乡镇(街道)严重精神障碍患者管理信息交换表
乡镇
卫生院
（社区
卫生
服务
中心）
1．辖区在册患者总体情况
目前辖区登记在册严重精神障碍患者共人（不包括死亡患者），其中在管患者人，不同意社区管理人，失访患者人。
在管患者中拒绝面访半年及以上的人。
失访患者中不知去向患者人。
既往危险性评估3级及以上患者人。
2．本月/季度随访患者情况
（盖章）
综治
中心
本月/季度新增以奖代补对象人。
（请附名单）
其他情况：
工作人员签字：
（盖章）
本月/季度新增患者人。随访患者中病情不稳定人，危险性评估3级及以上人。
本月/季度失访患者人，其中离开本辖区且拒绝告知去向患者人。
（请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单）
工作人员签字：
日期：
（盖章）
派出所
本月/季度发生轻度滋事的严重精神障碍患者人/次，发生肇事肇祸的严重精神障碍患者人/次，其中出警次，已送往精神卫生医疗机构住院治疗的有人。（请附送治患者姓名及日期）
其他情况：
工作人员签字：
（盖章）
民政办
本月/季度严重精神障碍患者办理低保人。由政府或民政办送往精神卫生医疗机构住院治疗的患者人。（请附低保患者名单、送治患者姓名和日期）
其他情况：
工残疾证患者人。
本月/季度新增办理智力残疾证患者人。
（请附患者名单）
工作人员签字：
严重精神障碍患者核查表
2017年随访次 随访次数是否符合版规范要求(病情不稳定未转诊不规范) 是 否
11
2017年最后1次随访表填写情况：漏项 错项
姓名 ②编号 随访日期 危险性分级 症状 自知力 睡眠情况 饮食情况漏 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 药物不良反应 服药依从性 治疗效果 转诊 用药情况 康复措施 随访分类 随访医生签名
其他，具体是______________________________________ 不知道
6
健康档案相应内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）/第三版》要求： 是 ②否 （不规范）
7
个人基本信息表：漏项 错项
8
核查患者知情同意书：漏项 错项
9
核查患者个人信息补充表：漏项 错项
监护人姓名、地址、与患者关系、电话 村居委会联系人、电话 知情同意 初次发病时间 既往主要症状 既往门诊治疗情况 既往住院治疗情况 目前诊断情况 最近一次治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 经济状况 填表日期，无签字未开展血压、血糖、转氨酶任一项为不规范）
a全部完成 b 未开展无签字 c未开展有不同意体检签字， d部分开展无签字 e部分开展有不同意签字
f 体检表漏/错3项及以上
选d和e则需选下面 - 中未开展的项目
一般体格检查 体重 血压 心电图 血常规（含白细胞） 血糖 转氨酶
4
满意度调查：你对为你提供的健康管理服务是否满意？ ①满意 ②不满意
5
你是否知道您及您家人可以获得以下哪些免费的医疗服务？（可多选）
1高血压/糖尿病患者一年一次免费体检服务 ② 高血压/糖尿病患者一年4次随访服务 ③ 65岁以上老年人一年一次免费体检 儿童、孕产妇健康管理服务 重性精神疾病患者健康管理服务 健康教育服务 儿童计划免疫服务 居民健康体检服务
严重精神障碍管理信息交换制度内容
严重精神障碍管理信息交换制度内容在我们日常生活中，大家可能都听说过“精神障碍”这个词。
其实说到“严重精神障碍”，很多人心里就会不由得一紧，觉得它是一个让人不敢碰触的敏感话题。
其实呢，严重精神障碍并不是那么可怕，但要管理好这些患者，就需要有一套非常规范的制度。
今天就来聊聊，关于“严重精神障碍管理信息交换制度”这事儿，虽然听起来有点儿专业，但说白了，就是一套帮助相关部门、医生和社会更好地了解和帮助这些患者的办法。
这套制度其实很简单，它的核心就是让大家能更高效、更准确地交换患者的各种信息。
你想想，如果一个患有严重精神障碍的人从一个地方转到另一个地方，或者换了个治疗医院，那么原来的医疗记录、治疗情况这些信息得怎么办？如果没有一个信息交换的机制，医生可能就得重新了解病人的历史，这样就容易出错或者漏掉重要的治疗信息，结果就可能影响到病人的治疗效果。
你说，这样下去谁能放心？而这个信息交换的制度就是为了解决这种问题而诞生的。
它要求医院、社区、相关部门等各方要共享相关的病患信息，确保在病人转院、换药或者甚至是治疗过程中，大家都能有完整的了解。
这其实跟我们平时换个手机号，换个地址，大家都能第一时间知道是一样的道理。
试想一下，如果每个医生都能直接看到病人的病史、治疗记录，那治疗的效率肯定高得多，患者也能更快地恢复，不至于“辗转反侧”还得重新解释一次自己的病情。
但是啊，这种信息交换制度也不是随便就能实行的。
毕竟，大家的隐私还是得保护好，不能让这些信息泄露出去，所以就有了很多严格的规定。
比如说，患者的个人隐私一定要得到保障，相关的信息只能在医务人员之间流动，不能随便让别人知道。
就像我们平时会告诉朋友自己的一些私事，但不会随便把自己的密码或者银行卡号告诉别人一样，患者的信息也是一个“秘密”，只有经过授权的人才能接触。
这也就意味着，所有涉及到患者的医疗数据必须在法律允许的范围内共享，确保信息的安全性和准确性。
更重要的是，这个制度不是说仅仅靠医生和医院就能搞定的。
严重精神障碍管理治疗工作用表
附件严重精神障碍管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：姓名: 性别：年龄：家庭住址：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 严重精神障碍线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。
