病历质量评价标准及监控重点(张小萍)(精选)
医院住院病历质量评估要点(标准版)
医院住院病历质量评估要点（一）、病案首页各项书写内容按时限完成。
内容及项目完整，书写格式规范。
要求：1、医疗信息填写应完整、准确。
2、传染病及时上报。
3、血型书写准确。
4、科主任、主（副主）任或病房主管医师签字应及时。
（二）、住院志按时限完成各项记录。
住院志应在24小时内完成。
内容及项目完整，各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。
1、主诉：（1）主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
当有多个症状时，要选择最主要的特点，要与现病史、初步诊断（第一诊断）相符。
（2）避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
（3）描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
2、现病史：（1）现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，与主诉、体格检查、初步诊断相一致。
（2）重点要突出，主线清晰。
（3）内容要求全面、完整、系统，但避免写成流水帐。
（4）描述要确切，用词要恰当，语言要精练。
（5）要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。
（6）注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。
（7）一般情况：发病以采的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。
3、既往史：描写患者过去的健康和疾病情况，要求描写患病时间及诊治情况。
4、体格检查：记录应准确，填写完整，严禁漏项，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
5、门诊资料：要求注明检查时间、医疗机构名称。
6、病史小结：简单明了，高度概括，又要能反应疾病的主要症状与体征。
7、诊断：要规范，且与主诉相符。
8、签名：上级医师审阅住院志时，如进行了修改，在审阅医师签名栏签名时要注明修改处数。
（三）病程记录（评估重点及要求）按时限完成各项记录，内容详尽、项目完整，书写格式规范、运用医学术语准确。
A、首次病程记录1、时限：首次病程记录是指患者入院后经治医师或值，班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价
引言概述：
病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文件，病历质量直接关系到患者的诊疗效果和医疗机构的声誉。
因此，对病历的质量进行控制和评价是医疗质量管理的重要环节。
一、病历质量控制的重要性
1.1 病历质量直接影响患者诊疗效果
1.2 病历质量关系到医疗纠纷的解决
1.3 病历质量是医疗机构评价的重要指标
二、病历质量控制的方法
2.1 规范病历书写要求
2.2 加强医务人员培训
2.3 引入信息化管理系统
三、病历质量评价的指标
3.1 完整性：包括基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗等内容
3.2 准确性：诊断、治疗措施、药物使用等内容准确无误
3.3 时效性：病历及时记录，避免漏诊漏治
四、病历质量评价的方法
4.1 专家评审：邀请专家对病历进行评审
4.2 抽样检查：定期对病历进行抽样检查
4.3 患者满意度调查：通过患者反馈评估病历质量
五、病历质量控制与评价的效果
5.1 提高医疗服务质量
5.2 降低医疗事故风险
5.3 增强医疗机构的信誉和竞争力
结语：
病历质量控制与评价是医疗机构质量管理的重要环节，通过规范病历书写、加强培训、引入信息化管理系统等措施，可以提高病历质量，提升医疗服务水平，保障患者安全和权益。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准1. 病历的完整性- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，应完整准确。
- 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、持续时间等。
- 既往史和家族史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
- 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
- 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗：准确记录患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术、病理等。
- 出院情况和指导：记录患者的出院情况、转归和出院指导，包括复诊时间、注意事项等。
2. 病历的准确性- 医生的书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，书写清晰、准确，避免含糊和歧义。
- 诊断的准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。
