工伤职工康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。
2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。
3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。
康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。
学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。
第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。
学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
河北省工伤职工康复治疗申请表(表8-3)
科室主 任：
负责 人：
年月日
（章） 年月日
参保单位意见
经办人：
参保地经办机
经 初审：
办 机
复核：
构 审批：
意
（章）
设区市经办 初审： 复核： 审批：
见 年月日
年月日
负责人： （章）
省级经办 初审：
复核月日
工伤职工康复治疗申请表（表8-3）
单 位
姓名
性别
单位编 号： 个人编号
工伤发生时间
认定书编号
公民身份号码
工伤鉴定时间
伤残等级
停工留薪期起止时间
工伤部位 及伤情
鉴定结论及 伤病关联情况
现治疗医院
拟康复治疗机构
交通方式
工伤职工本人申 请
工 伤
本人签 字：
年月日
康 复
主治医 生：
康复机构工伤保 险管理部门意见 经办人：
职工职业病工伤申请表
职工职业病工伤申请表根据《中华人民共和国职业病防治法》和《工伤保险条例》的规定，职工在工作中因职业病或者工伤导致的医疗费用、康复费用、丧葬费用、停工留薪期和伤残津贴等费用，可以向用人单位或者工伤保险基金申请赔偿。
为了保障职工的合法权益，特制定本申请表，供职工填写并提供相关证明材料，以便及时申请工伤赔偿。
一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职工编号：__________所在部门：__________ 工种：__________ 联系电话：__________二、工伤情况1. 工伤发生时间：__________ 工伤发生地点：__________2. 工伤经过及原因描述：__________3. 伤情诊断及医院名称：__________4. 治疗情况及医疗费用清单：__________三、职业病情况1. 是否被职业病预防控制机构或者医疗机构诊断为职业病患者：__________2. 职业病诊断及医院名称：__________3. 治疗情况及医疗费用清单：__________四、申请赔偿内容1. 医疗费用：__________2. 康复费用：__________3. 丧葬费用（若有）：__________4. 停工留薪期工资：__________5. 伤残津贴（若有）：__________五、申请人声明本人郑重声明：以上填写内容真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
六、附件清单1. 身份证复印件2. 工伤或职业病诊断证明3. 医疗费用、康复费用等相关费用清单4. 其他相关证明材料七、申请人签名：__________ 日期：__________以上内容请职工如实填写并附上相关证明材料，提交至用人单位人力资源部门或工伤保险基金管理机构，经审核后将及时办理工伤赔偿手续。
祝愿职工身体健康，工作顺利！。
工伤康复申请表是什么
工伤康复申请表是什么工伤康复申请表是一种用于申请工伤康复治疗的表格，是由劳动保障部门规定的一种申请材料。
工伤康复申请表的填写对于工伤职工来说非常重要，它直接关系到工伤职工能否及时获得康复治疗和相关的医疗保障。
下面我们就来详细了解一下工伤康复申请表的相关内容和填写要点。
首先，工伤康复申请表的内容主要包括工伤职工的基本信息、工伤的情况、医疗机构的诊断意见以及康复治疗的申请等内容。
在填写工伤康复申请表时，工伤职工需要如实填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等，这些信息对于劳动保障部门进行工伤认定和康复治疗提供了重要的参考。
其次，工伤康复申请表中还需要填写工伤的情况，包括工伤的发生时间、地点、原因，以及受伤部位和伤情严重程度等。
工伤职工在填写这部分内容时，需要尽量详细地描述工伤的发生经过，提供相关的证据材料，以便劳动保障部门进行工伤认定和康复治疗安排。
另外，工伤康复申请表还需要填写医疗机构的诊断意见，包括工伤职工所在医疗机构对工伤的诊断结果和治疗意见。
工伤职工需要及时就诊，并向医疗机构索取相关的诊断证明和治疗方案，以便填写在工伤康复申请表中，这对于劳动保障部门进行工伤认定和康复治疗提供了重要的依据。
最后，工伤康复申请表中还需要填写康复治疗的申请，包括工伤职工对康复治疗的需求和意见。
工伤职工可以根据医疗机构的诊断意见和治疗方案，提出自己对于康复治疗的申请和建议，劳动保障部门会根据工伤职工的实际情况和需求，安排相应的康复治疗方案。
总之，工伤康复申请表是工伤职工申请康复治疗的重要材料，填写时需要尽量详细、准确地提供相关信息，以便劳动保障部门进行工伤认定和康复治疗安排。
工伤职工在填写工伤康复申请表时，可以咨询相关的劳动保障部门或者医疗机构，以确保填写的内容符合要求，有利于及时获得康复治疗和医疗保障。
工伤待遇申请表
单位名称（章）： 工伤职工姓名 身 份 证 号 工 伤 保 险 号 联 系 单位编号： 电 话 地 址 备 注
待
遇 医疗费 康复费
项
目
申报数额
附件名称
张数
申 请 人 填 写
医疗（康复）待遇
住院治疗工伤的伙食补助费 转外就医的交通费 转外就医的食宿费 一次性伤残补助金 伤残津贴
填表说明：1、此表一试二份由申请人和社保机构填写，社保机构和申请人分别留存。2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况。
申请经办人：
伤残待遇： 伤残等级（ 护理等级（
） 护理费 ） 伤残津贴与养老金差额 一次性医疗补助金（解除或终止劳动合同） 丧葬补助金
）
工亡待遇： 因工亲属姓名 ） 供养亲属1： 享受比例
