盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用共35页
腹盆腔淋巴结CT表现
腹盆腔淋巴结14.3.1肝的淋巴引流肝淋巴管分浅、深两部，它们在肝脏表面彼此吻合。
肝深淋巴管又分两组：一组伴门静脉分支行向肝门，经肝淋巴结后汇入腹腔淋巴结，部分淋巴管不经肝淋巴结而汇入胃左、右淋巴结或直接入胸导管；另一组随肝静脉出第二肝门，汇入膈上淋巴结和腹腔淋巴结。
肝浅淋巴管行于肝被膜下，分为肝脏面和膈面两组。
肝脏面汇入肝淋巴结，少部汇入纵隔后淋巴结；膈面的淋巴管多数汇入膈上淋巴结，少数汇入胃左淋巴结和腹腔淋巴结。
14.3.2胆囊的淋巴引流胆囊浆膜层的淋巴管汇成数条较粗的集合淋巴管，多在胆囊颈的左侧部汇入胆囊淋巴结，然后入肝淋巴结，部分淋巴管入网膜孔淋巴结或直接汇入肝淋巴结。
14.3.3胰的淋巴引流胰头部发出的集合管汇入胰十二指肠淋巴结，然后向下汇入肠系膜上淋巴结，向上经幽门下淋巴结汇入腹腔淋巴结。
胰体和胰尾多是汇入沿牌动脉排列的胰上淋巴结，然后汇入腹腔淋巴结；部分集合淋巴管向下走行，直接汇入肠系膜上淋巴结。
14.3.4胃的淋巴引流胃的集合淋巴管走行比较集中，原因是胃的营养动脉都来自腹腔动脉。
胃各部的淋巴管沿着各自动脉分支走行，经过一定的淋巴结，最终汇入腹腔淋巴结，再汇入肠淋巴干。
胃底右侧部、贲门部和胃体小弯侧部，引流至贲门淋巴结和胃上淋巴结；胃底左侧部和胃体大弯侧左半部集合淋巴管经胃网膜左淋巴结、脾淋巴结和胰上淋巴结，沿脾动脉汇入腹腔淋巴结；幽门小弯侧淋巴引流经幽门上淋巴结和肝总淋巴结汇入腹腔淋巴结；幽门大弯侧和胃体大弯侧右半部，汇入胃网膜右淋巴结和幽门下淋巴结（图14-3-1)。
14.3.5十二指肠的淋巴引流十二指肠上部上半的集合淋巴管，多汇入幽门上淋巴结或肝淋巴结，少数可直接入腹腔淋巴结；十二指肠上部下半的集合淋巴管多汇入幽门下淋巴结，部分汇入胰十二指肠前上及后上淋巴结。
十二指肠降部及下部的集合淋巴管，注入胰十二指肠前上、下淋巴结和胰十二指肠后上、下淋巴结，部分可直接汇入肠系膜上淋巴结。
女性盆腔疾病的影像诊断PPT课件
空军总医院磁共振科 熊明辉
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1
内容提要
• 检查方法 • 正常解剖 • 宫颈癌 • 子宫肌瘤
2
检查方法
1．CT检查方法 (1)检查前3天少渣饮食，如有习惯性便秘者可于检查前2天服
用缓泻剂。 (2)检查前3h服1％泛影葡胺600～800ml以充盈小肠，或直肠
内注入造影剂，使其直肠、 乙结状结肠充盈良好。 (3)扫描前已婚者阴道内置以含造影剂纱布或含气塞子。 (4)待病人膀胱适量充盈，觉有尿意时扫描。扫描时取仰卧位，
(2)子宫：耻骨联合上方5 cm中央为横置的子宫．呈纺锤形，有时偏前、偏后 或偏一侧。 子宫的大小随年龄而异：婴儿期子宫体与子宫颈相比为1：2，成年后为2： 1。成人子宫从子 宫颈至子底约7～8cm，左右径4～5cm，厚约2～3 cm， 产后略大，绝经后萎缩。子宫中央 密度略低为宫腔。 子宫两旁偶见向前方伸展的阔韧带，子宫两旁脂肪中可见斑点状输尿管及 子宫静脉丛，与盆腔间有脂肪分隔。子宫与直肠间、直肠与骶骨前均有脂 肪相隔。子宫前方为子宫膀胱隐窝，后为子宫直肠隐窝。于耻骨联合上方 7cm处仍可见三角形子宫， 两侧梨状肌前内方可见斑点状髂内血管及小淋 巴结，子宫后方为乙状结肠。
扫描范围自耻骨联合下方向上至髂骨前上棘，层厚、层距 10mm，必要时加扫5 mm。 (5)先平扫，根据需要增强扫描。 （6）多平面重建的应用：有助于病变定位。
3
MRI检查方法
(1)病人膀胱适量充盈，取仰卧位，平静呼吸。 女患者阴道内置以标记栓子，或直肠内注 气，但不是常规采用。
(2)扫描前令病人除去身上金属异物。 (3)扫描平耻骨联合上方，常规层厚5 mm，层
19
临床表现
早期可无症状，随肿瘤发展出 现出血、白带、疼痛和压迫症 状，并有接触性出血及分泌物 的恶臭等。
