医院临床用血不良事件上报流程图
临床输血不良事件报告制度
临床输血不良事件报告是发现临床输血过程中存在的安全隐患、防范输血医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进输血医学发展和保护患者利益的重要措施。
为了预防及避免输血不良事件的发生，落实医院主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
规范临床输血不良事件的主动报告，增强临床用血风险防范意识，及时发现临床输血不良事件和各环节的安全隐患，将获取的信息进行分析、反馈，并从临床用血管理及规章制度上进行有针对性的持续改进。
合用于院本部发生的临床输血不良事件与隐患缺陷的主动报告；但输血不良反应需按特定的报告表格和程序上报，不属本临床输血不良事件报告内容之列。
3.1 定义临床输血不良事件是指在临床输血过程中，任何可能影响输血安全并可能引起医疗纠纷或者医疗事故的因素和事件。
主要是指由于人为的因素 (如未备血、备少量血做大手术、大量备血不履行报批手续、择期手术与慢性贫血走紧急用血绿色通道、开错申请、抽错血、配错血、发错血、输错血等)引起相关输血安全的输血事件。
3.2 等级划分输血不良事件按事件的严重程度分 4 个等级：Ⅰ级事件(警告事件) ——非预期的死亡，或者是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件) ——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能伤害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件) ——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或者有轻微后果而不需任何处理可彻底康复。
Ⅳ级事件(隐患事件) ——由于及时发现错误，但未形成事实。
4.1 发生或者发现已导致或者可能导致输血安全事故的不良事件时，医务人员除了即将采取有效措施，防止伤害扩大外，应即将向所在科室负责人及医务处、护理部和输血科报告。
4.2 Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程4.2.1 主管医护人员或者值班人员在发生或者发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗不良事件报告制度》的程序进行上报。
4.2.2 当事科室需在 2 个工作日内填写《临床输血不良事件报告表》，并提交医务处、护理部和输血科。
医疗安全不良事件报告制度与流程
医疗安全不良事件报告制度及流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中安全隐患、预防医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗发展、保护患者利益的重要措施。
为实现卫生部提出的患者安全目标，落实建立健全医疗安全（不良）事件和隐患主动报告制度的要求，特制定本制度。
1. 目的_规范医疗安全（不良）事件主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，分析获取的医疗安全信息，反馈医院管理层有针对性地采取措施制度、运行机制和规章制度不断完善。
二、适用范围适用于医院总部医疗安全（不良）事件和隐患的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、医院感染病例的报告必须按照具体的报告形式和程序进行报告，不属于本次医疗安全（不良）事件的内容报告。
三、医疗安全（不良）事件的定义和分类(1) 定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动和医院运行过程中，可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，可能引起医疗纠纷或医疗事故的事件。
医务人员人身安全的因素和事件。
(2) 分类医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为4级：I 类事件（警告事件）——非由于疾病的自然进展而导致的意外死亡或永久性功能丧失。
II级事件（不良后果事件）——在疾病的医学治疗过程中，由诊断和治疗活动而非疾病本身引起的对患者身体和功能的损害。
第三类事件（没有后果的事件）——尽管发生了虚假事实，但并未对患者的身体和功能造成任何损害，或后果轻微，无需任何治疗即可完全康复。
IV类事件（隐藏事件）——由于及时发现错误，但尚未形成事实。
四、医疗安全（不良）事件报告原则：（一）第一类、第二类事件属于强制报告的类别，报告原则按照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）和卫生部《重大医疗事故处理条例》执行。
过失和医疗事故报告制度》（卫一发[2002]206号）执行。
(2) III 类和 IV 类事件报告是自愿的、保密的、非惩罚性的和公开的。
医院医疗不良事件报告制度及流程
大连医科大学附属第一医院医疗不良事件报告制度及报告流程医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。
按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为迹近错失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。
其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。
一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。
一、医疗不良事件分类根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类。
(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。
(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。
(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。
(10)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
(13)检查、治疗或手术后神经受损。
(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。
(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
(17)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
(18)伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
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（三）、报告时限
（1）2/3/4级不良事件48小时内报。 （2）1级或紧急不良事件可口头或电话报告相应归口部 门，并在24小时内补填《不良事件报告表》。 （3）遇节假日，请在节假日后的第一个工作日上交《医 疗安全不良事件报告表》。
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（三）、报告时限
（1）
三级综合医院评审办公室
医疗质量与安全管理委员会
院长办公会
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奖惩建议
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谢谢聆听！
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医疗安全（不良）事件为两类：
一类是可预防的不良事件，即医疗过程中 未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
另一类是不可预防的不良事件，即正确的 医疗行为造成的不可预防的伤害。
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二、医疗安全（不良）事件报告的意义
及时发现潜在的不 安全因素
避免医疗差错与纠 纷、保障患者安全
2/3/4级不良事件48小时内报
（2） （3）
1级或紧急不良事件可口头或电话报告相 应归口部门，并在24小时内补填《不良 事件报告表》
