上海医保知识介绍解析
上海医保政策解读PPT课件
授课：XXX
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目前上海的医疗保障制度
险种
覆盖对象 参保人数 筹资标准
医保待遇
未参保的城 镇居民以及 少儿学生 居民医保
大学生
193万 人均约1066元 门急诊、住院
60万
人均95元（超 门急诊、门诊 支财政补贴） 大病、住院
新农合 农村居民
120万
人均约 1100元
门急诊、门诊 大病、住院
授课：XXX
参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就医 记录册就医。
中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗机 构就医；住院实行划区定点。
其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务中 心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转诊手 续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊 和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。
授课：XXX
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上海城镇职工基 本医疗保险制度
的主要内容
授课：XXX
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❖ 覆盖范围：
本市企业、机关、事业单位、社会团体 和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、 退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵 活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台 引进人才。
授课：XXX
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资金筹集
缴费比例： 本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％ ＋12％ 非城镇户籍的外来从业人员： 1％＋6％
门诊大病 统筹基金支付：在职85%；退休92% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负 门诊大病登记的有效期为6个月（6个月办一次手续）
家庭病床 统筹基金支付：80% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负
授课：XXX
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❖ 医保支付政策--住院或急诊观察室留观
上海医保退休自负段标准
上海医保退休自负段标准上海市医保制度旨在为居民提供医疗保障和医疗费用的支付服务。
参加上海市医保的人员包括在职人员、退休人员、城镇居民等。
下面将就上海市医保退休自负段标准进行详细介绍。
首先，上海市医保退休自负段标准根据个人退休年限和个人账户余额来确定。
个人退休年限是指个人已经缴纳医保并达到退休年龄的年限，不包括个人未缴纳医保的期间。
个人账户余额是指个人医保账户中的资金余额。
根据上海市医保的规定，退休自负段标准分为三档：基础段、自负段和封顶段。
基础段是指退休人员医保支付范围内的基本医疗费用，个人支付比例为10%。
基础段的费用包括门诊费用、住院费用、特殊病种费用等。
个人支付比例指的是个人需要承担的费用占总费用的比例。
自负段是指退休人员个人支付比例超过10%的部分，个人支付比例为20%。
在自负段内，个人需要承担的费用比例增加，但不会超过20%。
封顶段是指退休人员个人支付比例超过一定金额后，医保将不再支付，并达到一定金额后将全额承担医疗费用。
封顶段的金额根据个人退休年限和个人账户余额确定。
此外，上海市医保还设有医保支付限额。
医保支付限额是指在一定时间内，医保可以支付的医疗费用的最高金额。
超过支付限额的费用需要个人自行支付。
需要注意的是，上海市医保退休自负段标准可能随着国家和地方政策的变化而有所调整，具体的标准以当地医保部门的规定为准。