解剖图加 CT 图 轻松掌握妇科肿瘤淋巴结转移途径
解剖图加CT 图轻松掌握妇科肿瘤淋巴结转移途径2016-06-25 20:35来源：丁香园作者：木南41妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结转移情况与其治疗方法的选择及临床预后密切相关，影像学检查在妇科恶性肿瘤术前分期评估以及术后随访中发挥着重要作用。
与泌尿系肿瘤类似，妇科肿瘤常沿着盆腔器官正常淋巴引流途径扩散到盆腔和腹膜后淋巴结。
作为影像科医生，熟悉淋巴结特征及转移途径能够帮助我们迅速有效判断是否存在转移。
对于引流途径内的淋巴结肿大高度提示淋巴结转移，对于引流途径外的结节则淋巴结转移可能性较小。
常规影像学方法包括CT 及MRI，主要根据淋巴结形态及大小进行良恶性鉴别，功能成像如弥散加权成像（DWI）、18F-FDG 代谢显像、基于淋巴结生理活性的淋巴结显像以及淋巴结定位方法能够精确评估淋巴结转移情况。
先来了解一下正常腹主动脉旁及髂腹股沟淋巴结解剖情况，帮助了解妇科恶性肿瘤（如卵巢、子宫内膜、宫颈、阴道及外阴癌）淋巴结转移情况。
腹主动脉旁及髂腹股沟淋巴结正常解剖图1～6 显示了五组淋巴结前后位解剖示意图及对应横断位CT 图，包括腹主动脉旁淋巴结、髂总淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结以及腹股沟淋巴结。
图1 图中显示了与妇科肿瘤相关的主要淋巴结位置：腹主动脉旁淋巴结（橙色）、髂总组淋巴结（紫色）、髂内组淋巴结（黄色）、髂外组淋巴结（绿色）、腹股沟组淋巴结（红色）图2 腹主动脉旁淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示腹主动脉旁淋巴结根据与腹主动脉（a）及下腔静脉（b）的关系分为7 个亚组：腔静脉后（RC）、腔静脉前（PC）、腔静脉旁（LC）、主动脉腔静脉间（AC）、主动脉后（RA）、主动脉前（PA）以及主动脉旁（LA）淋巴结图3 髂总组淋巴结。
示意图（图a）及对比剂增强横断位CT 图（图b）显示髂总组淋巴结包括三个亚组：外侧组（LC），位于髂总动脉（a）外侧，由髂外淋巴结外侧链延伸而来；内侧组（M），位于两侧髂总动脉之间的三角区，包括骶岬淋巴结；中间组（MI），由腰骶窝淋巴结组成，内后方与下腰椎或上骶椎椎体毗邻，前外侧与腰大肌毗邻，前内侧与髂总动脉及髂总静脉毗邻图4 髂内组淋巴结。
妇科盆腔淋巴结清扫ppt
但是，淋巴结切除术是一种有潜在危险的手术， 在临床上大约10%～20%的患者因肥胖、心血管 病变、高龄、糖尿病和麻醉等原因而不能胜任
手术，当病变已浸润周围组织而失去手术机会
时，为手术分期而进行单纯淋巴结切除术对患
者不利，此类患者可采用临床分期。这也是手
术分期不能完全替代临床分期的原因之一。 GOG的研究已证实，淋巴结有无转移是一个判 断预后的重要指标，
（7）腹股沟深淋巴结
淋巴系统
手术方式及入路
方式
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
手术方式及入路
方式
开放下的淋巴结清扫； 腔镜下的淋巴结清扫；
入路
腹膜外入路； 传统经腹膜入路；
子宫内膜癌:先切子宫,然后清扫 宫颈癌:先扫淋巴,再切子宫 卵巢癌:瘤体缩减术
适应症 解剖 范围 意义 护理配合
盆腔淋巴结清扫的适应症
转移至盆腔淋巴结的恶性肿瘤
子宫颈浸润癌、Ⅰb以上的子宫内膜癌，卵巢癌、 子宫肉瘤、输卵管癌、外阴癌侵犯腹股沟深淋 巴结；
膀胱癌、前列腺癌（后者目前存在争议）
直肠癌（侧方淋巴结清扫）
盆腔解剖要点：
血管系统 淋巴系统
血管系统
护理配合
巡回护士配合要点 心理护理 保持输液通畅 体位摆放 注意观察病人情况,确保病人安全
器械护士配合要点
洗手护士应熟练掌握手术步骤及广泛子宫切除 盆腔淋巴结清扫器械的性能、用途、保养。由 于手术器械较多,洗手护士必须提前15 min 洗手, 以防术中忙乱而影响术者操作。
