阑尾炎病历模板最新版本
急性阑尾炎门诊病历范文
急性阑尾炎门诊病历范文# 急性阑尾炎门诊病历。
日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这肚子右下边疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，从今天早上就开始了，疼得我直冒冷汗，啥也干不了啊。
”二、现病史。
患者于今日晨起无明显诱因出现右下腹部疼痛，初始为隐痛，尚可忍受，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，呈持续性，伴有阵发性加剧，疼痛向右下腹麦氏点（患者可大致指出疼痛最明显部位）处集中，弯腰或稍作休息疼痛不能缓解。
患者自觉发热、乏力，自测体温为38.2℃，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀，无尿频、尿急、尿痛等不适。
发病以来，患者精神欠佳，食欲明显下降，未进食早餐。
三、既往史。
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术史、外伤史。
无药物过敏史，预防接种史按计划进行。
四、个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，不嗜烟酒。
工作环境良好，近期无外地旅行史，无传染病接触史。
五、家族史。
家族中无遗传性疾病史，父母身体健康。
六、体格检查。
1. 一般情况。
体温：38.2℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。
神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色略显苍白，自动体位，查体合作。
2. 腹部检查。
视诊：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹部皮肤无红肿、破溃。
触诊：右下腹部麦氏点压痛明显，伴有反跳痛，肌紧张轻度存在，未触及明显包块。
余腹部无压痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（），双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，约4 5次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例85%（提示存在炎症感染）。
2. 腹部B超：右下腹阑尾肿大，直径约0.8cm，阑尾周围可见少量渗出液，考虑急性阑尾炎。
八、初步诊断。
九、处理意见。
1. 建议患者立即住院治疗，向患者及家属详细解释病情，告知急性阑尾炎如不及时治疗可能出现阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症。
阑尾炎大病历
科别: 普Ⅱ病室：普Ⅱ病房床号: +4 住院号:567681姓名: 陈志雄性别: 男年龄: 55 岁民族:汉族出生地: 十堰市婚姻状况：已婚工作单位：十堰市公安局单位电话: 无职业 : 公务员家庭住址：十堰市公安局家属楼电话: 138********联系人地址：十堰市公安局家属楼联系电话: 138******** 联系人：陈志雄入院日期:2008- 3-26 记录日期:2008-3 -26病史陈述者(姓名):陈志雄与患者关系: 本人主诉：右下腹痛三小时。
现病史：患者三小时前无明显诱因起腹痛,为右下腹阵发性胀痛,伴恶心,呕吐。
无发热无咳嗽、咳痰，无心悸胸闷气短，无腹泻、便血，无尿急、尿频、尿痛。
病后急来我院就诊，门诊以"急性阑尾炎 "收入院病后患者精神、食欲、睡眠、大小便无异常，体力体重无下降平素健康状况：一般疾病史：呼吸系统症状：无循环系统症状：无消化系统症状：无泌尿系统症状：无血液系统症状：无内分泌代谢症状：无神经精神症状：脑梗死病史，长期口服阿司匹林抗凝药物治疗，生殖系统症状：无运动系统症状：右侧肢体偏瘫传染病史：无其他:无预防接种史：不详手术外伤史：脑梗死手术史手术名称及时间：不详外伤：无输血史：无药物过敏史：无个人史：经常居留地方：十堰地方病地区居住史：无吸烟史：无饮酒史：无毒品接触史：无其他:无婚育史：男性结婚年龄21 岁配偶健康状况：良月经史：男性患者家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：已故死因：不详母：已故死因：不详其他：无特殊以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：时间：2008-3 -26体格检查生命体征：T 37.0℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 145/90mmHg一般情况：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及分布：无皮下出血类型及分布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头发分布：正常其他：无特殊眼：突眼：无眼睑：无水肿结膜:无充血巩膜：无黄染角膜：透明瞳孔：等大等圆瞳孔对光反射：正常耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无分泌物：无副鼻窦压痛：无口腔：唇：无发绀粘膜：光滑舌：伸舌居中扁桃体：无肿大咽：无充血齿：列齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨 0 横指颈动脉：搏动正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音：无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛：无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率：90次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：触诊：全腹柔软压痛：麦氏点（Mc Bruney点）反跳痛：麦氏点肝：肋下未及胆囊：无触痛 Murphy征：（-）脾：肋下未及腹部包块：未扪及其他：无特殊叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线第五肋间移动性浊音：阴性腹水 0 度肾: 双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音：减弱气过水声：无血管杂音：无直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神经系统：正常专科情况（体检）：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（Mc Bruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阴性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。