总之，上海市医保退休自负段标准是根据个人退休年限和个人账户余额来确定，涉及基础段、自负段和封顶段。
个人需要按规定支付一定比例的费用，超过支付限额的费用需要个人自行承担。
上海医保政策培训小结
上海医保政策培训小结上海医保政策培训小结：一、培训背景及目的：随着社会保障制度的不断完善，上海医保政策成为了关乎广大市民切身利益的重要问题。
为了提高员工对医保政策的了解和掌握，本次培训旨在帮助员工更好地理解和运用上海医保政策，提高服务质量和效率。
二、培训内容：1. 医保基本知识：介绍了医保的基本概念、起源和发展，让员工了解医保的重要性和作用。
2. 医保政策解读：对上海医保政策进行了详细解读，包括医保覆盖范围、医保报销比例、医保个人账户等，让员工了解政策的具体内容和要求。
3. 医保操作流程：讲解了医保操作的流程和规范，包括医保卡的申领、使用、挂失等，让员工能够熟练掌握医保操作流程。
4. 医保常见问题解答：针对员工在日常工作中遇到的医保问题，进行了详细的解答和指导，帮助员工更好地应对实际问题。
三、培训成果：1. 员工对医保政策有了更深入的理解和掌握，能够准确运用政策解决实际问题。
2. 员工对医保操作流程更加熟悉，能够熟练地进行医保操作，提高了工作效率。
3. 员工能够更好地解答客户咨询的医保问题，提高了服务质量。
4. 增强了员工的社保意识和责任感，提高了团队的凝聚力和协作能力。
四、培训建议：1. 进一步加强培训内容的针对性和实用性，关注员工的实际需求，增加案例分析和操作演练环节。
2. 鼓励员工参与培训，提高员工的积极性和参与度，通过互动交流，共同提高业务水平。
3. 加强医保政策的宣传和推广，提高员工的社保意识和责任感，为客户提供更优质的服务。
总之，本次上海医保政策培训取得了良好的成果，为提高员工的服务质量和效率奠定了基础。
同时，建议在今后的培训中进一步优化内容和方法，不断提升员工的业务水平和服务质量。
上海居民医保
上海居民医保上海居民医保是指上海市建立的一种社会医疗保障制度，旨在保障上海市居民的医疗需求，提高全民健康水平，实现社会公平和可持续发展。
本文将介绍上海居民医保的基本情况、政策内容和运行机制，以及未来可能的发展方向。
上海居民医保的基本情况主要包括覆盖人口、参保标准和保障范围。
根据统计数据，截至目前，上海居民医保已经覆盖了全市近2500万常住人口，其中包括城镇职工、城乡居民以及城市居民等各类人群。
参保标准主要针对居民的户籍、缴费能力和年龄等因素进行区分。
保障范围涵盖了基本医疗保险、大病保险和门诊慢性病保险等多个方面，以满足不同居民的医疗需求。
上海居民医保的政策内容主要包括个人缴费、医疗费用报销和医疗服务供给等方面。
个人缴费分为个人缴费和政府代缴两部分，个人缴费主要依据个人的缴费能力和参保标准，政府代缴则是通过财政资金对特定人群进行补贴。
医疗费用报销是指居民在享受医疗服务后，按照一定比例进行报销，以减轻居民的经济负担。
医疗服务供给则是指通过基层医疗机构和定点医疗机构提供医疗服务，以确保居民享有基本医疗服务的权益。
上海居民医保的运行机制主要包括参保登记、费用结算和管理监督等方面。
参保登记是指居民通过支付一定的个人缴费，完成参保手续，并获得相应的医保卡。
费用结算是指居民在医疗服务过程中，通过医保卡进行费用结算，并享受相应的费用报销。
管理监督则是指各级医保机构对医保资金的使用进行管理和监督，以确保医保制度的公平性和可持续性。
未来，上海居民医保可能在以下几个方面进行发展。
首先，需要进一步完善医保政策，提高保障范围和报销比例，以满足居民对医疗服务的需求。
其次，需要推进医保信息化建设，提高医保管理的效率和准确性，减少人为错误和不必要的费用支出。
再次，需要加强医疗服务质量的监管和评价，提高办医水平和服务意识，以满足居民对优质医疗服务的需求。
此外，还可以进一步加强与其他城市的医保合作，推动跨地区医保服务的互联互通，提高服务效率和便利性。
上海医保报销标准
上海医保报销标准上海市医疗保险是一项为城镇职工、城乡居民提供医疗保障的社会保险制度，其报销标准直接关系到广大参保人员的医疗费用报销比例和报销金额。
为了让大家更加了解上海医保的报销标准，本文将详细介绍上海医保的报销范围、报销比例和报销限额。
首先，上海医保的报销范围主要包括基本医疗保险和大病保险两部分。
基本医疗保险覆盖的范围较广，包括门诊费用、住院费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。
而大病保险则是针对特定的重大疾病，报销比例和报销金额更高。
参保人员在就医时，只要就诊医院是符合医保规定的定点医疗机构，且所接受的医疗服务符合医保规定的范围，就可以享受相应的医疗保险待遇。
