病历环节质量评价标准(手术科室)
广西病历环节质量评价标准(手术科室用)
不完整、要点不明确、有授权委托
*无告知意见记录、无签名、无授权委托
14
麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录
符合、有
记录不规范
访视不及时、无记录、*伪造访视意见
15
特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）
有
同意书内容不完善
*缺知情同意书
16
术者在24小时内规范完成手术记录
是
同意书内容不完善、时间超过24小时、不规范
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
术者未书写或由一助手书写，无术者签名确认
17
病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名
规范、有
项目不规范、修改不完善
缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名
临
床
诊
疗
18
主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断
清晰、有
不充分、无鉴别诊断
*诊断错误、诊断名称与ICD—10不相称
19
诊疗计划体现个体化、有针对性
有
广西环节病历质量评价标准（手术科室）
科别：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
入院日期：住院天数：经治医师：医师类别：
诊断病例分型A B C D
项目
序号
评价点
优
良
劣
病
最新中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》
中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》门诊病历（手册）质量评价标准按照病历书写基本规范和质量控制要求，医师在门诊接诊患者时，要为每一位门诊患者书写门诊病历（手册）。
门诊管理部门配合医院相关职能科室，应建立门诊病历（手册）考核管理机制，定期评价质量，促进持续改进。
一、考核内容及分值：1.首页项目 11分2.主诉 8分3.现病史 15分4.既往史 10分5.体格检查 12分6.辅助检查 9分7.诊断 12分8.治疗意见 15分9.医师签字 3分10.其他 5分二、考核项目及扣分标准门诊病历（手册）质量考核标准质量要求应得分评分标准实得分首页项目：填写完整。
内容包括：患者姓名、性别、出生年月日（小儿写天、月）、职业、民族、工作单位、住址、婚姻状况、药物过敏史。
就诊时间（年、月、日急诊病历应具体到分钟）11一项不符合要求扣1分主诉：记述主要症状、部位性质及持续时间8未记扣8分；不规范扣3分现病史：确切记录发病的过程和变化（发病时间、主要症状、办法症状、诊治经过等），同时患有数种疾病，则应重点叙述就真的主要疾病，余可简述于后15未记扣15分；内容缺一项扣2分既往史等：简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明）10未记扣10分；缺一项扣2.5分体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分；不完整扣2分辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。
请专家会诊应写明目的与要求9应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分；缺一个报告扣1分诊断：明确诊断者按规范书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。
12无诊断扣10分；不规范扣2分治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用15处理不合理扣10分；法及所给总量一处不符合要求扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3 未签全名扣3分；不能辨认扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3一处不符合要求扣1分5一处不符合要求扣1分注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
手术科室医疗工作考核评价标准
1未执行首诊医师负责制扣2分
2首诊医师拒绝诊治患者或出现推委患者现象扣10分
3如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣10分
4对疑难病例，首诊医师未请示上级医师扣2分
5对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室扣6分
3.死亡病例讨论制度应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并在病历中记录
10
1医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作不相关扣2分
2有创操作(介人治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治缺乏适宜性2分
3对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整2分
