健康登记卡
小学《国家学生体质健康标准》登记卡
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
一年级
单项指标
二年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
成绩
附加分
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
《国家学生体质健康标准》登记卡1
等级 正常 正常 及格 及格 及格
毕业成绩 得分 等级
70 及格 78 及格
68 及格 75 及格 80 良好源自81 良好68 及格
学校签章
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡 学校 姓名 班级 高一 成绩 得分 等级 体重指数（BMI）kg/㎡ 167/54 100 正常 肺活量（毫升） 3900 100 正常 50米跑（秒） 坐位体前屈（厘米） 8.0 65 及格 立定跳远（厘米） 1.80 83 良好 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐（女） 1000米跑（男）/ 3ˊ48〞 80 良好 800米跑（女）（分.秒） 标准分 加分指标 成绩 附加分 成绩 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐（女） 1000米跑（男）/ 800米跑（女）（分.秒） 84 学年评分 良好 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字 单项指标 性别 民族 高二 成绩 得分 169/59 100 3700 100 9.5 70 6.0 80 1.82 60 34 3ˊ51〞 附加分 81 成绩 等级 正常 正常 及格 良好 及格 学号 出生日期 高三 成绩 得分 170/62 100 3000 80 9.4 70 10.0 66 1.73 74 34 3ˊ55〞 68 附加分
健康状况信息登记卡
□居住/途径外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）
匚淇他特别情况（日期：）□无上源自情形学生本人目前健康状况：
口发热□咳嗽 □流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛口气促□腹泻口无上述异常症状
本人承诺，以上情况属实
家长签名:
2020
年 月曰
学生健康状况信息登记卡
姓名：
性别：□男 口女
年龄：
学校名称：
年级：
班级/院系：
国籍：
身份证号/护照号：
在赣居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离赣：□是□否
（若选“否”跳转至体温）
目的地：
返程日期：年月日
父通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
口自驾
口其他
返程是否经过湖北省：
□是，具体地点为：
□否
冋行人姓名及联系方式：
体温：
本人抵达江西省前14天：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
《国家学生体质健康标准》登记卡全
39
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
标准分 加分指标
引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次）
3′49″ 成绩
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
性别
女
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
79
及格
80
良好
77
及格
81
良好
79
及格
90
优秀
XX中学
10002
2002-04-03
等级
毕业成绩
得分
等级
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
84 良好
李 张
学校签章：
年
月
附表4
姓名
罗
班级
701
单项指标 体重指数（BMI）（千克/米2）
成绩 19.1
肺活量（毫升） 50米跑（秒） 坐位体前屈(厘米） 立定跳远（厘米）
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
性别
男
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
100
优秀
100
优秀
83
良好
100
优秀
100
优秀
95
优秀
XX中学
10003
国家学生心理健康标准登记卡(高中样表)
国家学生心理健康标准登记卡(高中样表)
介绍
本文档是国家学生心理健康标准登记卡的高中样表。
登记卡旨在帮助学校评估和监测学生的心理健康状况，以提供相应的支持和干预措施。
登记卡内容
姓名：
填写学生的姓名。
年级：
填写学生所在的年级。
性别：
填写学生的性别。
家庭住址：
填写学生的家庭住址。
联系
填写学生或家长的联系电话。
评估日期：
填写评估登记卡的日期。
评估者：
填写评估学生心理健康的人员。
评估项目：
本部分主要包括针对学生心理健康的一系列评估项目，例如情绪管理、人际关系、研究压力、社交能力等。
根据具体需要，在空白处填写具体的评估项目。
评估结果：
根据评估项目，对学生的心理健康状况进行评估和记录。
可以综合各项评估结果给出总体的评估等级，例如优秀、良好、一般、较差等。
推荐措施：
根据评估结果，提供相应的支持和干预措施，例如心理咨询、心理教育、家庭辅导等，以促进学生的心理健康发展和提高其研究效果。
结束语
本文档为高中学生心理健康标准登记卡的样表，旨在帮助学校了解学生的心理状况并提供相应支持和干预。
具体的评估项目、结果和措施可以根据实际情况进行调整和填写。
国家学生身心健康标准》登记卡
国家学生身心健康标准》登记卡国家学生身心健康标准登记卡
一、个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学校名称：
- 班级：
- 联系方式：
- 是否患有慢性病或患病史：
二、身体状况
1. 身高体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
3. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
4. 牙齿
- 牙齿情况（含龋齿、拔牙情况等）：
5. 皮肤
- 皮肤状况（含疤痕、过敏等）：
6. 其他身体状况
- 寄生虫情况：
- 骨骼情况（含畸形等）：
- 运动能力：
- 健康问题备注：
三、心理健康状况
1. 情绪状态
- 心情：
- 焦虑程度：
- 抑郁程度：
2. 研究与人际关系
- 研究状态：
- 人际关系状况：
3. 压力与适应能力
- 压力来源：
- 压力反应：
- 适应能力：
4. 心理问题备注：
四、饮食与生活惯
1. 饮食情况
- 早餐：
- 午餐：
- 晚餐：
- 零食：
2. 睡眠情况
- 睡眠时长：
- 睡眠质量：
3. 运动情况
- 运动频率：
- 运动项目：
4. 生活惯备注：
以上信息将被用于学生身心健康评估，请如实填写，确保准确性和保密性。
《国家学生体质健康标准》登记卡
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）
学 校：伊宁县阿乌利亚乡克孜布拉克学校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
五年级
六年级
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
国家体质健康标准登记卡
附表1
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级
样表）
学校签章：
年月日
附表2
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级
样表）
学校签章：
年月日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级
样表）
学校签章：
年月日
学校签章：年月日—5—
学校签章：年月日—6—
附表6
《国家学生体质健康标准》登记卡（大学样表）
注：高等职业学校、高等专科学校参照本样表执行。
学校签章：年月日
—7—
附表7
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
注：中等职业学校及普通高等学校的学生，“家长签字”由学生本人签字。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日
备注：请在表中认同的“口”内打“√”。
是口
否口
是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察
是口
否口
过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点地区
是口
否口
过去14天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接触
是口
否口
如存在以上任意一种情况，请详细说明：
本人对上述健康信息的真实性负责，如因提供不实信息造成疫情传播、流行等，本人愿意承担由此带来的相关法律责任。
健康登记卡
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号
出发地
工作单位
住地
市（州）县（市区）镇（街道）
出发时间
到达时间
交通出
行方式
客车口
火车口
飞机口பைடு நூலகம்
自驾车口
班次
座位号
车次
座位号
航班号
座位号
自驾车牌号
中转信息
是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状
是口
否口
是否被诊断为新冠肺炎确诊或疑似病例
是口
否口
是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触