上海医保政策解读参考
上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知
上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2020.12.21•【字号】沪府规〔2020〕30号•【施行日期】2021.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险办法》的通知沪府规〔2020〕30号各区人民政府，市政府各委、办、局：现将《上海市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真按照执行。
上海市人民政府2020年12月21日上海市城乡居民基本医疗保险办法第一条（目的和依据）为保障本市城乡居民基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，制定本办法。
第二条（适用对象）凡未参加其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）：（一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员；（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；（三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）；（四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。
第三条（管理部门）市医保局是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。
各区医保局负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。
市财政、卫生健康、教育、民政、公安、税务等部门和市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。
市医疗保险事业管理中心和区医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）负责城乡居民医保的登记、审核、结算等经办业务。
税务部门负责本市城乡居民医保的征缴工作。
市医疗保险监督检查所实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。
第四条（登记缴费）城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。
参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。
上海医保怎么报销？报销比例是多少？
上海医保怎么报销？报销比例是多少？1、参保人员门诊急诊起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;2、参保人员住院一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
、上海医保报销条件：1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，废人满6个月)医保是对公民的基本医疗进行保障的一种保险，国家规定所有的在职员工都应办理医保，在参保人员生病之后，可以报销治疗中的费用。
但并不是所有的治疗费用都会由医保报销，它有一定的报销比例，在上海地区生活和工作的人对上海医保怎么报销会比较感兴趣，小编就和大家一起了解一下相关的知识。
一、上海医保报销比例1、参保人员门诊急诊参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。
城乡居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。
参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。
2、参保人员住院对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用，设起付标准。
超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
城乡居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。
上海城镇职工医保报销政策
上海城镇职工医保报销政策随着社会的不断进步，人们的生活水平也在不断提高，对于健康的需求也越来越高。
为了满足广大职工的医疗需求，上海市政府出台了城镇职工医保报销政策，为城镇职工提供了保障，使他们在生病时能够得到及时的医疗救治。
一、政策内容上海市城镇职工医保报销政策主要包括以下内容：1.医疗保险基金上海市职工医保基金由企业和职工按一定比例缴纳，基金主要用于城镇职工医疗费用的报销。
2.医疗保险报销上海市职工医保包括门诊医疗、住院医疗、生育医疗等，报销比例在不同的医疗项目中有所不同。
3.门诊医疗报销门诊医疗报销是指城镇职工在门诊就诊时，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
4.住院医疗报销住院医疗报销是指城镇职工在住院期间，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
