工伤康复申请表
工伤职工康复治疗申请表
工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。
2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。
3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。
康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。
学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。
康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。
第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。
学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。
市工伤职工康复(旧伤复发)申请表
市工伤职工康复（旧伤复发）申请表
单位名称 （公章）
姓名
工伤发生 时间 劳动能力 鉴定时间 护理依赖 鉴定等级
经办人
性 别
年龄
工伤认定 时间
劳动能力 鉴定等级
首诊时间
联系电话
身份证 号
工伤认 定书文 护理号依 赖鉴定 医时疗间终
结 时间
协议医疗 机构意见 （详细填 写病史、 诊断及治 疗经过； 建议康复 的理由和 拟康复治 疗机构的
名称) 主治医师：
科主任：
一寸近期 免冠照片
（印章） 年 月日
用人单 意见
经办人：
负责人：
工伤保险 经办机构 意见
经办人：
审核人：
备注
注：此表一式二份，经办机构和用人单位各一份。
（印章） 年 月日
（印章） 年 月日
________市工伤职工康复治疗申请表
________市工伤职工康复治疗申请表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－单位名称（盖章）：单位代码：编号：
姓名：性别：年龄：
身份证号码：劳动保障卡号：
工伤时间：联系人及电话：
受伤史、治疗经过及诊断结论：
前期治疗时间、疗程、地点、疗效：
前期康复问题：
目前康复问题：
治疗目标：
评估意见：
康复项目、治疗次数、治疗时间：
预计治疗费用：
工伤保险定点康复机构意见：
医师（副主任以上）签字：
经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章
年月日
经办机构意见：
初审：年月日复核：年月日
注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
医院南院内）感谢阅读，欢迎大家下载使用！。
工伤人员特殊工伤医疗、康复费用申请表
工伤人员特殊工伤医疗、康复费用申请表
单位名称： 姓名
性别
身份证号
档案编号：
联系人
工伤发生 时间 伤残部位及
程度 现就诊医疗
机构
联系电话
工伤认定 时间
入院时间
特殊医疗、康复事由：
联系地址
工伤认定 书文号
停工留薪期
主要诊断 治疗期限
年 月 日至
第 一 年 月 日联
协议 医疗 机构 意见
序号 拟医疗康复、特殊材料项目（含药品） 1 2 3 4
日次数（含剂量）
经 办 单价（元） 机 构 留 存
每疗程（
）次计金额：（大写） 万 千 佰 拾 元 角 分；￥
元
医师：
科主任：
(单位印章) 年月日
参保单位 意见
经办人：
审批人：
（印章） 年月日
工伤保险
经办机构 意 见
经办人： 备注
审批人：
（印章） 年月
日
注：1、本表适用于：①工伤人员门诊治疗、特殊医疗、康复治疗；②工伤人员恢复功能整容整形；③因医疗需要
使用如：高压氧舱、电动气垫床、物理治疗或中医及民族诊疗等特殊诊疗项目；④因伤情需要使用人工器官和
体内置放材料等特殊诊疗项目。 2、使用人工器官和体内置放材料时需提供招标书（或进货发票）复印件。 3、医疗机构在填写此表时，若“特殊医疗、康复事由”部分篇幅较多，可附件说明。 4、此表一式三份，用人单位、医疗机构与工伤保险经办机构各一份。
工伤康复申请表(1-2)
编号:
工伤康复申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
联系电话：
填表日期：
徐州市劳动能力鉴定委员会印制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害经过及治疗情况简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，目前医疗机构对伤者治疗和诊断的结论。
4、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书（门诊病历、检查报告单、入院记录、手术记录、出院记录）。
5、用人单位意见栏，应签署同意申请工伤康复，经办人签字并加盖单位公章。
6、工伤职工或者近亲属意见栏，应签署同意申请工伤康复，并按捺指纹。
7、徐州市劳动能力鉴定委员会审查资料和受理意见栏，应填写是否需要补正材料或是否受理的意见。
8、申请工伤康复需要提交的其它材料。
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
现居住地址：
工作单位：
工种：
受伤日期：
受伤地点：
受伤原因：
赔偿事故责任方：
联系人信息：
联系人姓名：
关系：
联系电话：
工伤康复申请理由：
请在下方详细描述您工伤的情况，包括受伤的过程、受伤部位、受伤后的就医情况等。
工伤康复计划：
请在下方详细描述您希望进行的康复计划，包括康复目标、康
复方式和康复时间等。
所需支持：
请在下方详细描述您在康复过程中所需的支持，包括医疗费用、康复设备和康复机构选择等。
申请人声明：
本人郑重声明，以上填写的信息真实、准确，并愿意接受有关部门的相关调查核实。