4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以用药指南或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息，重点是感染患者抗生素使用的适宜性。严格执行《泗阳县人民医院抗菌药物管理规范》，抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。
手术科室医疗工作考核评价标准(500分)
序号
项目
考评内容
分值
扣分方法
得分
一
质
量
管
理
50
1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实医疗质量管理方案内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
10
1科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣2分
4.建立危重患者管理制度，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时邀请会诊或申请全院会诊。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
医疗机构病历质量考核评分标准
缺书写医师签名或无冠 签名
1
四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：
首5
次（
病 手 1*首次病程记录由经治或值班医
程 术 师在患者入院后8小时内完成
记 录
科 室）
2.将入院病史、体检及辅助检查 归纳提炼，写出病例特点。要求
重点突出，逻辑性强
*无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成
家族中有死亡者，死 因未描述；或未记录 父母情况
缺陈述者签名或不一
陈
致
述 者 签
2
病史记录要有陈述者签
名并注明签名时间
未注明签名时间
名
扣分 扣分及 分值 理由
1 0.5
0.5 2
1
1.项目齐全，填写完整、正 确
项目不齐全，填写不完整、 不正确
1
/
项
扣分 理由
体
2.与主诉现病史相关查体项 与本次住院疾病相关查体
未归纳提炼，条理不清， 照搬入院病史、体检及辅 助检查
单项
否决
扣分 理由
（丙）
2
首 次 病 程
非 手 术 科
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写 出对诊断的分析思考过程，阐述 诊断依据及鉴别诊断；必要时对 治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论及鉴别诊断不够 全面
2 1
记室
录
7
4.针对病情制订具体明确的诊治 计划，体现出对患者诊治的整体 思路
术外伤史，输血史
伤史、输血史
缺药物、食物过敏史、药物过敏史
2
扣分 理由
1
1/项
1/项 1/项
1 1/项 1/项
手术科室质量指标
手术科室手术质量与安全指标一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
二。
手术并发症例数 1.压疮发生率与严重程度 2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度 3。
择期手术后并发症发生率 1)。
手术并发症导致的死亡 2）.手术后伤口裂开 3).手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）。
手术后出血或血肿5）。
手术后髋关节骨折 6）。
手术后生理与代谢紊乱 7）.手术后呼吸衰竭 8).手术后败血症 4.因用药错误导致患者死亡发生率 5.输血/输液反应发生率 6。
手术过程中异物遗留发生率 7。
医源性气胸发生率四。
术后感染发生率(按手术风险评估表的要求分类）五.围术期预防性抗生素的使用六.单病种过程(核心）质量管理的病种
手术质量评价表科室时间
住院重非计划手术相术后并点再关死亡发症例手术例次手术例数数数例数 1.手术后刀口裂开例数（） 2。
手术后肺栓塞
或深静脉血栓例数（） 3.手术后出血或血肿例数( ）手术后 4。
手术后生理与代谢紊乱例数（）并发症 5。
与专科相关的并发症例数( ）名称分类
（） 6。
其它
（）术后感术后感染染发生
发生率例数切口（ )败血症（ ) 感染发生肺感染（）其它脏器
（ ) 部位
单病种膝、髋关节置换术例数（）质量管冠状动脉旁路移植术例数（）理病种
手术质量评价注：重点手术包括：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、脑血肿清除术、腹腔镜下胆囊切除术、剖宫产手术、子宫切除术、髋、膝关节置换术、心脏瓣膜置换术、恶性肿瘤手术等。
病历质量评分标准
扣分 丙级 病历 扣
240分 5
1
1
2
1/项
80
2
二 入院记录
检查缺陷内容
扣分
*缺现病史
80
主诉与现病史不符合
2
现病史有下列某一方面记录不清：发病诱因\主要症状特点及其
分
五、辅助检查
病历质量标准
1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项， 字迹清楚。
2.化验报告单要按化验日期顺序粘帖在化验粘贴单上， 心电图、线、超声波等其他辅助检查报告单贴在另一 张粘贴纸上，要粘贴整齐，并标记（检查日期+检查项 目）