标本的保管,标本取出后,作好标记,明确分清各 组淋早期子宫内膜癌的资料中， 盆腔淋巴结转移者的复发率为28.5%，5年生存 率为57.8%；淋巴结无转移者的复发率为13.26%， 5年生存率为92.7%；主动脉旁淋巴结浸润者， 复发率为58.3%，5年生存率为36%；而主动脉 旁淋巴结阴性者，5年生存率为85%。Lurain等 也证实，盆腔淋巴结阳性者的复发率是阴性者 的5倍，5年生存率是阴性者的1/2。在各组淋巴 结中，以腹主动脉旁淋巴结转移判定预后的意 义最大。
盆腔CT诊断最新版
膀胱癌侵犯右侧精囊
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老年男性，血尿，B超提示 膀胱占位
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取俯卧位扫描，膀胱内 病灶位于膀胱前壁，考 虑膀胱内血凝块
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膀胱憩室
• 多为后天性，病因：下尿路梗阻，如BPH、
尿道狭窄等
• 先天性膀胱憩室多单发，好发于输尿管入口
附近，有“二次排尿”现象
• 后天性膀胱憩室常多发，表现为排尿困难，
盆腔CT图谱
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女性盆腔CT断层图像（一） - 解剖 图片
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女性盆腔CT断层影像（二） - 解剖 图片
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女性盆腔CT断层影像（三） - 解剖 图片
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男性盆腔CT断层影像（一）-CT 解剖图片
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子宫内膜癌
临床表现
• 平均年龄55岁，40岁以下仅占5%~10%。最
常见的症状是子宫出血。由于大部分患者 在绝经后发病，子宫出血极易引起患者的 重视，因此就诊时多属早期（Ⅰ期）。继 发感染可以引起阴道异常分泌，常有恶臭。 晚期肿瘤压迫神经丛可引起持续性的腰腿 痛。
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子宫内膜癌
CT表现
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膀胱移行细胞癌CT表现：
• 结节型为膀胱腔内乳头状肿块，有蒂和膀胱壁
相连。膀胱充满造影剂后显示更清楚。
• 浸润型为膀胱壁不均匀性增厚，表面不规则，
局部膀胱壁僵直，表现为双边征。
• 膀胱癌累及精囊腺、前列腺、阴道、盆壁 • 盆腔内可出现肿大的淋巴结。
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[评 述]
膀胱癌常好发于50-70岁男性。移 行细胞癌约90％为多灶性，可与输尿管癌、 肾盏癌同时发生，多呈有蒂的乳头状结构； 鳞癌占1.5％-11％，恶性程度高，呈浸，润 性生长，不形成乳头状；腺癌仅为1％-2％， 常单发，是最常见的向腔外生长的膀胱癌。
盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用
盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用正文：一、引言盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用是一个重要的研究领域，对于盆腔疾病的诊断和治疗具有重要意义。
