工伤康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。
2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。
3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。
康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。
学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。
第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。
学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
济南市工伤康复申请表
济南市工伤康复申请表摘要：一、济南市工伤康复申请表的定义和作用二、济南市工伤康复申请表的填写要求和注意事项三、济南市工伤康复申请表的申请流程和所需材料四、济南市工伤康复申请表的填写模板和示例正文：济南市工伤康复申请表是济南市工伤职工在进行工伤康复治疗前，向济南市人力资源和社会保障局申请工伤康复认定时所需填写的一份申请表。
它是为了保障工伤职工的合法权益，规范工伤康复认定工作，提高工伤康复治疗水平而设立的一份具有法律效力的文件。
一、济南市工伤康复申请表的定义和作用济南市工伤康复申请表，是指工伤职工在进行工伤康复治疗前，向济南市人力资源和社会保障局申请工伤康复认定时所需填写的一份申请表。
它是工伤职工申请工伤康复治疗的法律依据，也是济南市人力资源和社会保障局认定工伤康复的依据。
二、济南市工伤康复申请表的填写要求和注意事项1.填写要求：(1) 申请表应使用黑色或蓝黑色墨水填写，字迹清晰、工整。
(2) 申请表应按照规定的格式填写，不得随意更改。
(3) 申请表应填写完整，不得遗漏。
2.注意事项：(1) 申请工伤康复时，应提供真实、完整的个人信息和工伤信息。
(2) 申请工伤康复时，应提供相关医疗机构出具的诊断证明和康复计划。
(3) 申请工伤康复时，应提供本人身份证复印件和单位证明。
三、济南市工伤康复申请表的申请流程和所需材料1.申请流程：(1) 工伤职工向单位提出申请，单位核实后，向济南市人力资源和社会保障局提交申请。
(2) 济南市人力资源和社会保障局收到申请后，进行审核。
(3) 审核通过后，济南市人力资源和社会保障局向工伤职工发放工伤康复证明。
2.所需材料：(1) 济南市工伤康复申请表。
(2) 工伤认定决定书。
(3) 医疗机构出具的诊断证明和康复计划。
(4) 身份证复印件。
(5) 单位证明。
工伤康复申请表(1-2)
编号:
工伤康复申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
联系电话：
填表日期：
徐州市劳动能力鉴定委员会印制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害经过及治疗情况简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，目前医疗机构对伤者治疗和诊断的结论。
4、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书（门诊病历、检查报告单、入院记录、手术记录、出院记录）。
5、用人单位意见栏，应签署同意申请工伤康复，经办人签字并加盖单位公章。
6、工伤职工或者近亲属意见栏，应签署同意申请工伤康复，并按捺指纹。
7、徐州市劳动能力鉴定委员会审查资料和受理意见栏，应填写是否需要补正材料或是否受理的意见。
8、申请工伤康复需要提交的其它材料。
工伤员工康复申请表格
充分理解。现经慎重考虑，我决定申请转至杭州市工伤定
点康复医疗机构继续治疗。住院期间，会全力配合医生的
各项治疗。
申请人签名：
年月日
工伤职工意见
本人已详细知晓工伤康复相关事项，对相关情况表示
充分理解。现经慎重考虑，我决定申请转至杭州市工伤定
点康复医疗机构继续治疗。住院期间，会全力配合医生的
各项治疗。
申请人签名：
杭州市职工工伤康复申请表
姓名
性别
身份证号码
工伤时间
诊断结论
伤残等级
护理等级
陪护情况
□家属陪护
□医院安排陪护
家庭地址
联系电话
单位名称
单பைடு நூலகம்联系人
单位电话
上次康复机构
上次康复时间
年 月 日至 年 月 日 共 天
申请康复机构
申请康复时间
年 月 日至 年 月 日 共 天
身份证粘帖处
工伤职工意见
本人已详细知晓工伤康复相关事项，对相关情况表示
年月日
单位意见
年月 （病史、恢复情况及建议康复时间）
日(盖章)
定点医疗机 构意见
年 月 日(盖章)
同意该同志自 社 保 经 办 机 日到
构 意 见 的康复治疗。
年 月 日至 年 月 康复中心进行为期 天
年 月 日(盖章)
1.填写本表前请详细阅读《杭州市工伤人员定点康复 医疗机构康复须知》，本表一式两份，社保经办机构和定 点医疗机构各留存一份；
填报说明
2.申请康复治疗时须携带《杭州市工伤康复申请表》 一式两份，身份证复印件两份，工伤就医病历原件；
3.劳动能力等级鉴定为1至4级的工伤人员，单位相关信 息可以不填写。
工伤保险医疗(康复)待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
时间
受伤部位
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
