急性化脓性阑尾炎病历模板

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：9 12 9WBC26.8×109/L 、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L 、PLT225×109/L。

故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎" 收住入科。

病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。

体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。

2010 年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12 ）3-5/28-30 （2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

称呼：/ 肿瘤名称：/家族史:亲属患肿瘤史：无其他：/体格检查一般情况: T 37.2 ℃P 108次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg体重60 kg ；发育（■正常□不良）营养（□良好■中等□不良）体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等（左2.5mm,右2.5mm）、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒:■无□有气管:■居中□偏移（□左□右）甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/部位（ ）下肢静脉曲：无 下肢水肿：无 直肠肛门 ：未检。

外生殖器： 未检神经系统： 生理性反射存在，病理性反射未引出。

其 他： / 专科情况 腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。

肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区 无触痛，胆囊触痛阴性， Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。

右下腹麦氏点压痛 阳性，反跳痛阳性。

腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，未闻及气过水声及 血管杂音。

辅助检查9 121.血液常规检查（ 2013-03-28 我院）提示： WBC26.8×109/L 、 N81.1%、腹 部 :视诊：外形 :■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状胃 （肠）型:■无 □有 腹式呼吸 :■存在 □消失 蠕动波 :■无□有腹壁静脉（■无显露 □显露 □曲，方向： ） 手术瘢痕:■无□有 ，其他： /腹肌紧度 （■软 □紧 □板样 ），压痛 （□无 ■有，部位：右下腹 ） 反跳痛 （□无 ■有 ，部位：右下腹 ） 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及脾脏：肋下未触及 腹（壁 ）肿块： 搏动 /，压痛 其他： /叩诊：肝浊音界 :■存在 触诊：Murphy 征阴性位置/ ， 大小/ cm ×/ cm ， 质地/ ，活动度 / ， /肝区叩痛 （■无 肾区叩痛 （■无 其他： / 听诊： 肠鸣音： 3-5 次/ 分 血管杂音 （■无 脊柱四肢 :脊柱:■正常 □畸形 ：四肢：杵状指 （趾） 无 □缩小 □消失□有 ）□有 ）肝上界：右锁骨中线 第五 肋间 脾区叩痛 （■无 □有 ） 移动性浊音： ■阴性 □阳性□亢进 □有 ，部位 压痛 （■无 □有）， 肢体畸形：无 □减弱 □消失） ， 部位： 气过水声 （■无 □有 ）关节 :■正常 □异常下肢溃疡：无 下肢坏疽：无RBC4.68×1012/L、9Hb150g/L 、PLT225×109/L。

初步诊断：1. 急性化脓性阑尾炎2. 胆囊切除术后医师签名:****日期:2013-03-28入院诊断：1. 急性化脓性阑尾炎2. 胆囊切除术后医师签名:****日期:2013-03-282013-03-28 09:50病例特点: 1.患者*** 、女、57岁，住*组；2. 因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科；3. 查体：T37.2℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg 。

神清，精神可。

心肺听诊未闻及明显异常。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。

肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。

右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。

腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音；9 124. 辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×10 9/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、9Hb150g/L 、PLT225×109/L。

初步诊断:1.急性化脓性阑尾炎鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：1.右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。

但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。

腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。

胸部X 线，可明确诊断。

2.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。

由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠考，试大收集未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。

但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

3. 局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。

本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。

位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。

另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。

4. 卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。

但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。

妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

5. 急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。

但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。

虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。

妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

6. 溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。

但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。

查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。

腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

7. 急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩背部放射痛；而后者为转移性腹痛的特点。

检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

8. 急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。

憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。

9. 右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。

但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿侧放散。

腹部检查，右下腹压痛和肌紧匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石。

诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，禁食水；2.完善入科后相关检查（如血尿便三大常规、血型鉴定、凝血四项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析及全胸片、心电图、腹部彩超检查）等；3. 如相关检查未见明显手术禁忌，急诊手术。

2013-03-28 10:25今日随***主治医师查房,汇报病史:患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。

查房时患者诉右下腹疼痛，有恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，未进食水、睡眠差及大小便基本正常。

查体：神清，精神可。

心肺听诊未闻及明显异常。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲。

肝脾肋下未触及，胆囊未触及，肝区无触痛，胆囊触痛阴性，Murphy 征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。

右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。

腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，未闻及气过水声9 12 及血管杂音。

辅助检查：血液常规检查提示：WBC26.8×109/L 、N81.1%、RBC4.68×1012/L、9Hb150g/L 、PLT225×109/L。

*主治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，入科后相关检查未见明显异常，积极完善术前相关准备，急诊手术。

已遵嘱执行。

2013-03-28 10:45患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。

根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。

患者身体状况可，术前相关检查未见严重手术禁忌，拟定于今日上午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。

现术前准备已完成，对于术前、术中、术后可能出现的情况及并发症（详见《手术知情同意书》）已详细告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承担手术风险，并要求手术，以签字为证。

2013-03-28 16:30患者、女、56岁，因"转移性右下腹疼痛半天余"收住入科。

根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，术前诊断为"1.急性化脓性阑尾炎"。

于今日下午急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术顺利。

术中见腹腔较多脓性渗液，阑尾位于盲肠前位，长约7cm,粗约1.5cm ，呈急性化脓性炎症表现，头体部附有脓苔，与周围组织轻度粘连，轻度明显溃烂，并有穿孔，有少量粪便外渗。

回肠、升结肠未见明显异常。

手术过程中麻醉效果好，患者生命体征平稳，术中出血量少，未损伤周围、脏器、血管及神经。

术后安返病房，进行心电监护，同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，并密切观察患者病情变化，根据病情变化及时调整治疗方案。

2013-03-29 08:00今日随*** 院长代主任医师查房：患者系阑尾切除术后第一天，查房时诉切口疼轻，无畏寒、发热，无咳嗽、胸闷，肛门已排气，睡眠及小便基本正常。