企业职工医保知识讲解

意外伤害住院费用的报销：
1.住院费用由参保人员自行垫付，出院后由个人或单位提供 相关资料到医保中心报销
2.报销时需要提供的资料 （1）个人申请书（要注明受伤的时间地点原因等） （2）单位或社区的调查报告 （3）住院病例复印件 （4）住院费用明细清单 （5）住院发票 （6）出院证 （7）本人和代领人身份证原件、复印件
异地居住退休人员及公务员异地门诊大病就医所 发生的费用，须针对所审批的病种因病施治，并符合 宁夏回族自治区基本医疗保险“三项目录”的范围。 否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
报销额度测算方法
按照银政办发[2009]276号和278号文件精神，将异地居 住退休人员及公务员在居住地治疗门诊大病的医疗费用纳入 基本医疗保险保障范围，统筹基金最高支付到全市上年度同 类人员门诊大病的平均额度。为确定2009医保年度异地居住 退休人员及公务员门诊大病报销额度
1050元（含1050元）以下的 1050元－5200元（含5200元） 5200元－10300元（含10300元） 10300元以上
75％ 65％ 55％ 45％
７、三项目录
（１）、国家基本医疗保险药品目录 （２）、诊疗目录 （３）、服务设施目录
１、宁夏回族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录 （２００５版）
—处方上的药品名称与计算机上传的药品名称必须完全相符， 否则基金不予支付
—基金不支付使用《药品目录》以外的药品所发生的费用
２+３、基本医疗保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施 范围及医用耗材支付标准目录（简称《两个目录》）
• （１）按内容分为诊疗服务类项目、一次性医用耗材类项 目、生育保险诊疗服务类项目、儿科诊疗服务类项目四个 部分
异地居住退休人员门诊大病
病种范围
1、冠心病 2、高血压
3、糖尿病
4、慢性肾炎 5、脑血管病后遗症 6、慢支合并肺气肿
7、慢性迁延性肝炎 8、类风湿性关节炎 9、恶性肿瘤、
申请与审批
参加银川市城镇职工基本医疗保险并办理了异地安置手续的 退休人员（含公务员）,患有医保政策规定范围内的门诊大 病中的某种（或几种）病种,可申请异地门诊大病就医，并 到银川市医保中心办理审批手续。
2009年度银川市异地居住退休人员门诊大病最高报销额度 （依据银川市2008年度参保人员门诊大病报销平均额度）:
1、冠心病： 2、高血压： 3、糖尿病： 4、慢性肾炎： 5、脑血管病后遗症： 6、慢支合并肺气肿： 7、慢性迁延性肝炎: 8、类风湿性关节炎: 9、恶性肿瘤:
1044.00 1180.00 1184.00 4344.00 909.00 945.00 3198.00 1027.00 1754.00
(二)、住院费用支付
• 1、普通住院（定点医疗机构住院） • 2、市外转诊转院 • 3、异地人员住院 • （1）异地安置退休人员 • （2）市内人员异地探亲 • （3）驻外人员住院 • ４、意外伤害住院
1、普通住院 • ——职工因病需要办理住院手续的，持本人医疗保险卡、
本人身份证原件、复印件、一定数额的住院押金在所选定 的任何一家定点医疗机构办理住院手续。 • ——职工在定点医院住院所发生的医疗费用实行计算机管 理，职工在出院时只需现金结清个人自付部分，统筹基金 支付（报销）部分在医院挂帐，由定点医院和医保中心定 期结算 • ——职工住院所发生的医疗费用，符合基本医疗保险三项 目录范围内的、起付额以上、最高支付限额以下部分，按 照类别的不同，执行不同的报销比例。三项目录范围以外 的，统筹基金不予支付。
• （２） 《两个目录》实行“准入”管理，未列入本目录 的项目，基本医疗保险基金不予支付
（３）本目录执行Ａ、Ｂ、Ｃ类项目价格标准数据管理，各 定点医疗机构按相应的收费标准级别执行
（4）定额支付项目 Ａ：基本医疗保险住院床位费按照１１元＼天的标准支付，
符合第５条规定的，按照１３元＼天的标准支付 Ｂ：高压氧治疗：按４５元的标准支付 ---------------
2、区外转诊转院
• 转院条件： • 经多次检查会诊不能明确诊断；因病情需要做某项检查和
治疗而本市无此项设备及未开展此项业务的；病情严重需 要转院治疗。 • 审批： • 由宁夏医学院附属医院、自治区人民医院、银川市第一人 民医院任一家的科室主任开具转诊转院单，医院医保办审 批，医保中心备案后可转往异地就诊
2009年度银川市公务员异地门诊大病最高报销额度 （依据银川市2008年度公务员门诊大病报销平均额度）：
1、冠心病： 2、高血压： 3、糖尿病： 4、慢性肾炎： 5、脑血管病后遗症： 6、慢支合并肺气肿： 7、慢性迁延性肝炎: 8、类风湿性关节炎: 9、恶性肿瘤:
