广西病历环节质量评价标准(手术科室用)
病历质量评分标准
病历质量评分标准简介本文档旨在提供病历质量评分标准，以确保医疗病历的准确性和完整性。
医疗病历质量对于患者的医疗诊断和治疗具有重要影响，因此需要制定一套科学且可行的评分标准。
评分标准1. 诊断准确性：评估医疗病历中的诊断是否准确、明确，是否符合患者的实际病情。
2. 病程记录：评估医疗病历中的病程记录是否详尽，包括病史、体征、实验室检查、影像学结果等。
3. 医嘱合理性：评估医疗病历中的医嘱是否合理、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
4. 护理记录：评估医疗病历中的护理记录是否完整、准确，并包含了重要的护理操作和观察结果。
5. 治疗计划：评估医疗病历中的治疗计划是否具体、明确，是否符合患者的诊断和治疗需求。
6. 医疗文档规范性：评估医疗病历的编写是否符合规范要求，包括格式、术语使用、签名、时间等。
7. 描述清晰度：评估医疗病历中的描述是否清晰、简明，能够准确传达患者的病情和医疗信息。
8. 异常情况记录：评估医疗病历中是否记录患者的异常情况和处理措施，以及相应的监测结果和效果评估。
评分标准解释- 优秀：病历在所有评分项目上都达到或超过期望标准，没有明显的缺陷。
- 良好：病历在大多数评分项目上达到期望标准，有少量的不足之处。
- 一般：病历在一些评分项目上达到期望标准，但有明显的不足之处。
- 不合格：病历在大多数评分项目上未达到期望标准，明显有严重的缺陷。
结论本文档所提供的病历质量评分标准可用于评估和提升医疗病历的质量。
医护人员应按照评分标准要求，规范和完善医疗病历的编写，以确保医疗服务的质量和安全。
病历质量考核评分标准
病历质量考核评分标准
患者姓名科室病历住院号得分
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部份，对于医疗质量和安全具有重要影响。
为了提高病历质量，确保医疗服务的准确性和连续性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准的目的病历质量控制评分标准的目的是为了对医疗机构的病历质量进行评估和监控，发现问题并采取相应的改进措施。
通过评分标准的应用，可以提高病历的规范性、完整性和准确性，提升医疗服务的质量。
三、评分指标及权重1. 病历完整性（权重：30%）包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容的完整性。
评分标准如下：- 完整性指标得分 = 实际完整性项目数 / 需要完整性项目数 × 302. 病历规范性（权重：30%）包括病历书写的格式、用词规范、术语准确等方面的规范性。
评分标准如下：- 规范性指标得分 = 规范性项目得分 / 需要规范性项目数 × 303. 病历准确性（权重：30%）包括病历诊断、治疗方案等内容的准确性。
评分标准如下：- 准确性指标得分 = 实际准确性项目数 / 需要准确性项目数 × 304. 病历时效性（权重：10%）包括病历书写的及时性、更新频率等方面的时效性。
评分标准如下：- 时效性指标得分 = 实际时效性项目数 / 需要时效性项目数 × 10四、评分标准的应用与结果1. 评分标准的应用评分标准可以由医疗机构内部的质控部门或者专门的评估团队进行评估。
评估人员根据标准对病历进行评分，将评分结果记录并进行统计分析。
2. 评分结果的应用根据评分结果，医疗机构可以制定相应的改进措施，提高病历质量。
评分结果也可以作为医疗机构绩效考核的参考指标，对医务人员进行奖惩或者激励。
五、评分标准的改进与更新为了适应医疗服务的发展和变化，评分标准需要进行定期的改进和更新。
医疗机构可以根据实际情况，结合专业知识和经验，对评分标准进行修订，确保其科学性和实用性。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
病历质量考核评分标准
2.主诉：主要症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词(肿 缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一诊断扣 1 分 瘤病人再次入院化疗、放疗除外) 3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过 入院 程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包 记录 括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生的部位、 性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的 关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后曾做过何种重要辅 住 助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、大小便、睡眠、 院 体力、体重等) 志 4.既往史：包括平素健康状况、疾病史(应系统回顾)、传染病史、预防接 种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺 5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等 6.