报销比例根据医疗项目的不同而有所不同。
5.生育医疗报销生育医疗报销是指女性职工在生育过程中的医疗费用，医保基金按一定比例报销其医疗费用。
6.门诊慢性病管理上海市职工医保还对门诊慢性病进行管理，对于门诊慢性病的治疗费用，医保基金按一定比例报销。
二、政策实施上海市城镇职工医保报销政策的实施，需要政府、企业和职工共同参与。
1.政府政府需要加强对医保基金的管理，确保基金的安全和有效使用。
政府还需要不断完善医保政策，提高报销比例和报销范围，让更多的职工受益。
2.企业企业需要按规定缴纳医保基金，确保职工的医疗保障。
企业还需要加强对职工的健康管理，提高职工的健康水平。
3.职工职工需要按规定缴纳医保基金，同时也要合理利用医保基金，不要滥用医疗资源。
职工还需要加强自身的健康管理，预防疾病的发生。
三、政策效果上海市城镇职工医保报销政策的实施，取得了明显的效果。
1.提高职工的医疗保障水平职工可以享受到门诊医疗、住院医疗、生育医疗等多种医疗保障，有效提高了职工的医疗保障水平。
2.减轻职工的经济负担医保基金的报销比例较高，可以减轻职工的医疗费用负担，让职工在生病时能够得到及时的治疗。
上海医保政策解读
上海医保改革的回忆〔一〕
一是建立城镇职工医保制度。 1996年起，推行 城镇企业职工住院医疗保险制度。2001年1月， 本市城镇职工根本医疗制度全面实施 。
二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施， 将征地农民纳入到根本医疗保险的范围。
三是实施市民社区医疗互助帮困方案。2004年4 月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居人 员及其配偶实施医疗互助帮困。
2、60周岁至69周岁人员，筹资标准每人每年 3300元，其中个人缴费500元；
3、19周岁至59周岁人员，筹资标准每人每年 1700元，其中个人缴费680元；
4、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年750元， 其中个人缴费90元。
医保待遇
人员
70岁以 上人员
60-69岁 人员 19-59岁 人员 中小学生 和婴幼儿
自负段标 准
共付段报销比例 一级 二级 三级
在 职
44岁以下 45岁至退
用完帐户 当年计入资金
1500元
休
退休至69
退 休
岁
用完帐户 当年计入资金
700元
70岁以上
65% 75% 80% 85%
60% 70% 75% 80%
50% 60% 70% 75%
❖ 医保支付政策--门诊大病和家庭病床 ❖ 门诊大病 ❖ 统筹基金支付：在职85%；退休92% ❖ 其余局部：个人帐户历年结余资金支付，缺
的主要内容
❖ 覆盖范围：
本市企业、机关、事业单位、社会团体 和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、 退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵 活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台 引进人才。
资金筹集 缴费比例： 本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％＋12
《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》的政策解读
《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理
办法》的政策解读
佚名
【期刊名称】《上海市人民政府公报》
【年(卷),期】2020()19
【摘要】2015年上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室印发的《关于印发<上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法>的通知》(沪人社医监发[2015]25号,以下简称《审核管理办法》),有效期至2020年7月30日。
考虑到《审核管理办法》仍需在本市继续实施,上海市医疗保障局修改完善后重新印发。
现就有关问题予以解读。
一、为什么要制定《审核管理办法》?答:为了加强本市基本医疗保险门急诊就医及医疗费用管理,维护广大参保人员合法权益,保障基本医疗保险基金合理使用,根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》。
【总页数】2页(P27-28)
【正文语种】中文
【中图分类】D927;D922.182.3
【相关文献】
1.《关于降低中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保个人医疗费用负担有关问题的通知》政策解读
2.《上海市基本医疗保险监督管理办法》的政策解读
3.《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的政策解读
4.《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法》的政策解读
5.上海市医
保局关于印发《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》的通知(沪医保规[2020]6号)