- 治疗方案的准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，给出科学合理的治疗方案。
3. 病历的规范性- 病历书写格式：医生应按照规定的病历书写格式填写病历，包括病历首页、病程记录、手术记录等。
- 病历内容的规范性：医生应按照规定的内容要求填写病历，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等。
- 病历条目的规范性：医生应按照规定的病历条目填写病历，包括病程记录、手术记录、辅助检查等。
4. 病历的可读性- 字迹清晰：医生应书写工整、清晰的字迹，避免含糊和难以辨认。
- 文字排版规范：医生应按照规定的文字排版要求填写病历，包括字体、字号、行距等。
5. 病历的保密性- 患者隐私保护：医生应严格遵守患者隐私保护的法律法规，确保患者个人信息的保密性。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用定量评分的方法对病历进行评分。
病历质量评分标准(修改版)1
万山区人民医院病历质量评分标准有关病历评审标准的说明一、制定《万山区人民医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《万山区人民医院住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《万山区人民医院住院病历质量评分标准》着重突出了三级医师职责、病历质量和医疗安全，以强化各级医师对病历文书书写的职责。
四、终末病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
运行病历质量总分85分，甲级病历大于77分，乙级病历65-77分，丙级病历小于65分。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、单项否决项（一）丙级病历（共15项、侧重点是医疗安全）：1、无入院记录（入院24小时以上）2、抢救病人无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3、死亡病历缺死亡记录。
4、出院病人缺出院记录或出院记录缺患者及亲属签字。
5、患者入院不足24小时出院的缺24小时入出院记录。
6、患者入院不足24小时死亡的缺24小时内入院死亡记录。
7、篡改、伪造病历。
8、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱缺在本医疗机构合法执业的医务人员签名。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量评估的重要工具。
通过对病历的规范性、完整性、准确性等方面进行评分，可以客观地评估医疗服务的质量，并提供改进的方向和措施。
以下是一个示例的病历质量控制评分标准，用于参考和指导医疗机构进行病历质量评估。
一、病历的规范性（满分20分）1. 病历首页的格式是否规范，包括患者基本信息、就诊日期、主诉等（5分）2. 病历的书写是否清晰、工整，是否使用规定的医学术语和缩写（5分）3. 病历的页码是否连续，是否有遗漏或重复的页码（5分）4. 病历的签名和日期是否完整，是否有相关医生的执业证号（5分）二、病历的完整性（满分30分）1. 病历中是否包含病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容（10分）2. 病历中是否包含患者的过敏史、家族史、个人习惯等相关信息（10分）3. 病历中是否包含病情观察、治疗效果评估和随访记录等内容（10分）三、病历的准确性（满分40分）1. 病历中的诊断是否准确，是否与实际病情相符（10分）2. 病历中的治疗方案和药物处方是否符合医学指南和规范（10分）3. 病历中的辅助检查结果是否准确，是否与实际检查结果相符（10分）4. 病历中的手术操作记录是否准确，是否包括手术过程和操作细节（10分）四、病历的时效性（满分10分）1. 病历是否及时完成和归档，是否在患者出院后的规定时间内完成（10分）五、病历的安全性（满分10分）1. 病历中的患者信息是否保密，是否符合相关隐私保护政策（10分）六、病历的科学性（满分20分）1. 病历中的诊断和治疗方案是否符合医学科学和临床实践的要求（10分）2. 病历中的辅助检查和实验室检验结果是否符合医学科学和临床实践的要求（10分）七、病历的文档管理（满分10分）1. 病历是否按照规定的流程进行管理，包括归档、备份和传递等（10分）以上是一个示例的病历质量控制评分标准，不同的医疗机构可以根据自身情况进行适当的调整和补充。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一项重要工具。
通过对病历的内容、格式、完整性等方面进行评估，可以及时发现和纠正病历中存在的问题，提高医疗服务的质量和安全性。
下面将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
一、病历内容评分标准1. 病历基本信息病历中应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
评分标准要求病历中的基本信息准确无误，且完整填写。
2. 主诉和现病史病历中应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程、影响因素等。