婚育史：已婚者应有生育史 7.月经史：女病人应有月经史 8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况 9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部(包 括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩 、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱； 四肢；神经系统的检查。要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要 系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求有专科情 况，(特殊专科按专科要求检查记录)。 11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日 期及结果 12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征； 门诊主要的化验及各种特检的结果 缺现病史扣 10 分； 主诉与现病史不符扣 2分； 缺项一处扣 0.5 分； 描述不准确一处扣 0.5分
医院手术科室医疗质量考核评分标准
危重患者抢救制度
4
1.科室制定有急危重病人抢救标准和流程；2.科室内抢救药品、物品、设备齐全并在工作状态；3.医护人员熟悉抢救流程；4.及时、规范书写抢救记录。
医疗安全不良事件
5
按要求上报不良事件，一、二级不良事件及时分析整改，三、四级定期分析整改。
查科室不良事件登记本。一、二级事件漏报1例扣2分；三、四级事件漏报1例扣1分，上报1例，奖励0.2分（总分不超过2分）。半年无分析总结者扣1分。
出院随访
3
建立随访制度，科室应对重点疾病病人出院后随访，指导后期治疗用药及注意事项。
门诊病历质控
4
及时准确书写门诊病历，患者信息齐全，病历内容完整，严禁初诊病人写复诊病历。
以门诊病历专项质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
归档病历质控
4
认真完成住院病历书写，及时归档，甲级病案率≥90%，无丙级病历。
以归档病历质控结果为准，科室低于90分每分扣0.5分，扣完为止。
医疗技术管理
查阅病历中手术安全核查表及手术风险评估表。未行手术安全核查与手
术风险评估扣1分/例，未及时签
名扣0.5分/例。高风险手术无审批每例扣1分，
临床危急值管理制度
5
建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报、分析和治疗效果追踪。
查科室危急值登记本，结合登记本调阅病历。未登记一次扣1分，登记不全扣0.5分，医师未及时处理及记录扣2分，无治疗后评价扣1分。
2
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构中记录患者病情和医疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
二、评分标准1. 病历的完整性- 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，应完整准确。
- 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病程、症状、持续时间等。
- 既往史和家族史：记录患者的既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。
- 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括普通情况、生命体征、系统检查等。
- 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
- 诊断与治疗：准确记录患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术、病理等。
- 出院情况和指导：记录患者的出院情况、转归和出院指导，包括复诊时间、注意事项等。
2. 病历的准确性- 医生的书写规范：医生应使用规范的医学术语和符号，书写清晰、准确，避免含糊和歧义。
- 诊断的准确性：医生应根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断，避免误诊和漏诊。
- 治疗方案的准确性：医生应根据患者的病情和治疗指南，给出科学合理的治疗方案。
3. 病历的规范性- 病历书写格式：医生应按照规定的病历书写格式填写病历，包括病历首页、病程记录、手术记录等。
- 病历内容的规范性：医生应按照规定的内容要求填写病历，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等。
- 病历条目的规范性：医生应按照规定的病历条目填写病历，包括病程记录、手术记录、辅助检查等。
4. 病历的可读性- 字迹清晰：医生应书写工整、清晰的字迹，避免含糊和难以辨认。
- 文字排版规范：医生应按照规定的文字排版要求填写病历，包括字体、字号、行距等。