本文将对盆腔淋巴结的解剖结构及其影像学特征进行详细介绍，并探讨其在临床中的应用价值。
二、盆腔淋巴结的解剖结构1、解剖位置：盆腔淋巴结分布在盆腔内的不同区域，主要包括髂内、髂外、鼠蹊等淋巴结组群。
2、解剖形态：盆腔淋巴结多呈圆形或椭圆形，具有完整的包膜，并且在正常情况下应该是无回声的。
3、淋巴引流路径：盆腔淋巴结的淋巴引流路径主要包括直肠系膜淋巴结、乙状结肠淋巴结、直肠旁淋巴结等。
三、影像学特征1、CT影像学表现：盆腔淋巴结在CT影像上呈现为低密度结节，密度均匀一致，边界清晰。
2、MRI影像学表现：盆腔淋巴结在MRI影像上呈现为等T1信号和高T2信号，与周围组织有明显的界限。
四、盆腔淋巴结的临床应用1、盆腔恶性肿瘤的分期：盆腔淋巴结的影像学表现有助于盆腔恶性肿瘤的分期，对于制定合理的治疗方案十分重要。
2、盆腔炎症的诊断：盆腔淋巴结的异常增大和形态改变可以提示盆腔炎症的存在及其严重程度。
3、盆腔手术的导向：盆腔淋巴结的影像学表现可为盆腔手术的导向提供重要参考依据，可避免手术中的误伤。
附件：本文档所涉及的附件包括：CT影像、MRI影像、图表等相关材料，供读者参考。
法律名词及注释：1、盆腔淋巴结：人体淋巴系统中分布于盆腔内的淋巴结。
2、CT影像学：计算机断层扫描影像学，一种通过计算机对X 射线图像进行处理和重建的影像学技术。
3、MRI影像学：磁共振成像学，通过利用磁场和无线电波对人体进行成像的影像学技术。
4、盆腔恶性肿瘤：发生在盆腔内的恶性肿瘤。
5、盆腔炎症：发生于盆腔内的炎症反应。
正常盆腔解剖及影像学表现
有局限性狭窄与憩室状突出相间，如串珠状或呈 断续状充盈。因多数溃疡形成的小瘘道，可呈植 物的根须状。 输卵管可完全阻塞，闭塞端圆钝，其近端可呈局 限性花蕾状膨大，但很少形成囊状积水
慢性输卵管炎
多为两侧性，炎症易造成伞端或输卵管腔 内粘连，使输卵管不通
1、子宫阔韧带：子宫的双层腹膜皱襞，由子宫 前后面的腹膜向盆腔壁延伸而成。限制子宫向两 侧移位。
2、子宫圆韧带：由平滑肌和结缔组织构成，呈 圆索状。起于子宫前面的上外侧，维持子宫前倾 的结构。
3、子宫主韧带：子宫阔韧带下部两层腹膜之间 的一些纤维结缔组织束和平滑肌纤维，将子宫颈 阴道上部连于盆腔侧壁，防止子宫向下滑脱。
禁忌症 ：
生殖器官急性炎症、月经期或子宫出血、高热、 妊娠期及子宫恶性肿瘤。
造影剂 40%碘化油5~8ml 或泛影葡胺
造影方法
月经干净后5~10日内 造影剂充盈子宫输卵
管后摄片
24小时后摄片
正常X线表现
正常子宫输卵管造影 正位观察，子宫腔呈倒置三角形，子宫角与输卵管相通；下端则与子宫颈 管相连，后者由于粘膜皱襞存在而呈羽毛状表现 由于输卵管有蠕动，因而充盈可不连续 注入碘油后24小时或注入水溶性碘剂后1小时～2小时摄片，显示输卵管内 对比剂全部排空并进入腹腔，呈多发弧线状或波浪状致密线影 现在我们通常用泛影谱胺，边推边观察，随时拍片
正常CT表现
前列腺 前列腺紧邻膀胱下缘，呈圆形或横置椭圆形均匀 软组织密度影，边缘光整，径线随年龄而增大 年轻人，前列腺平均上下径、横径和前后径分别 为3.0cm、3.1cm和2.3cm 老年人分别为5.0cm、4.8cm和4.3cm 精囊 精囊位于膀胱后方，前列腺上缘，呈“八”字形 软组织密度影，边缘常呈小分叶状 两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有锐角形脂肪性 低密度区，称为精囊角
女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖与生理功能
女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖与生理功能淋巴结主要功能是滤过淋巴液，产生淋巴细胞和浆细胞，参与机体的免疫反应。
当局部感染时，细菌、病毒或癌细胞等可沿淋巴管侵入，引起局部淋巴结肿大。