其次，上海医保的报销比例根据医疗费用的不同而有所区别。
一般情况下，基本医疗保险对于门诊费用的报销比例为50%，住院费用的报销比例为70%至90%不等。
而大病保险的报销比例则更高，可以达到90%以上。
需要特别说明的是，医保报销的比例并非对所有费用都一视同仁，对于一些特殊的医疗项目，报销比例可能会有所不同，参保人员在就医前最好提前了解清楚。
最后，上海医保的报销限额是指参保人员在一定时期内可享受的最高报销金额。
对于基本医疗保险和大病保险而言，都设有相应的报销限额。
一般来说，基本医疗保险的报销限额在一定范围内，超出部分需要自行承担，而大病保险的报销限额相对较高，能够更好地保障参保人员的医疗费用。
总的来说，上海医保的报销标准是为了更好地保障参保人员的医疗需求，确保他们在就医时能够享受到相应的医疗保险待遇。
参保人员在就医前，应当提前了解自己的医保报销情况，选择合适的定点医疗机构，以便更好地享受医保报销待遇。
同时，也要注意合理使用医疗保险，避免因医保报销比例不高而导致的不必要的医疗支出。
希望本文能够帮助大家更好地了解上海医保的报销标准，为大家的就医提供一些帮助。
上海医保个人缴费标准
上海医保个人缴费标准上海市医疗保险制度是保障全市各类人员享受基本医疗保险待遇，是实现城乡居民全民医保的重要措施。
本文将为大家介绍上海医保个人缴费标准。
一、上海市基本医疗保险制度上海市基本医疗保险制度是指在国家和上海市财政、社保经费的资助保障下，通过社会统筹，实现由参保人员、用人单位和政府共同缴费的方式，以基本医疗保险待遇的形式给予基本医疗保障，为参保人员提供一定范围内的医疗保障。
1. 工伤保险工伤职工的医疗费用由用人单位支付。
企业应按照国家规定向社会保险经办机构支付工伤保险费和工伤基金费。
其中工伤保险费的缴费标准为企业职工工资总额的比例，上海市现行标准为0.6%，企业职工月均工资不得超过上海市职工月均工资的300%。
2. 城乡居民医保城乡居民可以选择缴纳医保费用，可根据自己的实际情况选择缴费标准。
城乡居民缴费标准如下：- 低保、五保、特困人员及其家庭成员：按月缴纳5元；- 城市非低保、农村居民：选择年度缴费或季度缴费，年度缴费标准为120元，季度缴费标准为30元；- 大学生、下岗失业人员和其他未参加基本医疗保险的城乡居民：选择年度缴费或季度缴费，年度缴费标准为240元，季度缴费标准为60元。
3. 离退休人员医保离退休人员医保是指的是持有上海市离退休证人员因疾病等医疗需要，申领医保卡后，按照规定缴纳医疗费用的医保制度。
离退休人员月缴费标准为105元，由离退休人员本人缴纳，其余费用由发放离退休金的单位及其个人按比例承担。
4. 职工医保职工医保是指的是上海市基本医疗保险实行的保险制度，所有在上海市境内工作的企业和机关事业单位职工以及国家机关职工、公安机关民警和士兵，都必须参加职工医保。
职工医保费用由企业职工和用人单位共同承担。
缴费标准如下：- 缴费单位应按照职工月实际工资总额的比例缴纳，比例为10%；- 按月最高基数为上海市职工月均工资的300%。
三、上海市医保的缴费方式1. 工资代扣上海市缴费单位可以在其职工的工资中进行代扣医保费用。
上海医保统筹基金起付标准
上海医保统筹基金起付标准上海市医保统筹基金起付标准是指参保人员在享受医保待遇时需要先自行承担一定金额的医疗费用，超过起付线后才能享受医保报销。
起付标准的确定对于参保人员的医疗费用负担和医保基金的支出具有重要意义。
下面将对上海医保统筹基金起付标准进行详细介绍。
首先，根据上海市医保政策规定，上海市城乡居民基本医疗保险参保人员的起付标准为每人每年200元。
也就是说，参保人员在一年内的医疗费用累计达到200元后，才能享受医保报销待遇。
而对于特殊疾病、特殊药品等特殊情况，起付标准可能会有所调整，具体情况可咨询当地医保机构。
其次，上海市医保统筹基金起付标准的确定是根据医保基金的实际情况和参保人员的医疗需求进行科学测算的。
医保基金是由参保人员和政府共同投入的，而起付标准的设定旨在在保障参保人员基本医疗需求的同时，尽量减少医保基金的支出，保持医保基金的可持续性和稳定性。
另外，上海市医保统筹基金起付标准的调整是根据医疗服务价格、医保基金收支情况、参保人员收入水平等因素进行综合考虑的。
随着医疗服务价格的上涨和参保人员收入水平的变化，起付标准可能会进行相应调整，以适应社会发展和参保人员的实际需求。
最后，上海市医保统筹基金起付标准的合理性和公平性是保障参保人员权益的重要保障。