评分标准要求主诉和现病史描述准确、清晰，并包含必要的医学术语。
3. 既往史和家族史病历中应详细记录患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
评分标准要求既往史和家族史描述准确、完整。
4. 体格检查病历中应详细记录患者的体格检查结果，包括各系统的检查指标、体征等。
评分标准要求体格检查内容准确、详细，并包含必要的检查方法和结果。
5. 辅助检查病历中应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。
评分标准要求辅助检查结果准确、详细，并包含必要的检查方法和结果。
6. 诊断和治疗计划病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗计划，包括初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等。
评分标准要求诊断和治疗计划准确、合理，并包含必要的医学依据和解释。
7. 医嘱和护理记录病历中应详细记录医生的医嘱和护理记录，包括用药、治疗措施、护理措施等。
评分标准要求医嘱和护理记录准确、详细，并包含必要的使用方法和注意事项。
二、病历格式评分标准1. 病历书写规范病历应按照规定的格式进行书写，包括页眉、页脚、标题、章节等。
评分标准要求病历书写规范，排版整齐，字迹清晰，易于阅读。
2. 病历签名和盖章病历应有医生的签名和医疗机构的盖章，确保病历的合法性和真实性。
评分标准要求病历有医生的签名和医疗机构的盖章，且签名和盖章位置正确。
三、病历完整性评分标准1. 病历时间顺序病历中的各项内容应按照时间顺序进行排列，确保病历记录的连贯性和完整性。
病历质量评价标准及监控重点(张小萍)
病历质量评价标准
临床专家与病历质控专家均用《病历质量评价标准》 考评病历，侧重点不同，临床专家侧重医师在病历中记录 的患者诊断和治疗用药情况，考评该患者是否诊断正确，
治疗是否及时、合理、有效；病历质控专家侧重病历书写
是否格式规范，记录及时、完整。 护理专家用《护理病历书写质量考评标准》，对体温 单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护 理记录单进行考评。
3-1.电子病历（EMR）
电子病历基本规范卫生部将另行制定。 目前应用的是计算机打印病历
电子病历
电子病历不是纸质病历的简单电子化， 它不仅包括了可记录纸质病历的全部内容， 电子病历实质上是整个医院以病 还包括了检验、CT、MRI、超声、心电图、 人为中心的计算机信息化，其意义绝 手术麻醉等影像图片等，使医护人员在阅读 不仅限于病历本身的管理。 病历时更直观和全面，保证了医疗信息的完 整性。
扫描病人腕带信息
条码化管理
检验申请信息与标本条码一一对应 杜绝申请单与标本错位，消除医疗隐 患 标本编号严谨，保证标本编码唯一性 满足检验单仅对本标本负责的原则 实验标本与计费信息实时联接 检验信息与HIS信息完全共享 依据收费信息标志卡住检验漏费
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全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历数量：
各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普
外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科
室5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经 内科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2 份，环节病历内外科各2份，共10份均来自以上十个不同 科室。
质量万里行”启动的第一项工作，首次从政府层面 组织病历复评工作。 初评工作于去年5月份开始，在各省、自治区、 直辖市开展，按比例评出各地病历书写优秀医院报
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价引言概述：病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要影响。
因此，病历质量控制与评价成为医疗机构管理的重要环节。
本文将从五个方面探讨病历质量控制与评价的相关内容。
一、规范病历书写1.1 规范病历格式：医疗机构应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗方案等内容，并明确各项信息的填写位置和格式。
1.2 准确记录病情：医务人员应准确记录患者的病情变化、体征、实验室检查结果等重要信息，确保病历内容全面、准确。
1.3 病历签名和审阅：医生在病历上应签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。
同时，医疗机构应设立病历审阅制度，确保病历内容的合规性和准确性。
二、提高病历质量2.1 加强医务人员培训：医疗机构应定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历书写规范和要求的认识，减少病历错误和遗漏。
2.2 引入电子病历系统：电子病历系统可以提高病历的可读性和准确性，减少病历错误的发生。
医疗机构应逐步推广和应用电子病历系统，提高病历质量。