全市重性精神病人治疗与管理工作督导检查表
乡镇、街道、社区卫生院专职精防人员人，兼职人员人：村、社区卫生室专职精防人员人，兼职人员人。
乡村精防医生培训与指导
乡村精防医生培训率100%，乡镇精防人员定期对乡村医生开展业务指导。
查看培训资料、签到情况和定期指导的工作记录。
全市重性精神病人治疗与管理工作督导检查表
区（县）年月日
项目
内容
工作要求
检查方法
完成情况
重性精神病人治疗与管理情况
制度建设
要求成立工作领导小组，社区、乡镇卫生院、村卫生室的主要职责应制成版面上墙。
查看记录、版面
有，无
防治Байду номын сангаас络建设
各乡镇、街道卫生院、社区卫生中心配有专职精防人员；各村（社区）卫生室至少有一名从事精防的医生
重性精神病人治疗与管理情况
重性精神疾病服务与管理
开展重性精神疾病管理与治疗情况
查看重性精神病人随访、失访及死亡情况（随即抽查5个病人）(包括网络登记和纸质版资料)。
重性精神病人随访率%（对病情稳定的患者3个月随访一次，病情基本稳定患者每月随访一次，病情不稳定患者转诊到上级医院治疗的，在2周内随访转诊情况），是否与纸质版材料相对应（是，否）；失访及死亡患者是否如实填写失访（死亡）患者登记表（是，否）。
举办精神卫生培训次，共培训村级精防医生人；每年对村级精防医生开展业务指导次。
重性精神疾病服务与管理
开展重性精神疾病管理与治疗情况
查看乡镇、街道有关重性精神疾病服务与管理的工作资料：检查重性精神病人信息录入和管理情况（随即抽查5个病人）(包括网络登记和纸质版资料)。
有重性精神疾病服务与管理的工作资料（有，否），重性精神疾病信息录入完成率%，新发病病人及时录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》（是，否）。
严重精神障碍患者信息交换表(草稿)
签收单位：
签收人：签收日期：年月日
患者姓名
性别
年龄
身份证号
家庭住址
联系人姓名
联系电话
联系人住址
危险性评估
□轻度滋事 □肇事 □肇祸
出警时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
患者姓名
性别
年龄
身份证号
家庭住址
联系人姓名
联系电话
联系人住址
危险性评估
□轻度滋事 □肇事 □肇祸
出警时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
注：1.此表为保密信息，不能外泄；
2.本表一式二份，分别由信息交换双方保存
泸州市严重精神障碍患者信息交换单（草稿）
（卫生部门用）
县(区)：
乡镇卫生院/社区卫生服务中心：
交换人：填报日期：年月日
签收单位：
签收人：签收日期：年月日
患者姓名
性别
年龄
身份证号
诊断ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
家庭住址
联系人姓名
联系电话
联系人住址
危险性分级
□3级 □4级 □5级
评估时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
患者姓名
性别
年龄
身份证号
诊断
家庭住址
联系人姓名
联系电话
联系人住址
危险性分级
□3级 □4级 □5级
评估时间
年月日
备注
交换次数
□首次交换 □再次交换，第次交换
注：1.此表为保密信息，不能外泄；
2.本表一式二份，分别由信息交换双方保存
严重精神障碍管理治疗工作督导表(基层)
每例2分，共10例
详见附表2
20
4.系统质控
（10分）
4.1
信息系统使用安全
指定专人负责
A.专人负责（现场抽查） 2分
2
4.2
每年对患者信息进行年审，及时更新患者基本信息
查看现住地类别、经济状况数据是否完整、核实监护补助对象是否属实
B.次数及工作记录不全酌情减分
5
6.免费药品发放
（5分）
6.0
患者健康档案完整且规范管理，保留门诊用药记录
抽查免费服药患者健康档案
A.患者健康档案完整且规范管理2分
B.备案免费药品发放登记表3分
5
A.现住地类别、经济状况数据完整 1分
B.监护补助对象信息属实 1分
2
4.3
流传患者接收及时性
查看系统迁入待处理患者
A.迁入及时（5个工作日） 2分
B.B.录入不及时 0分
2
4.4
应急处置及时录入
查看应急处置时间、录入时间
A.录入及时 （5个工作日） 1分
B.录入不及时 0分
1
4.5
失访患者报告情况
B.制订工作流程3分
5
1.2
配备接受过严重精神障碍管理相关培训的专/兼职人员
查看文件与现场提问相关专业知识
A.配备人员，2分
B.接受过专业培训（提供材料） 3分
5
1.3
建立精神卫生综合管理小组、关爱帮扶小组、定期召开会议、交换患者信息
查看文件、工作记录、信息交换表
A.建立综合管理小组、关爱帮扶小组 2分
严重精神障碍管理治疗工作督导表
严重精神障碍患者社区管理
一、如何开展社区管理——随访内容（1）
1、危险性评估：其中3级是分水岭应熟练掌握
2、精神状况
3、躯体疾病
4、社会功能：主观判断存在误差，建议与普通人进行比较
➢ 1良好
➢ 2一般 ➢ 3较差
医嘱证 据？
5、用药情况：医嘱勿需用药应慎重选择
6、实验室检查结果
➢ 实验室各项检查结果有无异常？包括在上级医院或其它医院的检查
一、如何开展社区管理——服务内容（2）
建议： 1、各地在印刷 时，增加疑似 患者基本信息 2、保存在乡镇
一、如何开展社区管理——服务内容（3）
填写（1）～（ 项
一、如何开展社区管理——时限规定（1）
精神卫生医疗机构，应当主动征求患者本人或/和监护人意见， 并签署参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书