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上海农村医保政策是什么
上海农村医保政策是什么20XX上海新型农村合作医疗保险条例1、门诊补偿：(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
(5)中药发票附上处方每贴限额1元。
(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2、住院补偿(1)报销范围：A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
3、大病补偿(1)镇风险基金补偿：凡参加农村合作医疗保险的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。
(2)镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
以下是不属农村合作医疗保险报销范围：1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;5、报销范围内，限额以外部分。
很多农民购买了"新农合"后，还购买了一些商业医疗保险，如果购买商业医疗保险的话，您要先去报销"新农合"的费用，然后余下的费用再找保险公司报销。
2023年上海医保新规定
2023年上海医保新规定2023年上海医保新规定从2023年1月1日开头，上海市将正式实施《上海市城乡居民基本医疗保险方法》(以下简称《方法》)，届时无论是城镇户籍还是农村户籍，都可参与城乡居民医疗保险。
此次上海市颁布的医保新政策，对对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务等都有了统一解释。
聘才网将为您介绍2023年上海医保新政策全文。
2023年上海医保新政策全文一、上海医保对象范围上海市城镇户籍和农村户籍居民，均可以参与城乡居民医保。
二、上海医保筹资标准上海市医保筹资标准，主要可以分为70岁以上人员、60—69岁人员、19—59岁人员以及中学校生和婴幼儿四个档次，其中最高筹资标准3800元，最低900元。
此次上海市医保筹资标准从原来的人均筹资不足2000元提高到3000元以上，与城镇居民保持全都。
以下是上海医保筹资标准表：人群分类总筹资标准（单位：元）其中：个人缴费标准（单位：元）财政补助标准（单位：元）70岁以上人员3800340346060-69岁人员500330019-59岁人员25006801820中学校生和婴幼儿900100800 三、上海医保待遇水平实行城乡统筹后，农村户口医保人员医疗费用超过12万元的住院费用还可以根据规定比例结算。
农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特殊是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。
对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50%。
从2023年元旦起，上海就统一了城乡医保，无论是上海城镇还是上海农村户籍，都可以参与城乡居民基本医保。
但是由于参保人群分类许多，因此许多人都不清晰究竟交多少钱?报销比例是多少?所以，抓紧往下看看吧!1什么人员可以参保城乡居民医保?刚刚说了，现在上海不分户籍性质，都可参保。
但是不代表全员参保，需要未参与本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，才可以参与城乡居民医保：1.具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员;2.具有本市户籍的中学校生和婴幼儿;3.本市各高等院校、科研院所中接受一般高等学历教育的全日制高校生、高职高专同学以及非在职讨论生;4.符合规定的其他人员。
上海医保统筹基金起付标准
上海医保统筹基金起付标准上海市医保统筹基金起付标准是指参保人员在享受医保待遇时需要自行承担的费用部分。
起付标准的确定对于参保人员来说具有重要意义，它直接影响着医保政策的实际效果和参保人员的实际利益。
因此，上海医保统筹基金起付标准的确定必须科学合理，既要保障参保人员的基本医疗需求，又要充分考虑医保基金的可持续性和合理性。
首先，上海医保统筹基金起付标准的确定应该充分考虑参保人员的实际支付能力。
参保人员的收入水平和家庭经济状况各不相同，因此，起付标准的确定应该根据不同群体的实际情况进行差别化设置，以保障低收入人群的基本医疗需求。
同时，还应该建立健全的救助机制，对于特殊困难群体给予相应的帮助和支持，确保他们能够及时得到医疗救助。
其次，上海医保统筹基金起付标准的确定还应该充分考虑医保基金的可持续性和合理性。
医保基金是由参保人员和政府共同筹集而来，它的使用应该合理高效，确保医保基金的长期可持续发展。
因此，起付标准的确定既要保障参保人员的基本医疗需求，又要避免过高的起付标准导致医保基金的过度支出，影响医保基金的健康发展。
最后，上海医保统筹基金起付标准的确定还应该充分考虑医疗服务的质量和效率。
合理的起付标准可以引导参保人员理性就医，减少不必要的医疗消费，提高医疗资源的利用效率。
同时，还可以促进医疗服务的质量提升，推动医疗机构提供更加优质的医疗服务，满足参保人员的实际需求。