2.3 强化质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量。
三、评价病历质量3.1 完整性评价：评价病历的完整性，包括患者基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等是否齐全，确保病历内容的完整性。
3.2 准确性评价：评价病历的准确性，包括记录的病情描述、体征、实验室检查结果等是否准确，确保病历内容的准确性。
3.3 可读性评价：评价病历的可读性，包括文字清晰、排版整齐等方面，确保病历内容的可读性。
四、病历质量改进4.1 建立反馈机制：医疗机构应建立病历质量反馈机制，鼓励患者和医务人员对病历质量提出意见和建议，及时改进问题。
4.2 定期总结经验：医疗机构应定期总结病历质量控制和评价的经验，分享好的实践经验，提高整体病历质量。
4.3 加强沟通协作：医务人员之间应加强沟通和协作，共同提高病历质量，减少病历错误和遗漏的发生。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要的影响。
为了确保病历的质量和准确性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在提供一套详细的评分标准，以帮助医疗机构评估和改进病历质量。
二、评分指标1. 病历完整性评分标准：根据病历中包含的必要信息的完整性进行评分，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每个部分的完整性都应被考虑。
2. 病历规范性评分标准：根据病历书写是否符合规范要求进行评分，包括书写清晰、用词准确、语法正确、格式规范等。
同时，应注意病历中不应出现涉及患者隐私的信息。
3. 病历逻辑性评分标准：根据病历中各项信息之间的逻辑关系是否合理进行评分。
例如，诊断应与主诉和体格检查结果相符合，治疗计划应根据诊断和患者情况制定等。
4. 病历准确性评分标准：根据病历中的信息与实际情况是否一致进行评分。
例如，诊断是否准确、治疗计划是否合理等。
5. 病历时间性评分标准：根据病历书写的时间是否与患者就诊时间一致进行评分。
病历应在患者就诊后及时完成，避免延误。
6. 病历签名评分标准：根据病历是否有医生的签名和时间进行评分。
医生签名是病历的法律要求，能够确保病历的真实性和责任的明确。
三、评分等级根据以上评分指标，可以将病历质量分为以下等级：1. 优秀（90-100分）：病历完整、规范、逻辑性强、准确无误、及时完成，有医生签名和时间。
2. 良好（80-89分）：病历大部分完整、规范，逻辑性较强，准确性较高，及时完成，有医生签名和时间。
3. 一般（70-79分）：病历部分完整、规范，逻辑性一般，准确性一般，及时完成，有医生签名和时间。
4. 不合格（0-69分）：病历不完整、不规范，逻辑性差，准确性低，未及时完成，无医生签名和时间。
四、评分流程1. 评分人员应熟悉病历质量控制评分标准，并对病历进行全面评估。
2. 评分人员应对病历中的每个评分指标进行评分，并将得分记录在评分表中。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部分，对于医疗质量和安全起着至关重要的作用。
为了确保病历的质量，提高医疗服务水平，病历质量控制评分标准被制定出来。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历基本信息病历基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
评分标准要求病历中的基本信息准确无误，且完整填写。
2. 病史及就诊经过病历中的病史及就诊经过应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
评分标准要求这些信息具体明确，描述清楚，且与患者实际情况相符。
3. 体格检查病历中的体格检查部分应包括患者的一般情况、生命体征、系统检查等内容。
评分标准要求体格检查结果准确无误，且有必要的描述和解读。
4. 辅助检查病历中的辅助检查部分应包括各项实验室检查、影像学检查等内容。
评分标准要求辅助检查结果准确无误，并与临床诊断相符。
5. 诊断病历中的诊断部分应包括初步诊断、鉴别诊断等内容。
评分标准要求诊断准确无误，且有必要的解释和依据。
6. 治疗方案病历中的治疗方案部分应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
评分标准要求治疗方案合理、科学，并与诊断相符。
7. 治疗过程记录病历中的治疗过程记录应详细记录患者的治疗过程、用药情况、疗效观察等内容。
评分标准要求治疗过程记录准确无误，且有必要的解释和评价。
8. 出院记录病历中的出院记录应包括患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等内容。
评分标准要求出院记录完整、准确，并与住院过程相符。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 完整性病历应包含所有必要的内容，不应遗漏重要信息。
评分标准要求病历的完整性达到一定的要求，确保医生和其他医疗人员能够全面了解患者的病情和治疗过程。
2. 准确性病历中的各项信息应准确无误，与患者的实际情况相符。
评分标准要求病历中的各项信息准确度高，避免错误和误导。
3. 规范性病历应按照一定的规范进行记录，符合医学文档的要求。