现场考核记录表

没做体 检的原 因：没 接到通 知；没 时间； 没必 要；其 他
您/核查 对象接受 过医生面 对面随访 吗？接受 过 （√）； 没有，与 记录相符 （转到14 栏）；没 有，与记 录不符 （×不真 实）
与最后一 次随访不 符的服务 （其中一 项与档案 不符，视 为不真 实）①询 问症状② 测量空腹 血糖③测 量血压④ 询问用药 情况⑤询 问饮食情 况真实 （√）不 真实 （×）
糖尿病 患者健 康管理 档案是 否真 实：真 实 （√） 不真实 （×）
健康管 理档案 相应表 单内容 是否符 合《国 家基本 公卫 （2011 版）》 是 （√） 不是 （×）
记录中面 对面随访 次数：达 到（√规 范）；没 达到，没 随访（× 不规范）
随访记 录对连 续2次 血糖控 制不满 意是否 按规定 建议转 诊：是 （√） 不是 （×）
最后一 次随访 记录患 是 否规 范:规 范 （√） ；不规 范 （×）
最后一 次随访 空腹血 居民满 糖是否 意度 达标： （100% 是 ） （√） 不是 （×）
考核人：
考核时间：
核查表六
医疗机构名称：
2型糖尿病患者健康管理核查表
健康体检 记录（除 ①以外， 出现下列 任何一种 情况视为 不规范） ①有② 有，未测 血压③ 有，未测 空腹血糖 ④有，现 存主要健 康问题未 填⑤有， 健康评价 错误⑥ 有，危险 因素控制 不正确⑦ 有，足背 动脉搏动 未测⑧ 2012年没 体检规范 （√）； 不规范 （×） 最后1次 面对面随 访记录出 现3项空 、漏、错 项，或血 糖值未填 视为不规 范①随访 日期②症 状③血压 ④空腹血 糖⑤足背 动脉搏动 ⑥生活方 式⑦服药 依从性⑧ 此次随访 分类⑨用 药情况⑩ 转诊⑾随 访医生签 名：规范 （√）； 不规范 （×）
糖尿病 患者健 康管理 档案是 否失 访：不 失访 （√） 失访 （×）
您/核 查对象 接受过 医疗机 构组织 全面体 检吗？ 接受 （√） ；没 有,与 体检记 录相符 （转11 栏）； 没有， 与体检 记录不 符（× 不真 实）
体检是 免费 吗？是 （√转 到12 栏）； 不是 (×收 费金额 及原 因)
姓名
性别 联系方式
患者情 况：糖 尿病、 糖尿病 和高血 压、其 他
回答问 题与核 查人关 系：本 人、家 属、其 他；未 联系上 （作为 失访）
您知道 自己/ 核查对 象有什 么疾 病？糖 尿病、 糖尿病 和高血 压：知 道 （√） ；不知 道， （×失 访）
您了解 /记得 自己/ 核查对 象健康 体检面 对面随 访情况 吗？了 解 （√） ；不了 解/不 急的健 康体检 （×） ；不了 解/不 记得面 对面 （×） （均作 为失 访）