起付标准的合理性需要充分考虑医保基金的可持续性和参保人员的实际支付能力，保障医保基金的长期稳定运行；而起付标准的公平性则需要充分考虑不同参保人员的收入水平和医疗需求，确保每个参保人员在享受医保待遇时都能够公平合理地承担一定的医疗费用。
综上所述，上海市医保统筹基金起付标准的确定是一个综合考虑医保基金实际情况和参保人员实际需求的过程，旨在保障参保人员的基本医疗需求，维护医保基金的可持续性和稳定性，促进社会公平和谐发展。
希望参保人员能够充分了解医保政策，合理利用医保待遇，共同维护医保制度的良好运行。
上海医保知识介绍
上海医保知识介绍一、医保制度构架上海医保由社会医疗保险、补充医疗保险和大病保险三部分构成。
其中，社会医疗保险是上海医保的基础，由上海市社会保险局负责管理。
补充医疗保险和大病保险属于自愿参保，由个人缴纳保费。
二、参保对象上海医保的参保对象主要包括上海市的城乡居民和职工。
城乡居民参保包括老年人、未成年人、学生、失业人员、农民工等。
职工参保则由雇主缴纳医疗保险费，覆盖城镇职工和退休职工。
三、医保报销范围上海医保的报销范围包括基本医疗保险和大病保险两部分。
基本医疗保险涵盖了门诊、住院、药品、检查、诊疗等医疗费用，包括西药、中药、中成药等。
大病保险则专门用于报销特定的大病医疗费用，如癌症、器官移植、血友病等。
四、报销比例上海医保的报销比例根据不同的医疗服务、药品和个人支付能力等因素而有所不同。
一般情况下，门诊报销比例在50%至80%之间，住院报销比例在60%至90%之间。
大病保险的报销比例一般为90%。
五、补充医疗保险上海市还设立了补充医疗保险，个人可以选择参加以进一步提高报销比例和报销范围。
补充医疗保险由个人自愿缴纳，缴费金额和报销比例可以根据个人需求进行调整。
六、医保电子凭证上海医保采用医保电子凭证进行管理，参保人员每年可以领取一张医保卡，卡内储存了个人的医保信息。
在就医时，只需出示医保卡即可享受医保待遇，无需再提交纸质报销凭证。
七、医保定点医院上海医保指定了一批医疗机构作为医保定点医院，参保人员只能在定点医院就医才能享受医保待遇。
如果在非定点医院就医，则只能报销部分费用或不予报销。
八、在线报销服务上海医保推出了在线报销服务，参保人员可以通过网上或手机客户端进行报销申请。
在满足一定条件的情况下，报销款项可以直接划入个人银行账户。
总结：上海医保是为上海市居民提供的社会医疗保险制度，参保对象包括城乡居民和职工，医保报销范围包括基本医疗保险和大病保险。
参保人员可以通过医保卡享受医保待遇，报销比例根据不同情况有所不同。
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✓ 举例： 36岁一在职职工住院，住三级医院，期间一共花了5.15万元，那他自
己花了多少钱？（前提是在用药检查等方面都在医保范围内）
首先要交1500元自负段费，1500元以上至5.15万之间自付15%，也就是5万
*15%=7500元，可见这次住院自己共花了9000元。
真的住院，花销怎么可 能都在医保范围内呢！
34岁以下
在职职工
35-44岁
45岁以上
退休人员
74岁以下 75岁以上
计入标准(元) 140 280 420 1120 1260
2014年上海城镇职工医保待遇
——门急诊自负段标准、统筹基金起付标准
参保对象
门急诊
统筹基金
统筹基金最高
自负段标准（元） 起付标准（元） 支付限额（元）
在职职工
退休 人员
2000年12月 31日前退休
医保缴费基数的13%
个人交2%
单位交11%
100%
30%左右
个人账户
自己的钱
门诊费用
70% 统筹基金
住院费用
2014年上海城镇职工医保待遇
——个人医疗帐户资金计入规定
2014年个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保 险费计入部分的标准仍然按照2013医保年度标准执行，具体为：
参保对象
2014上海医保知识介绍
2014年上海市医保政策介绍
上海市医疗保险体系构成： 城镇职工基本医疗保险
(普通企业在职职工)
上海我国的社
会保险体
医疗系 保险
体系
城镇居民基本医疗保险
(未成年人、无业居民)
小城镇医疗保险
(私营、小企业职工)
新型农村合作医疗保险
(本地农村人员)
外来务工人员综合保险
(外来务工人员)
2001年1月1 日后退休
1500 300 700
1500 700 1200
360000 360000 360000
2014年上海城镇职工医保待遇
—— 门急诊费用报销标准
在职职工 退休人员
参保对象
门急诊报销
自负段标准 （元）
>1500元 >1500元 >1500元 一级医院支付 二级医院支付 三级医院支付
（二）新农合的相关标准
1.