3.住院48小时以上有血尿常规化验结果。
4.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗 体、梅毒抗体化验结果（急症患者输血前抽取血液备查） 5.择期手术前要有三大常规、血型、肝炎六项、HIV抗 体、凝血检查、心电图、胸透或胸片。
一、病案首页病历质量标准
检查缺陷内容
1. 完整、正确、规范
填写病历首页。
*首页医疗信息未填写
缺科主任或副主任医师以上人员签名
2.经治医师于患者出院 或死亡后24小时内完 成。
缺主治医师或住院医师签名
未填写：入院诊断\出院诊断\药物过敏\院 内感染\病理诊断\手术操作\血型
其他应填写项目未填写或上述项目填写不规 范
*新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认 缺术前第一手术者查看病人记录 缺术前/后麻醉师查看病人记录 麻醉师术前/后访视内容记录不全面 缺术前一天病程记录
(手术科室终末病历部分)上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表
地进行记录院记录完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等（诊断已经明确者（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论（需包含诊断）等。
转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出作医师签名。
（应当在操作完成后即刻书写。
）、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。
麻醉术前访视24小时内完成。
）、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
（应当在患者出院后24小时内完成。
） 死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等情者本人签署是否同意的知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗（死亡）记录病历排序情况：执行________ 未执行________备注：手术科室终末病历满分540分，手术科室运行病历满分480分，不包含出院（死亡）记录60分。
病历环节质量和终末检查制度(1)
病历环节质量和终末检查制度为了进一步提高病历质量，使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，根据《病历质量全程监控、评价、反馈制度》、《医疗质量责任追究制度》制定本制度，要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，使我院医疗质量提高到一个新水平，严格控制乙级病历，杜绝丙级病历，确保甲级病历率>90%。
一、病历环节质量检查1、书写时效性检查：质控科将根据电子病历系统自动质控检查结果，每月通报一次未按时完成病历及病程记录书写情况。
2、病历质量检查⑴由业务副院长领导，医务科、质控科组织，不定期抽调各临床科室主任2-3人下科室抽查。
⑵每月随机抽查各临床科室运行病历2-5份，对病历书写质量、上级查房记录、手术前讨论、疑难病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、输血同意书、知情同意书等内容进行检查。
3、奖惩：对存在的问题及时通报，并整改;检查结果将作为职称评聘、绩效分配的主要依据。
未及时完成病案记录者，按《病历质量全程监控、评价、反馈制度》扣发主管医师绩效工资30元/份；质控科发出整改通知三天后，仍未整改将给予三倍处罚。
二、终末质量检查；1、每月5、15、25日上交上一旬归档病历。
2、每季度一次归档出院病案质量检查。
⑴由业务副院长领导，医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与抽查病历。
⑵抽查对象：每季度抽查各科室初、中级医师（含已取得副主任医师资格未聘任的主治医师）病历每人各一份。
⑶抽查方法：随机抽查为前提，要求具有以下条件：①住院7天以上（含7天）；②实施手术病历；③输血病历；④发生院内感染病历；⑤医疗费用超过“两费”控制标准；⑥抗生素使用违反“抗生素专项整治”相关规定的病历；⑦住院期间被投诉或发生医疗纠纷病历。
⑷检查方法：①由业务副院长将抽查的病历送上级医院专家评审；②由医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与评审。
⑸检查结果将给予通报并公示，对通知相关人员进行整改，并对不合格病历进行处罚。
手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准手术科室)
商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断相符率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4.CT检查阳性率≥70％。
5.MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
7.急危重症抢救成功率≥80％。
8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
