产科病历入院记录的书写要求
产科病历书写的重点要求
产科病历书写的重点要求产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
(一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括：(l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。
(3)有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5、家族史：有无遗传病等病史。
(二) 体格检查：1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。
产科病历书写要求
产科病历的书写要求一、产科表格病历（24小时完成）l．正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。
2．正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。
二、住院病历（24小时完成）1．工作年限＜3年的住院医师书写完整病历，≥3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。
２．确定诊断，3天内完成并签名及记录时间；补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。
3.要求书写住院病历的产科疾病＜见附表＞。
三、首次病程录（8小时完成）l．由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3. 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。
四、抢救记录（6小时完成）l．横条书写大、中、小抢救记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3．格式：姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员（姓名及职称）、记录人签名。
五、病历排版1．表格病历：产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权委托书、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。
2．住院病历：首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。
3．可另列表格：阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一）(二）。
4．病历中不可另列表格如下：催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。
5．病历中记录时间应当具体到分钟。
产科病历
第二十四节产科病历产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
妇科病历书写规范
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
产科病历书写和要求
产科病历书写和要求
文字表述：产科病历 １．妊娠情况 现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、 头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。 ２．月经、婚姻、过去妊娠及生育史 同妇科病历。 ３．过去史 有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。 ４．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录 ５．家族史 有无遗传性疾病。 ６．诊断 应包括： （１）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。 （２）妊娠并发症。 （３）妊娠合并其他内、外科疾病。 （４）其他诊断。 ７．产程图 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点）
产科病历书写和要求 儿科病历书写和要求 新生儿科病历书写和要求 眼科病历书写和要求 耳鼻喉科病历书写和要求 口腔科病历书写和要求 皮肤科病历书写和要求 中医科病历书写和要求 康复医学科病历书写和要求 病程记录书写要求 健康网
产科病历书写规范
举例:
平素月经规律,末次月经时间2008年5月10 日,预产期2009年2月17日。停经2月余,感 恶心、厌食等反应,症状轻,持续半月自消。 停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠, 孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次, 均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸 闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日 下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。 近期精神、饮食、睡眠可,二便如常,体重增 加13㎏
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时,有妊高症者遵医嘱。 胎心音:宫口开大3㎝前,每隔1-2小时听1次,宫口
开大3㎝至开全,每隔15-30分钟听1次,第二产程 每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈得位置、消退、质地:第一次要求必检,之后 可根据情况,如没有查可写未查。 宫口:潜伏期每4小时肛查1次,活跃期每小时查1 次,如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间。
一、头位伴行产程图 产程图起点得确定: 1、入院检查宫口开大2cm,起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm,起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm,起点为8、5小时 4、宫口开大5cm,起点为9小时
5、宫口开大6cm,起点为9、5小时 6、宫口开大7cm,起点为10小时 7、宫口开大8cm,起点为11小时 8、宫口开大9cm,起点为11、5小时 9、宫口开大10cm,起点为12小时
产科病历写规范
病历书写内容
一、主诉 就是促使患者就诊得主要症状(或持续时
间),要求简明扼要,要求在25个字以内,并要 求症状、体征、时间要完整,主诉要导致第 一诊断,但有不能以诊断代替主诉。 举例:停经9月余,下腹阵痛2小时
二、现病史
现病史就是病史中主体部分,指本次疾病得 发生、演变、诊疗方面得详细情况,应当按 时间顺序书写。内容包括发病情况、主要 症状、特点及其发展变化情况,伴随症状,发 病后得诊疗经过及结果,睡眠等一般情况得 变化,以及鉴别诊断有关得阳性或阴性资料 等。
妇产科病历书写[1]
![妇产科病历书写[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/0d8981c776a20029bd642d18.png)
体格检查
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110
mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚， 查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官 无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育 正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常， 心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触 及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。 生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹， 宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。 估计胎儿体重3500g左右。
分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。
初步诊断
1、 妊娠38+2周，G1P0，LOA，待产
2、 妊娠高血压综合征，重度
于XX/ 李XX
2010－8－1
12：00
患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市 第99中学教师，因妊娠38＋2周，血压高12周，头痛、头晕3天， 加重4小时于2010－8－1 11：20急诊入院。入院查血压170／ 110mmHg,下肢水肿（＋＋），胎位LOA，胎心率140次／分，有 不规律宫缩，肛查先露－2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g， 血球压积32.5%，尿蛋白(++)。初步诊断:1.妊娠38+2周，G1P0， LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。
酒嗜好。 月经史： 12 3-5 ／ 28-30 ，经量中，色暗红，无血块，无头 痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父 58 岁 ， 体 健 。 母 57 岁 ， 有 高 血 压 史 5 年 ， 最 高 达 180/120mmHg 。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传 病史。
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三．产科病历入院记录的书写要求
一）主诉
指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。
记录应简明扼要，一般不超过20 个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。
二）现病史
指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。
现病史内容包括下列几方面：
1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应
及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。
2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地
描写每个症状的发生、发展及其变化。
3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的
关系。
4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院
的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
5）有重要意义的阳性或阴性资料等。
6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，
放射线及有毒物质接触情况等。
7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的
其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
三）既往史
指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：
一般健康状况、疾病史。
传染病史。
预防接种史。
手术、外伤和输血史。
过敏史：有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原药名）、发生时间及症状。
对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
四）个人史
出生地、长期居留地。
有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。
教育背景、职业。
婚姻家庭关系是否和睦。
五）婚姻生育史
1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及
子女的健康情况等。
2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
（六）月经史
（1）记录方法如下：
经期（天）
初潮年龄月经周期（天）末次月经时间
（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
（七）家族史
直系亲属健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等）。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
（八）体格检查
体格检查应当按照系统顺序进行书写。
（1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、基础血压，意识（清
步态。
（2）皮肤和黏膜
色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染），是否有皮疹、瘀斑、出血点、黄染
（巩膜、皮肤）、水肿（一、+、++、+++、++++）等。
若有，应明确记录其部位、大小及形态。
（3）头颈部：甲状腺是否肿大。
（4）心脏：心率、心律、病理性杂音（部位、性质、时期及强度
等）。
（5）肺脏：双肺呼吸音、干湿啰音。
7)
肝脏：触诊(大小、质地、表面光滑度及边缘钝或锐，有无 压痛等。
若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
脾脏：可否触诊，大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝
或锐。
若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
脊柱四肢
坐骨结节间径。
儿体重估计
性状。
九) 辅 助检查
指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
对此应当 写明检查日期； 如系在其他医疗机构所做的检查， 还应当注明该机构 名称。
8) 肾脏：叩击痛、压痛。
1)
脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动是否受限。
2) 四肢：有无形态异常、 运动功能障碍与异常， 关节形态、
活动和活动范围。
10)
其他。
11)
产科检查 1)
骨盆外测量各径线：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、
2)
胎儿情况：宫高、腹围、先露、衔接、胎位、胎心、胎
3)
宫缩情况：有无宫缩、间歇时间及持续时间。
4)
阴道检查：宫口开大情况、先露高低、是否破膜及羊水
十）初步诊断
指经治医师根据患者入院时的情况，在综合分析后所作出的诊
断。
如初步诊断有多项时，应当主次分明。
初步诊断书写于病历页面的左侧。
产科疾病放在前，妇科及其他科疾病放在后。
主要疾病放在前，次要疾病放在后。
原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。
传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
后遗症放在前，原手术或疾病放在后。
8）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在
后。
修正诊断
指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。
修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。
十二）签名及日期
书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。
十三）入院记录完成时间
应当于患者入院后24 小时内完成。