5. 病历的保密性- 患者隐私保护：医生应严格遵守患者隐私保护的法律法规，确保患者个人信息的保密性。
三、评分方法根据以上评分标准，可以采用定量评分的方法对病历进行评分。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历质量控制评分标准是医疗机构进行病历质量管理的重要工具。
通过对病历的准确性、完整性、规范性等方面进行评估，可以帮助医疗机构提高病历质量，保障医疗安全。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历准确性的评分标准：1.1 病历信息的准确性评估：评估病历中的患者基本信息、病史、诊断等是否准确无误。
1.2 医学术语的正确使用评估：评估医生在病历中使用的医学术语是否准确、恰当。
1.3 检查结果的准确性评估：评估病历中的各种检查结果是否准确、完整，是否与实际检查结果一致。
二、病历完整性的评分标准：2.1 病程记录的完整性评估：评估病历中的病程记录是否完整，包括病情变化、治疗过程等。
2.2 检查结果的完整性评估：评估病历中的各种检查结果是否完整，包括检查项目、结果、医生的评价等。
2.3 医嘱的完整性评估：评估病历中的医嘱是否完整，包括用药、剂量、频次等。
三、病历规范性的评分标准：3.1 病历书写规范性评估：评估病历书写是否规范，包括字迹清晰、排版整齐等。
3.2 文字表达的规范性评估：评估病历中的文字表达是否规范，包括语法、逻辑性等。
3.3 医学用语的规范性评估：评估病历中的医学用语使用是否规范，包括缩写、标点符号等。
四、病历安全性的评分标准：4.1 病历保密性的评估：评估病历中的患者隐私信息是否得到保护，是否符合相关法律法规。
4.2 病历存储安全性评估：评估病历的存储方式是否安全可靠，是否能够防止病历的丢失或篡改。
4.3 病历传递安全性评估：评估病历在医疗机构内部传递的安全性，包括传真、邮件、电子病历等传递方式的安全性。
五、病历管理的评分标准：5.1 病历归档管理评估：评估病历的归档管理是否规范，包括病历的分类、编号、存档等。
5.2 病历查询管理评估：评估病历的查询管理是否便捷、高效，是否能够满足医疗工作的需要。
5.3 病历质量反馈管理评估：评估医疗机构对病历质量问题的反馈管理，包括整改措施、追踪效果等。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗服务的重要组成部分，对于医疗质量和安全起着至关重要的作用。
为了确保病历的质量，提高医疗服务水平，病历质量控制评分标准被制定出来。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历基本信息病历基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
评分标准要求病历中的基本信息准确无误，且完整填写。
2. 病史及就诊经过病历中的病史及就诊经过应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等内容。
评分标准要求这些信息具体明确，描述清楚，且与患者实际情况相符。
3. 体格检查病历中的体格检查部分应包括患者的一般情况、生命体征、系统检查等内容。
评分标准要求体格检查结果准确无误，且有必要的描述和解读。
4. 辅助检查病历中的辅助检查部分应包括各项实验室检查、影像学检查等内容。
评分标准要求辅助检查结果准确无误，并与临床诊断相符。
5. 诊断病历中的诊断部分应包括初步诊断、鉴别诊断等内容。
评分标准要求诊断准确无误，且有必要的解释和依据。
6. 治疗方案病历中的治疗方案部分应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
评分标准要求治疗方案合理、科学，并与诊断相符。
7. 治疗过程记录病历中的治疗过程记录应详细记录患者的治疗过程、用药情况、疗效观察等内容。
评分标准要求治疗过程记录准确无误，且有必要的解释和评价。
8. 出院记录病历中的出院记录应包括患者的出院诊断、治疗结果、建议和注意事项等内容。
评分标准要求出院记录完整、准确，并与住院过程相符。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 完整性病历应包含所有必要的内容，不应遗漏重要信息。
评分标准要求病历的完整性达到一定的要求，确保医生和其他医疗人员能够全面了解患者的病情和治疗过程。
2. 准确性病历中的各项信息应准确无误，与患者的实际情况相符。
评分标准要求病历中的各项信息准确度高，避免错误和误导。
3. 规范性病历应按照一定的规范进行记录，符合医学文档的要求。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
不完整、要点不明确、有授权委托
*无告知意见记录、无签名、无授权委托
14
麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录
符合、有
记录不规范
访视不及时、无记录、*伪造访视意见
15
特殊检查、治疗有患者知情同意意见（并以现场调查加以评价）
有
同意书内容不完善
*缺知情同意书
16
术者在24小时内规范完成手术记录
是
同意书内容不完善、时间超过24小时、不规范
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
术者未书写或由一助手书写，无术者签名确认