最新急性化脓性阑尾炎病历模板
主诉:转移性右下腹疼痛半天余。
现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。
故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。
病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。
体重无明显减轻。
仍需治疗的合并疾病情况：无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。
2010年6月行胆囊切除术。
传染病史：无。
预防接种史：不详。
其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。
婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。
家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。
体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)反跳痛(□无■有，部位：右下腹)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
慢性阑尾炎住院病历模板范文
慢性阑尾炎住院病历模板范文# 慢性阑尾炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（如果是家属陈述，需注明关系）二、主诉。
右下腹间断性疼痛 [X]个月，再发加重 [X]天。
医生，您可得给我好好看看。
这右下腹啊，就跟个调皮的小鬼似的，时不时就疼一下，都好几个月了。
最近这几天啊，它可更来劲了，疼得我都直不起腰来。
三、现病史。
几个月前啊，也没个啥特别的原因，就突然感觉右下腹有点隐隐作痛。
那时候呢，疼得还不算厉害，就像有个小蚂蚁在那咬啊咬的，一会儿疼一会儿又不疼了。
我也没太当回事儿，以为就是吃坏了肚子啥的，就自己找点药吃了吃。
可是呢，这疼痛就跟个赖皮虫似的，隔三岔五就来闹一闹。
每次疼的时候啊，我就忍着，想着也许过会儿就好了。
就这样，一直拖到了现在。
这不，[X]天前，我也没干啥重活，也没吃啥特别的东西，突然这右下腹就像有人在里面拧着我的肉一样，疼得我“哎哟”直叫。
那疼痛啊，一阵儿一阵儿的，就像海浪似的，一波未平一波又起。
我实在是受不了了，就赶紧来医院了。
这期间呢，也没有发烧，大便还算正常，就是偶尔感觉有点恶心，不过没吐过。
这肚子啊，一疼起来就感觉胀胀的，就像里面吹满了气球似的。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没得过啥大病。
就是小时候爱感冒，那时候一感冒就咳嗽流鼻涕，吃点药也就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病。
我这人平时虽然不怎么忌口，但身体还算硬朗的。
3. 也没做过啥手术，就是拔过一次牙，那还是好多年前的事儿了，当时也没出啥问题。
4. 没有药物过敏史。
我这人吃啥药都没过敏过，就像吃啥都百毒不侵似的，哈哈。
五、个人史。
1. 我是在本地出生长大的，就没离开过这一亩三分地。
2. 不抽烟，但是偶尔会喝点小酒。
急性阑尾炎病历模板
急性阑尾炎病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者因腹痛、恶心、呕吐X天入院。
腹痛为持续性，开始于脐周，后移至右下腹，疼痛剧烈，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
现病史：患者X天前开始出现腹痛症状，初时为脐周不适，后转移至右下腹，疼痛逐渐加重，伴有食欲减退，恶心、呕吐。
未予特殊处理，未予特殊治疗。
既往史：无特殊。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，全身皮肤无皮疹出血点。
心肺听诊无异常，腹部见明显压痛，反跳痛阳性，腹壁肌紧张，腹部无包块，肝脾未及，移动性浊音阴性。
实验室检查：血常规，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，单核细胞X%，嗜酸性粒细胞X%，红细胞计数X10^12/L，血红蛋白Xg/L，血小板计数X10^9/L。
C反应蛋白，Xmg/L。
血生化，血清白蛋白Xg/L，总胆红素Xμmol/L，直接胆红素Xμmol/L，谷丙转氨酶XU/L，谷草转氨酶XU/L，总蛋白Xg/L，尿素氮Xmmol/L，肌酐Xμmol/L。
影像学检查：腹部彩超，盲肠区见明显肠管腔内积液，盲肠周围见明显脂肪浸润，考虑为急性阑尾炎。
诊断：急性阑尾炎。
处理方案：1. 卧床休息，禁食。
2. 静脉输液，纠正脱水，维持水电解质平衡。
3. 应用抗感染药物，如头孢类、氨基糖苷类等。
4. 监测病情变化，密切观察。
注意事项：1. 避免剧烈运动，保持情绪稳定。
2. 定期复查血常规、C反应蛋白等指标，观察病情变化。
出院指导：1. 出院后继续静脉输液，直至腹痛缓解、体温恢复正常，饮食逐渐恢复。
2. 定期复查，遵医嘱继续用药。
3. 注意休息，避免劳累，避免进食刺激性食物。
以上为患者急性阑尾炎病历，仅供参考。
阑尾炎护理病历范文
阑尾炎护理病历范文
病历。
姓名，XX 性别，男年龄，25岁职业，学生住院号，XXXXXX。
主诉，右下腹疼痛3天。
现病史，患者3天前开始出现右下腹疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐、食欲不振，无发热，无腹泻。
未就诊前自行服用
止痛药，疼痛缓解后未消失。
因症状加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态艰难。