遇节假日，请在节假日后的第一个工作日 上交《医疗安全不良事件报告表》
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六、医疗安全（不良）事件奖罚措施
（一）主动上报不良事件奖励20元/ 例。 （二）因科室不及时报告不良事件导致严重后果的，每例 扣科室质控分6分。 （三）每年各评选出5名在不良事件报告中的突出个人和 集体，个人给予奖励1000元，集体给予奖励2000元。
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河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件管理制度（试行）点击量：188一、目的为保障患者安全，进一步加强医院质量与安全管理，依据PDCA管理理念，通过对医疗安全（不良）事件信息的收集、汇总、分析、警示、改进等措施，增强医院预防、识别、处理、控制医疗安全（不良）事件的能力，特制定本规定。
二、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、分级医疗安全（不良）事件，按事件的严重程度分四个等级:Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
四、管理原则医疗安全（不良）事件的管理，遵循预防为主、紧急处理、合理控制、防微杜渐、持续改进的原则。
（一）医疗安全（不良）事件的呈报遵循自愿性、真实性、及时性、非惩罚性、保密性原则。
（二）医院鼓励全院职工主动上报各级、各类医疗安全（不良）事件。
（三）医疗安全（不良）事件的处理遵循及时、合理、公平、公正、公开的原则。
五、管理要求（一）上报要求1.上报人员，凡医院职工均有权上报医疗安全（不良）事件。
2.上报途径，网络上报、书面上报、电话上报。
3.上报方式，实名上报、匿名上报。
4.上报时限要求,医疗安全（不良）事件发生后,24～48小时内上报。
（二）审核、处置要求1.科室负责人24小时内审核、处置科室发生的医疗安全（不良）事件，并呈报至相关职能部门。
2.主管职能部门自接报之日起，24小时内审核、处置医疗安全（不良）事件；对于接报的Ⅱ级以上（含Ⅱ级）医疗安全（不良）事件，应呈报至主管院领导。
《医疗安全不良事件报告制度》及流程图
医疗安全不良事件登记本科室：年度：涡阳县中医院目录医疗（安全）不良事件报告制度与处理流程医疗(安全)不良事件登记表医疗安全（不良）事件登记本为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）良事件，确保病人安全，根据卫生部今年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，结合中国医院协会《2009年度病人安全目标》，特制定长阳土家族自治县人民医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类：1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等容，一般不良事件要求24～48h报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或上报告医务科，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
卫生院全院不良事件报告制度及流程
卫生院全院不良事件报告制度及流程全文共5篇示例，供读者参考卫生院全院不良事件报告制度及流程11)在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律，行政规矩，部门规则和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2)各护理单元有防范处理护理不良大事的预案，预防其发生。
3)各护理单元应建立护理不良大事记下本，准时据实记下。
4)发生护理不良大事后，要准时评估大事发生后的影响，照实上报，并乐观实行拯救或救护措施，尽量削减或消退不良后果。
5)发生护理不良大事后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥当保管，不得擅自涂改、销毁。
6)发生护理不良大事后的报告时光:当事人应立刻报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。
由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7)各科室应仔细填写“护理不良大事报告单”，由本人记下发生不良大事的经过、分析缘由、后果，及本人对不良大事的熟悉和建议。
护士长应负责组织对缺陷、大事发生的过程准时调查讨论，组织科内研究，对发生缺陷举行调查，分析囫囵管理制度、工作流程及层级管理方面存在的`问题，确定大事的真切缘由并提出改进看法或计划。
护土长将研究结果和改进看法或计划呈交科护士长，科护士长要将处理看法或计划提出建设性看法，并在1周内连报表报送护理部。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发觉，均需填写《压疮报告单》。
8)对发生的护理不良大事，组织护理质量管理委员会对大事举行研究，提交处理看法；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9)发生不良大事后，护士长对发生的缘由、影响因素及管理等各个环节应作仔细的分析，确定根本缘由，准时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实状况，定期对病区的护理平安状况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10)发生护理不良大事的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严峻程度赋予处理。
11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
不良事件报告及根本原因分析制度
【密级：□公然■内部□奥密】1目的订正奏效日期修订细节订正人部门审批栏签名部门 / 科室编制部门 / 科室审查分管院领导复核批准鼓舞医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、剖析，获取安全警告信息和改良建议，加强辨别、办理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。
2范围全院各部门、各科室3职责工作人员发生或发现不良事件立刻办理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给有关职能部门。
各科室负责人保证不良事件获取实时正确办理，将事件伤害降低到最小。
将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各种不良事件与临界差错。
踊跃组织改良工作，实时反应给职能部门。
医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、捍卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或 SAC=1、2 级不良事件上报至分管院长，踊跃办理降低伤害并实时组织检查、剖析、议论，提出整顿建议，实时登录医院内网填写办理建议和改良举措，并合时进行追踪检查评论，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（ SAC）1 级、2 级的不良事件实时组织根来源因剖析（RCA），形成剖析报告，呈报分管院长 .每季度将不良事件的趋向剖析与办理状况形成报表，报至质管办。
质管办接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1 级、2 级的不良事件实时组织议论剖析，提出改良建议，反应至有关职能部门，并敦促改良。
每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、剖析，每季度或半年报告至医院质量与安全管理委员会。
院领导：分管院长在接到事件报告后实时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件性质的 48 小时内，启动 RCA。
4定义不良事件指在医疗机构中发生的、任何料想以外的，不希望的可能影响患者诊断结果，增添患者的难过和负担的事件，以及影响医院工作的正常运行和医务人员人身安全的要素和事件。