17
病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名
规范、有
项目不规范、修改不完善
缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名
临
床
诊
疗
18
主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断
清晰、有
不充分、无鉴别诊断
*诊断错误、诊断名称与ICD—10不相称
19
诊疗计划体现个体化、有针对性
有
广西环节病历质量评价标准（手术科室）
科别：姓名：性别：年龄：床号：住院号：
入院日期：住院天数：经治医师：医师类别：
诊断病例分型A B C D
项目
序号
评价点
优
良
劣
病
历
书
写
1
入院记录24小时内完成、规范书写
是
缺小项、1处不规范
缺大项、*严重涂改严重、*拷贝式书写、#24小时未完成或不是经治医师书写
2
主诉简明、现病史完整规范
有
确认意见不完善
*术前上级医师无签名确认
11
疑难病例及时会诊、会诊人员有层次、有记录
及时、有
会诊时间超过48小时、会诊意见不完善
会诊时间超过48小时、会诊无指导性意见、*延误诊断
12
转出（入）有记录
有
不按时记录、记录不完整、内容缺1项
*无记录、内容缺2项以上
13
患者知情告知要点明确、有签名、有授权委托
不完善、针对性不强
公式化书写、无针对性、*拷贝式书写
20
择期手术术前住院天数
3天内
因医方原因造成超过3天
因医方原因造成超过一周
21
有辅检报告支持诊断
有
缺项、报告不及时或描述不详细
报告不准确、无签名、无复核痕迹、
*缺重要辅检
22
血、尿常规化验及时
24小时内
超过24小时但在48小时内
无血、尿常规医嘱或超过48小时报告
是
不简明、不规范
重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际
3
各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录
是
部分不全、不规范
阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、*伪造
4
首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间
是
部分不全、无时间
*不在8小时完成、#无记录或不是经治医师书写
5
病人入院48小时内有主治医师查看
有
有查房但记录不全
48小时内无主治医师查看
6
病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师指导意见和水平
体现
有查房但频次数缺1次、记录意见不完善
*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平
7
病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间
有
欠分析、无记录时间
危重症者不按规定记录，未能反映病情变化、*伪造
院内感染
无
轻度感染
重度感染
31
住院患者满意度（以现场调查的方式评价）
满意
基本满意
不满意
主要缺陷简记如下：_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
有缺陷、针对性不强
无针对性、*有明显滥用药
28
一、二线抗生素使用符合规范和原则
符合
有缺陷，剂量、方法、联用不当
*违反抗菌素使用原则
29
三线抗生素应用有主任意见、特殊用药有会诊记录、用药及其他诊疗效果有分析
有
超线用药、预防用药或培养阳性后未及时调整、分析不充分
无分析、*违反原则或无会诊、无主任意见
30
优点数：良点数：劣点数：检查者签名：检查日期：201年月日
评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病历有优级：<85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点，该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个(含5个)以上劣点时，该份病历为劣级；凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病例）。
23
术前、输血前5项检查齐全
齐全
缺小项
缺2项以上
24
手术（含介入）适应证明确
明确
适应证不强、有陷
*无适应证
25
手术及特殊治疗无并发症
无
并发症轻
并发症重
26
无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见
无、有
针对性不强、处理欠佳
无针对性、无分析、无处理、*滥检查
27
专科用药具有针对性、无滥用药品现象
有、无
8
疑难、重症病例有讨论、抢救有记录
有
讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论
*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见
9
大中手术有术前讨论、术者术前查看病人有意见记录
有
讨论意见不足2人、以组内查房代替科内讨论
*无科内或科间讨论、术者术前没查看病人
10
大中手术有术前有科主任或授权的上级医师查房确认