生命体征稳定，体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部触诊，右下腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
无移动性
浊音，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比
例80%。
C反应蛋白，阳性。
腹部超声，阑尾周围见液性暗区，诊断
为急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗经过，患者入院后立即予以禁食、抗感染、止痛等对症治疗。
经过2天治疗后，患者疼痛明显减轻，腹部压痛减轻，肌紧张
减轻。
术前准备充分后，患者行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，未见并发症。
出院时嘱患者注意休息，避免剧烈运动，饮食清淡，
定期复查。
出院诊断，急性阑尾炎，术后恢复良好。
医师签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，如有问题请随时联系。
阑尾炎的病历
阑尾炎的病历
年龄：35岁
性别：男性
主诉：腹痛，发热，呕吐
现病史：患者于3天前出现持续性右下腹痛，疼痛逐渐加重，伴有发热，体温最高达到38.5摄氏度。
患者还出现了呕吐，
精神萎靡，食欲不振等症状。
就诊前未曾服用任何药物或接受任何治疗。
既往病史：无药物过敏史，无手术史。
无慢性疾病史。
过去体检未见异常。
家族史：无传染病、肿瘤或遗传疾病家族史。
体格检查：
一般情况：患者表情痛苦，疲惫不堪，略有脱水表现。
神经系统：头晕、乏力，但无任何神经系统异常体征。
腹部：轻度压痛，适度反跳痛在右下腹区，但无明显肌紧张，无球状腹。
实验室检查：
血常规：白细胞计数增高（14.5×10^9/L），中性粒细胞增多（82%）。
腹部B超：右下腹盆腔区可见一较明显的阑尾附近回声增强，可见积液。
诊断：急性阑尾炎
治疗方案：
1. 休息：患者需要卧床休息，减轻腹部压力，促进炎症恢复。
2. 抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素，如头孢噻肟、甲硝唑等，以治疗感染。
3. 手术：化脓性阑尾炎需要手术治疗，可选择开放手术或腹腔镜手术，以切除炎症的阑尾。
4. 术后护理：根据手术情况，进行术后护理，包括药物治疗和伤口护理等，预防感染和促进伤口愈合。
预后：大多数患者经过适当的治疗可以康复。
但如未及时治疗，阑尾可能破裂造成更严重的并发症，如腹膜炎。
随访：患者需要定期复诊，观察疼痛是否缓解，有无并发症等。
如症状加重或出现新的并发症，需要及时就医。
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入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。
肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
入院诊断：阑尾炎医师：首次病程记录2017-7-23 10:30患者****，女，63岁。
以“右下腹间断性疼痛三天，加重一天”为主诉入院。
半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴有恶心，呕吐，为求治疗，今急来我院，以“急性阑尾炎”收住入院。
入院查：T 36.8℃P 78次/分R 18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块，墨菲征阴性。
肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常：辅助检查：血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
初步诊断：阑尾炎。
诊断依据：1.右下腹间断性疼痛半月余，加重一天2.麦氏点压痛反跳痛，腹肌紧张3.血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划：1.完善相关检查；2.消炎抗感染；3.支持对症疗法。
医师：2017-7-24 8;00今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无发热，无恶心、呕吐症状。
查体：T：36.4℃，神志清，精神尚可，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干湿性罗音。
睡眠及饮食尚可，今日治疗暂无更改。
医师：2017-7-26 10:50今日查房，见患者一般情况可，无其他不适。
查体：神志清，精神尚可，T 36.8℃,心肺无异常，肠鸣音尚可。
余治疗不变。
医师：2017-7-28 8:00今日查房，见患者无明显不适。
查体：神志清，精神可，T 36.6℃,心肺正常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
今日治疗不变。
医师：2017-7-30 8:00今日查房，患者一般情况可，未诉其他不适。
查体：神志清，精神可，T 36.8℃。
心肺听诊正常，肠鸣音可。
今日治疗暂无更改。
医师：2017-8-2 12:00今日查房，见患者一般情况可，余未诉其他特殊不适。
查体：神志清，精神可，T 36.4℃。
听诊心肺无明显异常，肠鸣音可。
昨日给予复查：血常规：RBC:4.01*1012/L WBC:7.4*109/L Hb:113g/L PLT：153*109/L；CRP:5.13mg/L腹部彩超：双肾小结石。
今日给予出院，告知院外注意事项，已给予办理。
医师：出院记录患者：**** 入院日期：2017-7-23性别：女出院日期：2017-8-2年龄：63岁住院天数：10天半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。
入院诊断：阑尾炎治疗经过：患者入院后完善各项相关检查；治疗上给予解痉止痛，抗菌消炎、补液以及对症支持治疗后，现患者一般情况可，饮食及睡眠正常，生命体征平稳，病愈出院，告知院外注意事项，已给予办理。
出院诊断：阑尾炎，出院医嘱：1.院外继续巩固治疗2.清淡饮食3.预防感冒4.不适随诊。
医师：仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）编辑版word。