门诊补偿：
门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销。全年门急
诊补偿累计封顶额为5000元。
2.
住院补偿：
住院补偿设自付额。首次住院镇（乡）社区卫生服务中心为200元，县级医疗机构为
（3500-1500）*50%=1000元（自付）
搞了半天，看
✓ 总结： ➢ 这一年他看门诊费用总计：1720+3500=5220元
➢ 其中自己的钱：1720+1500+1000= 4220 元
门诊花的都是 自己的钱啊！
➢ 其中医保报销：1000元
住院了，我要花多少钱？
• 案例2
自费部分 自费部分
（一）本市小城镇医保的相关标准
1. 2014医保年度，本市小城镇医疗保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整，仍按 照2013医保年度的计入标准执行；
2. 住院起付标准不作调整，仍为第一次住院起付标准为1168元，第二次及其以上住院起付标 准为584元；
3. 基金最高支付限额从34万元提高到36万元，超过部分继续由小城镇医保基金支付80%。
75% 80% 80% 85%
50% 60%
70%Байду номын сангаас
70% 75% 75% 80%
2014年上海城镇职工医保待遇
——住院费用报销标准
参保对象 在职正常缴费人员
住院费用统筹基金报销
自负段标准 1500元~36万 36万以上
1500元
自付15%
自付20%
看个门急诊，我要花多少钱
• 再来算笔账
✓ 看门诊，先用个人帐户里的钱，用完按【自负段标准】充入帐户，再用完按 前表2比例支付【个人自付】部分。
2014年上海城镇职工医保待遇 —— 社保缴费新标准
一、2014年4月1日起五险缴费标准（适用于上海户籍和外地城镇户籍)：
序
项目
缴费基数
缴费比例
企业
个人
合计
1
养老保险 月社平工资60%-300%
21%
8%
29%
2
医疗保险 月社平工资60%-300%
11%
3
生育保险 月社平工资60%-300%
1%
4
0-18岁
参保对象
19-59岁
年龄
60-69岁
70岁以上
住院报销 一级医院 50 75% 75% 85% 85%
二级医院 100 65% 65% 75% 75%
三级医院 300 55% 55% 65% 65%
与前表（上海城镇职工医保待遇）对比，居民医保的各项报销比例低 5%左右，自负的部分较多。
本市小城镇和新农保人员医保待遇 —— 医疗保险的相关标准规定
2014年上海城镇居民医保待遇
门急诊报销
参保对象年龄 自负段标准（元/年）
0-18岁 19-59岁 60-69岁 70岁以上
300 1000 300 300
一级医院 65% 65% 65% 65%
报销比例 二级医院
55% 55% 55% 55%
三级医院 50% 50% 50% 50%
项目
自负段标准（元/次）
失业保险 月社平工资60%-300% 1.50%
5
工伤保险 月社平工资60%-300% 0.50%
合计比例
35%
2% 0% 0.5%
10.5%
13% 1% 2.0% 0.50% 45.50%
在职职工个人缴费标准：参照上年度个人月平均工资
2014年上海城镇职工医保待遇
—— 基本医疗保险缴费示例
基本医疗保险基金=统筹基金账户+个人医疗账户
44岁以下 45岁以上
69岁以下 70岁以上
45岁以上 1955年12月 31日前出生、 2000年12月 31号前参加
工作 69岁以下 2001年1月1 日后退休 70岁以上 2000年12月 31日前退休
1500
700 300
65% 75%
75%
80% 85% 85% 90%
60% 70%
70%
医保范围内按 比例自付20%
✓起付线1500元需要我们自己负担；
✓起付线1500元以上，封顶线36万以
可 报 部 分
封顶线36万
医保范围内按 比例自付15%
下部分自付15%； ✓封顶线36万以上部分，自付20%； ✓在医保报销中有一部分自费的药物、
起付线1500元
医疗设备、医疗服务项目，这部分 也需要自己承担。
✓ 举例：36岁在职职工，月平均基本工资6000元，医保卡帐户里有1720元， 若当年他把医保卡里的钱用完了，为了看病门诊又用了3500元，那他当年 看门诊自己共花了多少钱？医保报销了多少钱？
➢ 医保卡用了1720元
➢ 自付1500元充入个人账户（无处报销）
➢ 超过1500元以上的，若在三级医院看的病，见前表2要自付50%，