综上所述，上海医保统筹基金起付标准的确定应该充分考虑参保人员的实际支付能力、医保基金的可持续性和合理性，以及医疗服务的质量和效率。
只有科学合理地确定起付标准，才能更好地保障参保人员的基本医疗需求，促进医保制度的健康发展，实现医保政策的良性循环。
希望相关部门在确定上海医保统筹基金起付标准时，能够充分考虑这些因素，制定出更加科学合理的政策，造福广大参保人员。
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镇保、综保、城保调整概览
镇保→ 调整前 参保对 象 缴费基 数 缴费费 率 养老 医疗 工伤 生育 失业 本市郊区 从业人员 60% 过渡办法 2011年6月在缴；3年过渡 60% 调整前 城保 调整后 调整前 外来从业人 员 60% 12.5% （5.5%） 7% 3%* 2.5%* 0.8% 1.7%+1% (1.7%) — — ←外劳 过渡办法 非城镇户籍；5年过渡 40%;45%;50%;55%;6 0~300% 本市城镇 从业人员 60%~300%
参保时间
住院共负段自负比 例
生育
上海医保减负政策
• 申请范围： 参加本市城镇职工基本医保的在职职工、退休人员， 精简退职回乡老职工， 在一个医保年度内，自负医疗费累计超 过其上年度收入一定比例的部分， 可到邻近的区县医保中心或 街道（镇）医保服务点（以下简称“服务点”）申请减负。 • 注意： • 1. 在一个医保年度内。 • 2. 实行综合减负的参保人自申请办理综合减负后，实行门诊定 点医疗，参保人可 按有关规定选定一所一级医疗机构作为门诊 定点医疗机构。 • 3. 参保人进行综合减负前，应先至相关部门完成下列各类减负： 透析人员减负、精神病人员住院起负线减负、低收入困难人员 住院起负线减负、 门急诊自负段标准差额部分减负、总工会互 助保障计划、公务员补助等。
上海
4/1-3/31
有（4/1进费） 300元
700元
1500元 三级医院自负50%；二级医院自负40%；一级医院自负 35% 三级医院自负40%；二级医院自负30%；一级医院自负 25% 三级医院自负30%；二级医院自负25%；一级医院自负 20% 三级医院自负25%；二级医院自负20%；一级医院自负 15% 不限 自负10%～自负20% 尿毒症透析、恶性肿瘤化放疗、家庭病床 在职自负15%、退休自负8%、家庭病床自负20%
25%
17% 5% 0.5% 0.5% 2%
33%~48%
17%+5%;19%+8% 22%+8% 7%+1%;9%+2% 12%+2% 0.5% 0.8% 1.7%+1% (1.7%) 0.5% 2%+1% (2%)
48%
22%+8% 10%+2%+2% 0.5%
37.5%***
22%+8% 6%+1%*** 0.5% — —
70岁以上 共负段最高限额 分类自负 含药费、检查 费 门诊特殊项目 门诊特殊项目 自负比例
上海门诊发票 样本
上海职工住院医保政策 情况
住院 起付额 自负段 （起付线以下） 上海 有 全额 在职 共负段 （个人自负比 例） 超过起付线 ～ 最高限额部 分 退休 超过最高限额以上部分 最高限额 在职/退休 28万 自负15% 自负8% 自负20%
生育医疗费
上海职工生育政 策情况
生育 7个月（含）分娩 不满7个月早产 3-7个月流产 3个月以下流产
上海 3000元 3000元 500元 300元
生活费津贴
7个月以上（含）
不满7个月早产 难产、剖宫产 多胞胎（每多一个） 晚育 3-7个月流产、引产 3个月内流产/宫外孕
3个月
3个月 +0.5个月 +0.5个月 +1个月 1.5个月 1个月 附加共负 自负30-50%
个人帐户负担
个人自负 100%
个人帐户段
个人自负段
共付段
城保—住院医疗支付图示
住院医疗费用
个人和地方 附加医疗基金共负
个人自负
个人和统筹共负
起付线 1500元
封顶线 280000元
上海职工门诊医保政 策情况
门诊 医保结算周期 帐户段 2000年12月31日前退 休 自负段 2000年12月31日后退 休 在职 在职 44岁以下 45岁至退休 共负段 (个人自负比例) 退休 退休至69岁
计划生育手术费
放置、取出宫内节育器 人工终止妊娠：人工流产（负压吸引术、钳 刮术）、中期妊娠引产、药流 放置、 取出皮下埋植避孕剂 输卵/精管绝育术/复通术
计划生育补充
因计划生育手术造成的医疗事故，基本医疗保险统筹基金和个人账户资金不予 支付
上海住院发票 样本
上海住院结算单样 本
上海居民医保政策情况
具有本市城镇户籍，年满18周岁的人员 参保条件 具有本市户籍的中小学生和婴幼儿 根据实际情况，可参照使用本办法的其他人员（大学生） 职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员无需缴费，直接参加居民保险 缴费期为每年1 0月1日至1 2月2 0日，次年1月1日至1 2月3 1日享受相应居民医 保待遇 中途参保人员（新生婴儿除外）设置3个月等待期，等待期满后方可享受居民医 保待遇 70周岁以上 参保个人支付费用 60周岁-70岁 18周岁-60岁 中小学生和婴幼儿 门诊共负段自负比 例 60周岁以上及中小学生和婴幼 儿 18周岁-60岁 70周岁以上 60周岁-70岁 18周岁-60岁中小学生和婴幼儿 中小学生和婴幼儿 门急诊 住院 自负300元 自负1000元 310元 460元 620元 80元 一级医院自负3 5 %； 二级医院自负4 5 %； 三级医院自负5 0 % 自负30% 自负40% 自负50% 医保定点医院就近就 医 划区定点，按需转诊