1186.00 1295.00 1375.00 3542.00 1182.00 1061.00 3768.00 1030.00 2270.00
报销方式：
住院费先由职工自行垫支，出院后由单位或个人携带相关材 料到医保中心报销。
报销需提供的材料： （1）异地住院审批单 （2）异地住院发票、出院证 （3）医嘱复印件、费用清单 （4）本人及代办人身份证原件、复印件 （5）职工医保卡（异地居住人员除外） （6）单位介绍信（因公外出人员提供）
报销比例：
６、共付段
职工住院先自付起付额，起付额以上最高支付限额以下的费 用为统筹基金和职工个人共付段。
统筹基金报销比例 社区服务中 二级
心和
医院
一级医院
甲
三级 医院
80％
乙类药品、民族药、 85％ 诊疗项目
75％
65％
使用符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比 例（只按项目价格，不分医疗机构）
三、配套政策
3、异地住院
• 范围：
• 1.参加银川市基本医疗保险且办理了异地居住手续的退休 职工
• • 2.经用人单位批准探亲的职工，探亲期间因急诊、急救住
院发生的医疗费用 • • 3. 参加银川市基本医疗保险的职工，因公外出（驻外、
学习、考察等）期间，因急诊、急救住院发生的医疗费用 •
•
审批： 在当地的定点医疗机构办理住院，并由单位或个人在住院10 天之内到市医保中心办理住院审批
门诊大病
• １、病种范围（9种）： • 冠心病、高血压、脑血管病及后遗症、糖尿病、慢性肾炎、
类风湿性关节炎、慢性迁延性肝炎、慢支肺气肿、恶性肿 瘤
• ２、审批 • 参保职工持以下资料到医保中心审批： • （一）定点医疗机构主治医师开具的诊断证明 • （二）定点医疗机构医保办公室开具的审批单 • （三）单位介绍信-健康状况证明 • （四）医疗保险卡 • 审批后由医保中心发给特定病种处方本。
3、一元钱门诊
关于印发<银川市扩大城市基本医疗服务包试点范围实施方 案>的通知——银卫发【2009】529号
城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员可与33家社区卫 生服务机构签约，提供每年6次、30种疾病、74种药品的免 费诊疗服务
参保人员只需缴纳1元的“医事费”，就可获得金额10元以 内的免费药品。所产生的费用由医保中心与社区服务机构结 算
伤害医疗费用支付有关问题的通知》
“受到意外伤害”纳入医疗保险支付范围的情形：
明显为非因公负伤且无第三方责任，并排除了医疗保险基金 不予支付范围的意外伤害
受到意外伤害，且属于工伤范围的参保人员，所发生的工伤 医疗费按工伤保险政策规定执行
属于第三方责任导致的意外伤害，且排除了工伤及医疗保险 不予支付范围的情形，发生的医疗费用由第三方赔偿
参保职工居住地或就医地发生变更的，须在每年的6月1日至 6月30日或12月1日至12月31日，到银川市医保中心申请变 更，从变更下月开始在变更地进行门诊大病治疗，享受门诊 大病医疗保险待遇。
报销时间
异地退休职工门诊大病费用每半年或一年报销一次，每年的 元月1日或7月1日以后，到银川市医保中心报销前一年或前 半年的门诊大病费用
报销时提供的资料：
1.本人身份证复印件、代办人身份证原件及复印件 2.审批表复印件 3.门诊大病发票原件 4.复式处方及门诊病历或门诊大病处方本
报销比例
在医保政策规定的范围内，每一年度对所审批的 门诊大病门诊就医所发生的医疗费用，先自付500元， 500元以上部分报销70%。报销的最高额度不能超过 银川市上年度同类人员门诊大病的平均额度（由银川 市医疗保险事务管理中心每年发布），审批两种以上 病种的报销额合并计算。
额不同，针对的人群也不同。
５、起付额和最高支付限额
起付额：职工因病住院，要先自付住院起付额，才能进入共 付段，分别为社平工资的１０％、８％、６％左右，银政办 发[2009]278号分别规定为700，300，100元。
最高支付限额：是指一个医保年度内社会统筹基金支付的最 高额度．原则上为社平工资的４倍。从２００２－2009年度 一直为３８０００元\年，银政办发[2009]278号调整为 40000元\年。
•
社区服务中心： 1００
• 定点零售药店：1８1家
二、待遇支付 （一）、门诊 （二）、住院 (三) 、一元钱门诊
（一）门诊费用支付
• 1、普通门诊 • 由个人帐户支付，帐户不足支付部分，由个人现金支付。
• 2、大病门诊 • 是指长期或终身在门诊治疗，医疗费用支出较高，经医保
经办机构审批同意，由统筹基金给予补助的部分慢性疾病。
银川市城镇职工基本医疗保险 待遇支付
一、医疗保险的特定概念 二、待遇支付\费用报销 三、配套政策
１、医疗保险（从组成上）
• （1）、城镇职工基本医疗保险
• （2）、城镇居民基本医疗保险
• （3）、新型农村合作医疗
•
•
以上三种医疗保险形式共同组成了基本医疗保险的整
体框架，他们所适用的政策不同，参保方式不同，缴费金
８、定点医疗机构机构： 定点医院和定点零售药店