停工留薪期内死亡（ 停工留薪期满死亡（
供养亲属2： 供养亲属3：
其他
鉴定费 申请日期： 经办机构审核人： 经办机构（章）：
工伤保险经办规程附表
5.上 年度全国 城镇居民 人均可支 配收入： 按照国家 统计局公 布的全国 城镇居民 人均可支 配收入标 准填写。
6.一 次性工亡 补助金： 按上年度 全国城镇 居民人均 可支配收 入20倍计 算。
7.丧 葬补助 金：按6个 月的统筹 地区上年 度职工月 平均工资 标准计算 。
十一 、供养亲 属抚恤金 核定表 （表5-9）
7.生 活护理费 计发比 例：按《 工伤保险 条例》第 三十四条 的规定， 确定其生 活护理费 的计发比 例。
8.一 次性伤残 补助金计 发月数： 按《工伤 保险条例 》第三十 五条、第 三十六条 、第三十 七条的规 定，确定 其一次性 伤残补助 金计发月 数。
9.一 次性工伤 医疗补助 金计发月 数：按当 地人民政 府规定的 标准，确 定其计发 月数。
6.工 伤类别： 按事故伤 害、职业 病和视同 工伤三种 类型选择 填写。
7.停 工留薪期 限、起始 时间、终 止时间： 按地方规 定或劳动 能力鉴定 委员会出 具的《工 伤职工停 工留薪期 确认通知 》规定的 期限、起 始时间、 终止时间 填写。
8.就 医类别： 根据登记 时的就医 情况，按 门（急） 诊、住院 填写。
1.此 表由工伤 职工申请 配置或更 换辅助器 具时填 写，此表 一式两 联，经办 机构审核 盖章后， 由用人单 位和经办 机构分别 留存。
2.工 伤时间、 伤残部 位：按社 会保险行 政部门出 具的《认 定工伤决 定书》填 写。
3.配 置辅助器 具项目： 按劳动能 力鉴定委 员会批准 配置辅助 器具项目 填写。
4.本 人工资： 按工亡职 工工伤前 12个月平 均月缴费 工资填写 。
5.供 养亲属姓 名、性别 、公民身 份号码、 年龄：按 居民身份 证或户口 薄所示内 容填写。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。
2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。
3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。
4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。
重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。
4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。
22、郑州市社会保险工伤待遇申报表(康复治疗申请)
主治医生： 工伤协议康复机构（章）
科主任： 年 月日
社会保险经办 机构意见
经办人：
复核人：
社会保险经办机构（章）
年 月日
注：本表由工伤协议康复机构根据用人单位或工伤职工及其近亲属的康复治疗申请填写
1-5-22
郑州市社会保险工伤待遇申报表 （康复治疗申请）
单位名称
工伤职工姓名
性别
受伤部位 已完成康复 治疗天数 单位经办人
单位或工伤职工 康复治疗申请 申请人：
章
单位编号 工伤职工 身份证号码 工伤发生时间
工伤认定 书号
工伤协议康复 机构名称 联系方 表 一 式 两 份 ① 社 保 经 办 机 构 留 存 ② 用人单位 工 伤 协 议 康 复 机 构 留 存
工伤职工医疗(康复)费用审核表模板
伙食费
治疗费
总
手术麻醉费
检验费
诊疗费
到统筹地区以外就医的交通食宿费
项目
金额
额
材料费
小计(8)
血费
其它
应付金额(5)
氧气费
支付总额(9)
人民币(大写)¥
工伤保险经办机构(签章)：
审核人：复核人：年月日
填报单位:
单位:元
填表说明：1、费用类别：医疗、康复。
2、栏目关系;⑴=⑵+⑶(5)=(1)-(4)(9)=(5)+(6)+(7)+(8)
工伤职工医疗(康复)费用审核表模板
姓名
性别
人员类别
身份证号
伤残或死亡
工伤等级
是否职业病
就诊医院
费用类别
住院天数
病历号
单据张数
医疗(康复)费
工伤待遇
医
疗
项目
金额
不符合规
定
费用
项目
金额
残疾辅助器具补助
项目
金额
小计⑴
小计⑷
小计⑹
门诊小计(2)
住院小计(3)
床位费
药品费
护理费
住院伙食补助费
项目
金额Hale Waihona Puke 费检查费小计⑺
工伤职工康复申请表模板
枣庄市工伤职工康复申请表单位名称：（公章）工伤认定书编号：
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
温馨提示：
提出康复申请，需提交以下材料：
1、枣庄市工伤职工康复申请表；
2、《认定工伤决定书》复印件；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出康复申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出康复申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、申请延长康复期的，提交由康复医疗机构协议机构出具诊断意见和延长康复治疗建议书；
7、申请延长康复期的，需提供上一次康复结论书复印件；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。
如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：
枣庄市劳动能力鉴定委员会。
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经办机构意见
工伤科审核意见
领导审批意见
康复评价
工伤康复职工意见
用人单位意见
经办机构意见
工伤职工康复治疗申请核定表
单位名称：（公章）
职工姓名
社会保障号
性别Байду номын сангаас
出生年月
工种（职务）
参加工作时间
参保时间
伤残时间
伤残等级
工伤认定书
编号
上次医疗终
结时间
工伤职工电话
单位经办人电话
受伤部位目前
伤病情况及申请理由
申请人（签名）：
劳动能力鉴定委员会鉴定意见
康复医疗机构
康复方案
见附件说明
康复费用预算
人民币：康复机构（公章）