如该淋巴结不能阻止和消灭它们，则病变可沿淋巴管的流注方向扩散和转移。
妇科多种恶性肿瘤易在早期发生盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结转移，所以探讨女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖、淋巴转移的常见途径及常见恶性肿瘤的淋巴结转移规律具有重要的临床意义。
1 女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结解剖1.1 盆腔淋巴结的解剖为了便于定位，盆腔淋巴结区域可划分为5个具体解剖部位。
1.1.1 髂外区域髂外区域淋巴结的内侧界限是由膀胱侧窝的开放间隙形成的，这一间隙以侧脐韧带为界，外侧界为腰肌，腹侧界限通常定义为旋髂深静脉起始处，但这个血管的起始处有很大变异，此区域部分淋巴结的位置更靠近腹侧，所以有学者认为，腹侧界限应为耻骨升支或股管入口。
但是另外一些学者提出：对于髂外远端的淋巴结，肿瘤转移风险低，并且切除这些淋巴结后，下肢淋巴水肿发生率高，所以建议保留旋髂深静脉远端的脂肪和淋巴组织。
髂外区域背侧界限为髂总动脉分叉水平。
尾部界限为髂外静脉尾侧边缘。
1.1.2 闭孔区域闭孔区域头侧界限为髂外静脉的尾侧边缘；背侧界限为髂总血管分叉水平；内侧为膀胱侧间隙，由膀胱侧壁形成。
腹侧界限由耻骨、肛提肌及闭孔肌组成，闭孔神经由此穿过闭孔管离开骨盆。
外侧界限由闭孔内肌形成；尾侧解剖标志为闭孔血管。
1.1.3 髂内区域髂内区域腹侧界限是子宫静脉起始水平；内侧为输尿管系膜（由输尿管向骶骨走行的一层菲薄组织，形成内侧的直肠侧窝与外侧的淋巴脂肪组织及大血管之间的界限，内含腹下神经丛），头侧和外侧为髂内血管走行处，尾侧为骶骨，背侧为髂总血管分叉水平。
1.1.4 髂总区域髂总区域淋巴组织在解剖学上可以分为两部分：浅支，由髂外区域延续而来；深支，在髂总静脉和腰肌深部走行，由闭孔区域延续而来。
最全面实用的基础盆腔解剖图谱
最全⾯实⽤的基础盆腔解剖图谱盆腔结肠周围被腹膜覆盖，通过结肠系膜连接于左侧腰⼤肌中线以及骶⾻，向下⾄第三骶椎。
直肠从第三骶椎开始向下延伸⾄尾⾻尖端。
其上1/3 的前⾯和两侧被覆腹膜，中1/3 的前⽅有腹膜覆盖，⽽下1/3⽆腹膜覆盖。
在妊娠期，⼦宫和⼄状结肠之间空间变⼩，会导致或加重便秘。
盆腔旁正中切⾯输尿管跨过髂总动脉的前⽅进⼊真⾻盆，并沿侧盆壁向下到达盆底。
在坐⾻棘⽔平，输尿管向中前⽅⾛⾏，在阔韧带下⽅，经⼦宫动脉和阴道动脉之间到达阴道穹隆侧⽅。
在该⽔平，输尿管距离⼦宫⼤约2 cm，此处为⼦宫切除时输尿管容易损伤的部位。
膀胱位于耻⾻联合后⽅，⼦宫和阴道前⽅。
膀胱底与阴道前壁直接相接。
膀胱颈位于尿⽣殖膈上⾯与尿道相连。
膀胱上⾯被腹膜覆盖，并与前屈位的⼦宫宫体和宫底相接触。
这层腹膜反折是剖宫产时必须打开的。
Retzius 间隙位于耻⾻和膀胱之间，由腹膜外脂肪组织填充。
本页中两幅切⾯解剖图显⽰了⼦宫与其周围组织的关系。
宫底上⽅通常是外凸并朝前的。
⼦宫前壁是平的，看起来向前向下卧于膀胱上。
⼦宫前⽅覆盖的腹膜在峡部反折覆盖于膀胱上⽅构成膀胱⼦宫陷凹。
⼦宫后壁也是外凸的，与结肠和直肠相邻。
后壁腹膜覆盖宫体和宫颈上部，之后延伸覆盖后穹隆到达直肠构成直肠⼦宫陷凹，也就是道格拉斯窝。
腹膜于⼦宫侧⽅形成阔韧带前后叶。
宫颈指向下后⽅靠近阴道后壁。
宫颈后⽅只有上1/2 被腹膜覆盖。
宫颈外⼝位于耻⾻联合上缘⽔平⾯，冠状⾯上位于坐⾻棘平⾯。
盆腔正中切⾯盆腔脏器和其⽀持系统——上⾯观盆腔上⾯观（腹膜完整）盆腔内筋膜（假筋膜）指的是盆膈上⽅脏器表⾯反折的筋膜。
当盆底的空腔脏器通过盆底进⼊盆腔时，盆腔内筋膜就贴附这些脏器向上形成像⾐领⼀样的管状纤维组织，在下⽅与盆底肌⾁相接以致密不可分。
因此在盆底形成了三个管状的筋膜组织，其中分别有尿道和膀胱、阴道和⼦宫下段、直肠。
这些盆腔器官表⾯的筋膜组织内有交叉的肌纤维，可⽤于阴道前后壁膨出的修补。