就诊医院
申请类型
（勾选，可多选）
□门诊报销
□住院报销
□在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的
□居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的
□因旧伤复发就医的
□批准到统筹地区以外就医的
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据：张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
单位（盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）: 住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额 元。
攀枝花市工伤职工康复申请表
经办人：年月日
备 注
1.本表一式二份，医保经办机构、用人单位各一份；2.本表为支付工伤康复费用的必备要件，一般情况下事前报批，紧急情况下应在事后补办手续并且附原因说明；3.工伤职工每康复一次，均应单独填报此表。
攀枝花市工伤职工康复申请表
单位名称：
姓 名
性别
年龄
身份证号码
工伤时间
伤残等级
受伤部位
及程度
联系电话
联系地址
工伤职工 本人申请
本人签字：年月日源自用人单位 意见用人单位（章）
经办人：年月日
医疗（康复）机构意见
医疗机构（章）
主治医师：年月日
劳动能力鉴定委员会
鉴定结论
攀劳鉴字（）号
经办人：年月 日
经办机构 意见
佳木斯工伤职工康复申请表
佳木斯市工伤职工康复申请表
单位名称：
1、用人单位、工伤职工或其直系亲属持《工伤认定决定书》复印件向协议职业康复医院医保科提出康复治疗申请。
2、对需要康复治疗的，由职业康复医院负责召集本院职业康复专家对申请对象伤情做出初步评定，填写《工伤职工职业康复评估表》，报市医疗保险经办机构办理康复治疗审批手续，到协议职业康复医院实施康复治疗。
3、工伤康复治疗结束后，协议职业康复医院负责组织职业康复专家组及时对康复对象进行康复效果评定，出具康复评定意见书1式4份，协议职业康复医院、用人单位(工伤职工)、劳动能力鉴定委员会、医疗保险经办机构各1份。
工伤职工康复效果评定表
单位名称：
注:康复效果评定表1式4份，用人单位(工伤职工)、协议职业康复医院、劳动能力鉴定委员会、医疗保险经办机构各1份。
工伤职工康复申请表模板
枣庄市工伤职工康复申请表单位名称：（公章）工伤认定书编号：
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
温馨提示：
提出康复申请，需提交以下材料：
1、枣庄市工伤职工康复申请表；
2、《认定工伤决定书》复印件；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出康复申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出康复申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、申请延长康复期的，提交由康复医疗机构协议机构出具诊断意见和延长康复治疗建议书；
7、申请延长康复期的，需提供上一次康复结论书复印件；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。
如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：
枣庄市劳动能力鉴定委员会。
工伤康复申请表(2021
□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
申请人签字
（申请单位盖章）
材料提交时间：
年 月 日
康复资格
确认
专家意见（是否具有康复价值及康复时长等）：
专家签字： 年 月 日
工伤康复资格筛选结果： （盖章）
年 月 日
本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
承诺人（签名） 年 月 日
附件1
工伤康复申请表
编号：
工伤职工
姓名
社会保障卡号
（未参保写“否”）
工伤职工
近期免冠
彩色照片
性别
身份证号
移动电话
联系地址
单位名称
社会保障卡号
移动电话
联系地址
认定工伤决定书编号
工伤发生或职业病诊断时间
年 月 日
受伤部位或职业病诊断
治疗及残情情况简介
康复记录
□首次
□既往康复时间： 康复医院：
申报确认
递交材料清单（请在□内打√）：
康复治疗申请表
经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章
年月日
经办机构意见：
初审：年月日复核：年月日
注：此表一式三份，办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
工伤康复定点医疗机构（可其中任选一家）：
1.南京市第一医院南院（共青团路2号）
2.江苏省职工康复医院（汤山镇汤泉东路229号）
3.南京同仁医院（江宁区吉印大道2007号）
南京市江宁区工伤职工康复治疗申请表
单位名称（盖章）：单位代码：编号：
姓名：性别：年龄：
身份证号码：劳动保障卡号：
工伤时间：联系人及电话：
受伤史、治疗经过及前期康复问题：
目前康复问题：
治疗目标：
评估意见：
康复项目、治疗次数、治疗时间：
预计治疗费用：
工伤保险定点康复机构意见：