神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响
神经外科唤醒麻醉中舒芬太尼与雷米芬太尼对血流动力学及颅内压的影响陈新忠①王保国①康孝荣①江涛②张建伟③张忠②①首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科北京100050②首都医科大学附属北京天坛医院胶质瘤医治中心北京100050③北京电力医院麻醉科北京100073目的：探讨神经外科唤醒麻醉中小剂量舒芬太尼、雷米芬太尼配合应用对头皮各个浅神经的神经阻滞，切口浸润麻醉和硬脑膜表面浸润麻醉,伍用丙泊酚联合镇痛、镇定。
观察血液动力学和颅内压的转变。
方式：采取随机、对照设计，将40例患大脑皮层功能区肿瘤择期手术的病人分为两组，舒芬太尼+丙泊芬（SF）组和雷米芬太尼+丙泊芬（RF）组各20例。
记录术前、诱导、插管、上头架、切皮、钻颅骨、贴敷硬脑膜、唤醒、清醒、缝皮、术毕时收缩压(SBP),舒张压(DBP),平均动脉压(MAP),心率(HR),呼出末二氧化碳浓度（P ET CO2）血氧饱合度（SPO2）。
经T3-4穿刺，蛛网膜下腔置管,监测从术前—贴敷硬脑膜时的颅内压(ICP)。
计算脑灌注压(CCP=MAP-ICP)。
监测舒芬太尼，雷米芬太尼，丙泊酚从诱导-缝皮时的靶控血浆浓度。
计算麻醉时间(诱导-术毕) 清醒时间(贴敷-睁眼), 监测时间（清醒-监测）。
结果：两组病人的性别,年龄,体重,身高,均没有显著性不同。
SF组与RF组麻醉时间别离是±，±。
清醒时间别离是±，±。
监测时间别离是±，±。
没有显著性不同。
两组病人术中靶控输注血浆浓度舒芬太尼最大，最小浓度别离是±。
雷米芬太尼最大，最小浓度别离是±±ml。
在贴敷硬脑膜时丙泊酚血浆浓度均设定为1ug/ml，清醒时SF组是±ml,RF组是±ml。
两组相较无显著性不同。
两组病人血液动力学相对稳定，始终维持在正常范围。
只有在插管和上头架时SBP、DBP、MAP，RF组低于SF组有显著性不同。
唤醒麻醉分析教学课件
术前准备
与患者建立和善关系
帮助患者做好充分的心理准备
详细解释手术麻醉具体过程及可能的不适 对手术步骤的忍受能力 详细告知功能监测的必要性和意义 术中监测的步骤和要求
术前评估
术前1天对患者进行语言功能评价 图形识别功能评价 肢体活动功能的评价 认知功能 癫痫发作时的行为改变 制定充分的麻醉计划
神经外科术中唤醒技术的应用
课前导读
• 近年来，神经外科发展非常迅速，大脑功能区手术 治疗是神经外科临床工作的难题。这类病灶手术治 疗日益受到临床重视，是当前脑功能区手术的新策 略 • 本课程就功能性神经外科术中唤醒麻醉的概念、气
道管理和术中监测及并发症作一简介
课程内容
1 2
3 4
唤醒麻醉的概念
唤醒麻醉的手术操作 气道管理和术中监测 麻醉相关的并发症
唤醒麻醉的要求
颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度
神经测试期间病人完全清醒 麻醉和清醒之间要平稳过渡 足够的通气或过度通气（PCO2 25~30mmHg） 手术期间病人能配合手术
选择最适合病人的气道管理和术中监测
尽量减少与麻醉相关的并发症
术中唤醒的发展
“唤醒麻醉” 开颅术始于二战时期的前苏联 因战争环境所限 医疗条件、药物研究还很落后 那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉
右旋美托咪啶
优势：
高选择性α-2受体激动剂 无呼吸抑制 CI） 病人自控输注
靶控技术
特点： 容易控制患者术中意识水平
提高了术中唤醒的可控性
评价指标： 语言、神智、定向力与计算力、听从指令情况、 疼痛程度和颅内压变化等 靶控技术优于持续输注技术
2023年度麻醉科护士考核试题
2023年度麻醉科护士考核试题基本信息：[矩阵文本题] *1.欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，对于婴儿，在麻醉前（）小时应鼓励母乳喂养。
[单选题] *A 4B 2C 5D 3(正确答案)欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，在麻醉诱导前（）小时允许食用固体食物。
[单选题] *A 3B 4C 5D 6(正确答案)3.欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，在麻醉诱导前（）小时，可以吃含少量固体或非清饮的早餐。
[单选题] *A 4(正确答案)B 1C 2D 34.以下关于呼气末二氧化碳（ETCO2）的描述，正确的有（） [单选题] *A呼气末二氧化碳(ETCO2或PETCO2)是指人体呼气终末期呼出的混合肺泡气含有二氧化碳的压力PETCO2已经被认为是除体温、脉搏、呼吸、血压和动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征美国麻醉医师协会(ASA)已规定PETCO2 为麻醉期间的基本监测指标之一PETCO2监测已作为评价院前及院内急救气管插管时导管位置正确与否的重要手段，临床广泛用于评估人工气道定位、监测呼吸和循环生理改变，可辅助肺栓塞、恶性高热、心脏骤停等紧急情况的病情判断。
