，大宗病例证实疗效肯定，已成为临床常用的标准手术之 一。 对髋、膝骨关节炎采用人工关节置换被誉为“治疗中的革命 性进展” 。关节假体是临床使用最为广泛和成熟的内植入物。