患者的病情(包括危险性评估等级、精神症状、社会功能 等等），是动态变化的
病情分类可以与危险性等级评估相“分离”，但二者总体 上应保持一致性
如果单纯依靠危险性等级评估来进行病情分类，据统计 错误率在5%左右
一、如何开展社区管理——分类干预（3）
非面对面随访能否进行危险性评估？
面对面随访中的网络视频能否进行危险性评估？
三种类型
➢ 稳定：0级，且，各项基本好
3个月时随访
➢ 基本稳定：1～2级，或，至少一项较差
若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治疗方案，3个月时随访 未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访
➢ 不稳定：3～5级，或，各项均较差
在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访
一、如何开展社区管理——分类干预（2）
记录保持完全一致，乡镇精防医生录入时发现了问题，只
(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)(1)
附件1严重精神障碍管理治疗工作用表表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。
有没有2.因精神异常而被家人关锁。
有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。
有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。
有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。
有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。
有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。
有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。
有没有9.有过自杀行为或企图。
有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3．每个问题答“有”或“没有”。
4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。
重性精神疾病2015.1.8 建档表格(2015年新表 )
表1-3 参加严重精神障碍管理治疗服务网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗服务网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入严重精神障碍管理治疗服务网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入严重精神障碍管理治疗服务网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区服务网络管理（）不同意参加社区服务网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区服务网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日居民个人健康档案--个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估表姓名网络编号评估者签名评估时间年月日严重精神障碍患者随访服务记录表表1-1 精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁。
严重精神障碍管理治疗工作规范服务流程解读
10个工 作日录 入信息 系统
转至所属 基层医疗 卫生机构
不能确定的
填写《严重精神障碍
出院
患者出院信息单》
转至所属县
级精防机构
表3 严重精神障碍患者报告卡
卡片编号 患者姓名 身份证号
民族
病案号 性别 1男 2女
1汉族 2少数民族______________
门诊：
住院：
出生日期
年月日
户别
1城镇 2农村
表8 随访服务记录表 随访内容：上次随访到本次随访期间发生的情况
4视频
新 增
完全：症状消失，认 识到自己有病，能透 彻认识到哪些是病态 表现，并认为需治疗 不全：承认有病，但 缺乏正确认识和分析 自己病态表现的能力 缺失：否认自己有病
不是因为工作能 力问题，而是其 他特殊原因而不 需劳动或工作
表8 随访服务记录表（续）
知情同意时间
年月日
填卡日期
年月日
报告单位及科室
联系电话
新 增 条 目 ， 转 给 社 区 方 便 其 及 时 建 档
17
与表3报告卡一致
表4 出院信息单
卡片编号
病案号
患者姓名 身份证号 入院日期 既往住院情况
出院诊断
性别 1男 2女
出生日期
年月日
出院日期
年
曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）
①为有利于您今后得到连续性的治疗和康复服务，您在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及 康复措施建议等将转至您居住地的社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和 村卫生室）。社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）将收集您 的相关信息，并录入信息系统。