以上均是(正确答案)5.影响呼末二氧化碳分压的因素： [单选题] *A.人体内二氧化碳气体产出量（产生CO2）B.血流量（运输CO2）C.肺的通气量（排出CO2）D.以上均是(正确答案)6.呼气末二氧化碳（ETCO2）的波形包括（） [单选题] *A.Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳B.Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气C.Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值D.Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值E.以上均是(正确答案)7.在肺正常的患者中，呼气末二氧化碳（PETCO2）与PaCO2两者之间的差通常约为（） [单选题] *A. 0-2 mmHgB. 3-10 mmHg(正确答案)C.10-12 mmHgD.13-15 mmHg8.ETCO2异常波形-------基线抬高,常见原因有（） [单选题] *A.CO2重复吸入过多B.存在二氧化碳吸收剂（钠/钙石灰）耗竭C.呼气活瓣失灵等异常D.以上均是(正确答案)9.毒蕈碱样胆碱能反应不包括（） [单选题] *肠蠕动增强分泌物增多支气管痉挛心率加快(正确答案)10.舒更葡糖钠不可拮抗/用于（） [单选题] *A.罗库溴铵B.维库溴铵C.苯磺酸阿曲库铵(正确答案)D.重症肌无力11.加速康复外科术前贫血需纠正Hb达到（） g/L？ [单选题] *A.120 g/LB.110 g/LC.100 g/L(正确答案)D.90 g/L12.加速康复外科推荐非糖尿病/无胃肠动力障碍患者术前禁食/禁饮时间（） [单选题] *A.12h /8hB. 8h /4hC. 6h /2-3h(正确答案)D.4h /1h13.日间手术是指患者在24小时内完成入院、出院手术治疗或操作（不包括门诊手术），因病情需要住院的特殊病例，住院时间不超过（）小时。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人) 王保国王海云(执笔人) 石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠—清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,就是在切除语言及运动区病灶得同时,尽可能保留功能得有效方法。
因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;２、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定、一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变;③脑内重要功能区供血血管得手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊(表16—1),已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(１)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(３)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水与饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验得外科医师与麻醉医师。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(全文)
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（全文）目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
术中唤醒麻醉
➢ 原因：
• 镇痛不全； • 定向力恢复不良； • 催醒不当：纳洛酮、氟吗
➢ Propofol: 50-300 mcg/kg/min or 10-50 mg boluses ➢ Thiopental: 25-150 mg boluses to keep the EEG silent
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
EEG监测时的麻醉技术
➢ 吸入麻醉药： 0.5-1.0 MAC ➢ 镇痛药：芬太尼 0.5-3 µg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬 ➢ 静脉麻醉药：
SSEP：麻醉技术
➢吸入麻醉药：0.5-1.0 MAC ➢肌肉松弛药：无限制 ➢镇痛药：持续输注
• 避免单次、快速给药 • 与监测医师的及时有效沟通
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
运动诱发电位(MEP)
➢ 用于监测运动传导通路的完整性，与SSEPs相补充 ➢ MEPs measure the integrity of the motor neuron output. MEPs are an
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第五附属医院 第五临床学院
EMG：麻醉技术
➢麻醉诱导：常用药物均可用于诱导 ➢插管肌松：小剂量短效肌松药 ➢麻醉维持
• 吸入麻醉 / TIVA • 镇痛药 • 肌松药：插管后不再使用；如果使用需监测肌松程度
（ TOF > 3/4 ）
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第五附属医院 第五临床学院
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第五附属医院 第五临床学院
视觉诱发电位(VEP)
• 临床很少应用 • 视觉刺激，枕区记录 • 对麻醉药物敏感，麻醉方法与SSEP监测时相似
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
神经外科术中唤醒麻醉
不同类型神经外科手术对麻醉要求
肿瘤切除术
血管畸形切除术
需保持患者生命体征平稳，避免颅内压波 动过大；根据肿瘤部位和大小选择合适的 麻醉方式和药物。
控制性降压以减少术中出血；保持呼吸道 通畅以防止误吸和窒息。