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三线抗生素应用 有主任意见、特 29 殊用药有会诊记 录、用药及其他 诊疗效果有分析
超线用药、
预防用药或
有
培养阳性后 无分析、*违反原则或无 未及时调 会诊、无主任意见
整、分析不
充分
30 院内感染
无 轻度感染 重度感染
住院患者满意度
31 （以现场调查的 方式评价）
查看病人有意见 记录
大中手术有术前
10
有科主任或授权 的上级医师查房
确认
疑难病例及时会
11 诊、会诊人员有 层次、有记录
12
转出（入）有记 录
患者知情告知要
13 点明确、有签 名、有授权委托
麻醉师术前、术
14 后访视符合规 定、有记录
特殊检查、治疗
15
有患者知情同意 意见（并以现场
调查加以评价）
术者在24小时内 16 规范完成手术记
不规范
小时未完成或不是经治
医师书写
是
不简明、不 重要病史不完整、*伪
规范
造、主诉不符合实际
是
部分不全、 阳性或重要阴性体征遗
不规范
漏、无专科重点、*伪造
是
部分不全、 *不在8小时完成、#无记
无时间
录或不是经治医师书写
有
有查房但记 48小时内无主治医师查
录不全
看
体现 有 有 有
有查房但频 *缺三级查房、查房频次
不完整、要 点不明确、 有授权委托
符合、 有
记录不规范
会诊时间超过48小时、 会诊无指导性意见、*延 误诊断
*无记录、内容缺2项以 上
*无告知意见记录、无签 名、无授权委托
访视不及时、无记录、* 伪造访视意见
有
同意书内容 不完善
*缺知情同意书
同意书内容
是
不完善、时 间超过24小
时、不规范
规范、 有
项目不规 范、修改不 完善
次数缺1次、 缺2次以上、记录未能体
记录意见不 现上级医师的指导意见
完善
和水平
欠分析、无 记录时间
讨论意见不 足2人、以组 内查房代替 科内讨论
讨论意见不 足2人、以组
危重症者不按规定记 录，未能反映病情变 化、*伪造
*无抢救记录或记录不及 时、无科内或科间讨 论、无结论性意见
*无科内或科间讨论、术
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
优点数： 良点数： 劣点数： 检查者签名：
满意 基本满意
不满意
主要缺陷简记如下：
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
术者未书写或由一助手 书写，无术者签名确认
缺2个以上项目、无上级 医师修改、无签名
清晰、 不充分、无 *诊断错误、诊断名称与 有 鉴别诊断 ICD—10不相称
有 3天内
不完善、针 公式化书写、无针对 对性不强 性、*拷贝式书写
因医方原因 因医方原因造成超过一 造成超过3天 周
21
有辅检报告支持 诊断
检查日
期：201 年 月 日
评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病历有优级：<85%评价
点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点，该份病历为良
级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个(含5个)以上劣点时，
该份病历为劣级；凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格
病例）。
临
有
缺项、报告 报告不准确、无签名、 不及时或描 无复核痕迹、
述不详细 *缺重要辅检
床 诊
22
血、尿常规化验 及时
24小时 内
超过24小时 但在48小时 内
无血、尿常规医嘱或超 过48小时报告
疗
23
术前、输血前5项 检查齐全
齐全
缺小项
缺2项以上
24
手术（含介入） 适应证明确
明确
适应证不 强、有缺陷
*无适应证
录
病历其他项目规
17
范书写、有上级 医师修改、有签
名
主要诊断依据描
18 述清晰、有鉴别 诊断
19
诊疗计划体现个 体化、有针对性
20
择期手术术前住 院天数
内查房代替 者术前没查看病人 科内讨论
有
确认意见不 *术前上级医师无签名确
完善
认
及时、 有
有
明确、 有
会诊时间超 过48小时、 会诊意见不 完善
不按时记 录、记录不 完整、内容 缺1项
间
历
病人入院48小时
5 内有主治医师查
书
看
写
病情记录体现三 级查房、有记
6 录、体现上级医
师指导意见和水
平
病程记录反映病
7 情变化、有分析 判断及记录时间
疑难、重症病例
8 有讨论、抢救有 记录
大中手术有术前 9 讨论、术者术前
Байду номын сангаас
病例分型 A B C D
优
良
劣
缺大项、*严重涂改严
是
缺小项、1处 重、*拷贝式书写、#24
25
手术及特殊治疗 无并发症
无 并发症轻
并发症重
无滥用检查项
26
目、辅检结果有 分析、有处理意
见
针对性不 无、有 强、处理欠
佳
无针对性、无分析、无 处理、*滥检查
专科用药具有针
27 对性、无滥用药 品现象
有、无
有缺陷、针 对性不强
无针对性、*有明显滥用 药
一、二线抗生素
28 使用符合规范和 原则
有缺陷，剂
环节病历质量评价标准（手术科室）
科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
入院日期：
住院天数：
经治医师：
医师类别：
诊断
项序 目号
评价点
入院记录24小时 1 内完成、规范书
写
2
主诉简明、现病 史完整规范
各病史清楚、体
3 检齐全、有专科 重点、规范记录
首次病程记录8小
病
4
时内完成、内容 齐全、有记录时