如有信息虚假或不准确，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：。
佳木斯工伤职工康复申请表
佳木斯市工伤职工康复申请表
单位名称：
1、用人单位、工伤职工或其直系亲属持《工伤认定决定书》复印件向协议职业康复医院医保科提出康复治疗申请。
2、对需要康复治疗的，由职业康复医院负责召集本院职业康复专家对申请对象伤情做出初步评定，填写《工伤职工职业康复评估表》，报市医疗保险经办机构办理康复治疗审批手续，到协议职业康复医院实施康复治疗。
3、工伤康复治疗结束后，协议职业康复医院负责组织职业康复专家组及时对康复对象进行康复效果评定，出具康复评定意见书1式4份，协议职业康复医院、用人单位(工伤职工)、劳动能力鉴定委员会、医疗保险经办机构各1份。
工伤职工康复效果评定表
单位名称：
注:康复效果评定表1式4份，用人单位(工伤职工)、协议职业康复医院、劳动能力鉴定委员会、医疗保险经办机构各1份。
工伤职工康复申请表模板
枣庄市工伤职工康复申请表单位名称：（公章）工伤认定书编号：
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。
温馨提示：
提出康复申请，需提交以下材料：
1、枣庄市工伤职工康复申请表；
2、《认定工伤决定书》复印件；
3、县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件；
4、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；患职业病的，提供有效的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书；
5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明；用人单位委托代理人提出康复申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出康复申请，应当提交有效近亲属关系证明；
6、申请延长康复期的，提交由康复医疗机构协议机构出具诊断意见和延长康复治疗建议书；
7、申请延长康复期的，需提供上一次康复结论书复印件；
8、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。
如遇到困难和问题，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：
枣庄市劳动能力鉴定委员会。
工伤康复申请表(2021
□2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
□3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。
申请人签字
（申请单位盖章）
材料提交时间：
年 月 日
康复资格
确认
专家意见（是否具有康复价值及康复时长等）：
专家签字： 年 月 日
工伤康复资格筛选结果： （盖章）
年 月 日
本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
承诺人（签名） 年 月 日
附件1
工伤康复申请表
编号：
工伤职工
姓名
社会保障卡号
（未参保写“否”）
工伤职工
近期免冠
彩色照片
性别
身份证号
移动电话
联系地址
单位名称
社会保障卡号
移动电话
联系地址
认定工伤决定书编号
工伤发生或职业病诊断时间
年 月 日
受伤部位或职业病诊断
治疗及残情情况简介
康复记录
□首次
□既往康复时间： 康复医院：
申报确认
递交材料清单（请在□内打√）：
龙岩市工伤职工康复治疗申请表
本表一式 三份。
社会保险 登记证编 单位名 称： 职工姓名
出生年月
参保时间
伤残等级
联系人地址及电话
工伤职工康复治疗申请表
表单号：
社会保障码 工种
（职务） 伤残时间
工伤认定书编号
性别
参加工作 时间
是否职业 病
上次医疗 终结时间
申
请
理 由 申请人签名：
年月
日
单位盖章： 年月日
医疗 (康复) 机构 意见
经治医生：
ห้องสมุดไป่ตู้
医务部门盖 章：
年 月日
年月日
注:医疗机构应写明：1、目前伤情，存在何种功能障碍。2、评估经康复治疗后能恢复的程度
。 3、评估需康复治疗的时间。
县级 社保 机构 意见
经办人： 审批人：
市级 社保 机构 审批 （业务专用章） 意见 年月日
经办人： 审批人：
（业务专用章）
年月日
备注
填报本表时，参保单位或职工本人应提供劳动能力鉴定书、首次住院病例首页 和出院小结及享受工伤保险待遇有关材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
广州市工伤职工康复申请表
单位参保电脑号：编号：
姓 名
性 别
出生年月
参保时间
相
片
社会保险电脑编号
身份证号
受伤时间
受伤部位
所在单位
联系人
联系电话
工伤确认时间
工伤鉴定时间
工伤鉴定伤残等级
工伤部位目前伤病情况
（由工伤职工或单位填写）
联系电话： 签名： 年 月 日
所
章
（是否同意康复栏） 经办人： 年 月 日
广州市劳鉴机构意见
公 章
（康复对象确认栏） 年 月 日
工伤协议康复机构意见
公 章
（康复计划申请栏） 主治医师： 年 月 日
广州市劳鉴机构意见
公 章
（康复计划确认栏） 年 月 日
工伤协议康复机构意见
公章
（康复计划完成情况栏）主治医师：年月日
本表一式四份，由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤协议康复机构、所在单位各存一份。
备注：须将工伤职工原工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、住院病历复印件、身份证复印件各一份同时报送。