功能神经外科手术
创伤性神经外科手术
如癫痫灶切除术等，需在术中唤醒患者进 行神经功能测试；要求麻醉深度易于调控 且苏醒迅速。
适应症
适用于需要精细神经功能保护的手术，如涉及语言、运动、感觉等 关键脑功能区的病变切除。
禁忌症
对于存在严重心、肺、肝、肾功能不全或无法耐受唤醒过程的患者 ，应谨慎使用或避免使用唤醒麻醉技术。
效果评价指标体系建立
神经功能保护效果评价
通过术后神经功能评估，如语言、运动、感觉等功能测试，评价唤醒 麻醉对神经功能保护的效果。
• 完善唤醒麻醉的评估体系：目前对唤醒麻醉效果的评估主要依赖于患者的临床 表现和医生的经验判断，缺乏客观、量化的评估指标。未来研究可致力于开发 更加科学、准确的评估体系，以便更好地指导临床实践。
• 探索唤醒麻醉与其他治疗手段的联合应用：随着医学技术的不断发展，未来可 探索将唤醒麻醉与其他治疗手段（如神经调控、药物治疗等）相结合，以期达 到更好的治疗效果。
本次研究总结了术中唤醒麻醉的实施策略，包括术前评估、麻醉方案制定、术中监测和处 理等方面，为临床医生提供了有益的参考。
对未来研究方向提出建议
• 深入研究唤醒麻醉的生理机制：尽管唤醒麻醉在神经外科手术中得到了广泛应 用，但其生理机制仍不完全清楚。未来研究可进一步探讨唤醒麻醉对大脑功能 、代谢和神经递质等方面的影响。
06 总结与建议
本次研究成果回顾
术中唤醒麻醉在神经外科手术中的应用
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神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）
中华医学会麻醉学分会
王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉
目录
一、唤醒麻醉开颅手术适应证
二、唤醒麻醉禁忌证
三、唤醒麻醉需达到目标
四、术前评估
五、术前用药
六、患者手术体位
七、头皮局部麻醉
八、监测麻醉管理技术
九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测
1^一、术中可能出现并发症
十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定
术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：
1、开、关颅过程中充分镇痛；
2、麻醉-清醒状态平稳过渡；
3、电生理监测时患者清醒合作；
4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证
目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮
层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表 16-1）,已决定患者是
否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊
汽遺檯限性童息
罟心咂吐 禺内压（ICP ）升高
术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不
tf iS
神经行为学异常 一-劭常活动
—u 诸屈雄
二、唤醒麻醉禁忌证
1、绝对禁忌证
（1） 术前严重颅内高压，已有脑疝者;
（2） 术前有意识、认知障碍者；
手术力而
有利于术中电生理监测
保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院
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(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；
(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；
(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；
(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；
(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证
(1)对手术极度焦虑、恐惧者；
(2)长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；
(3)病理性肥胖，BMI > 35kg/m2,合并有肥胖性低通气量综合征;
(4)合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者；
(5)肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；
(6)不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；
(7)有全身或重要器官感染者；
（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
三、唤醒麻醉需达到目标
1、保障患者合作
（1）充分镇痛；
（2）手术不同阶段的充分镇静，缓解患者焦虑；
（3）舒适体位；
（4）预防恶心、呕吐、惊厥发生。
2、维持患者内稳态稳定
（1）保证气道通畅，供氧充足；
（2）维持血流动力学稳定；
（3）维持ICP正常。
四、术前评估
1、气道评估根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难
气道；
2、癫痫患者要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药浓度，患者癫痫发作频率和程度;。