老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人的身体状况得到有效管理，慢性疾病 得到有效控制，药物使用更加合理。
老年人的心理状况得到改善，情绪稳定，精 神状态良好，认知能力有所提高。
05
服务总结与建议
上次服务总结
总结
在上次的服务中，我们为老年人提供了全面的中医药健康管理服务，包括中医体质辨识、健康状态评 估、健康指导等。通过这些服务，我们成功地帮助老年人了解了自己的健康状况，并为其提供了个性 化的健康管理方案。
04
服务效果评估
评估内容
健康状态
生活方式
评估老年人的身体状况，包括慢性疾病、健 康问题、药物使用等情况。
了解老年人的生活习惯，包括饮食、运动、 休息等，评估其健康生活方式是否合理。
心理状态
社会功能
评估老年人的心理状况，包括情绪、精神状 态、认知能力等。
了解老年人的社会功能状况，包括社交活动 、家庭关系、日常生活能力等。
详细描述
医生职务应清晰填写，包括医生的职称、职位和职责等。如医生职务发生变 化，应及时更新记录。
医生单位
总结词
医生单位是记录表中必须填写的内容，用于明确医生的所属单位和机构。
详细描述
医生单位应清晰填写，包括医院、诊所、研究所等机构名称，以及医生的科室和 部门等。如医生单位发生变化，应及时更新记录。
评估标准
客观指标
包括身体指标、生化指标 等，如血压、血糖、血脂 等。
主观指标
包括症状、生活质量、心 理状态等，如疼痛程度、 睡眠质量、情绪状态等。
服务满意度
了解老年人对中医药健康 管理服务的满意度，包括 服务态度、服务质量、服 务流程等。
老年人 中医药健康管理服务记录表---精品管理资料
点/偶尔）
有时（有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
（22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
4
5
(23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
1
2
3
4
5
（24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？
1
2
3
4
5
(25）您有皮肤湿疹、疮疖吗?
1
2
1。情志调摄
2。饮食调养
3.起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
填表日期
医生签名
下次随访日期
被指导人签名
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：性别：年龄:体质辨识结果：编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本不/从来没有)
很少(有一
点/偶尔）
有时（有些
/少数时间）
经常（相当/多数时间)
总是
(非常/每天）
(1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
(2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
3
4
5
（26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
1
2
3
4
5
(27）您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
（28）您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚）
1(腹围<80cm,相当于2.4尺)
2（腹围80-85cm2。4—2。55尺）
老年人中医药健康管理服务记录表 (1)
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????编号：□□□-□□□□□5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划?“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
??附件2体质判定标准表一丶平和质情志调摄:在日常生活中保持平和的心态。
可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情饮食调养:不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；粗细粮食宜合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；注意戒烟限酒。
①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。
②夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。
③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。
④秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。
同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。
⑤冬宜选用温补之品，如生姜、肉桂、羊肉等温补之品。
起居调摄:起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
运动保健:形成良好的运动健身习惯，可根据个人爱好和耐受程度，选择适合的运动健身项目穴位保健:涌泉穴、足三里穴2～3分钟。
每天操作1～22、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之①山药粥：山药30g，粳米180g。
具有补中益气功效，适合气虚体质者食用。
②黄芪童子鸡：童子鸡1只，生黄芪9g调味，即可食用。
具有益气补虚功效，适合气虚体质易自汗者食用。
本方补气力量较强，对气虚表现比较明显者，可每隔半个月食用一次，不宜长期连续服用。
老年人中医药健康管理服务记录表1
体质 2.是 辨识
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
2.是 3.倾向是
3.倾向是
1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄
中医 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 3.起居调摄 药保 健指 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 4.运动保健 导 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健
1
2
3
4
5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
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2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
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请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
气郁质（得分： ） (1)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情 绪低落） (2)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧 张） (3)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (4)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 特禀质（得分： ） (1)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
经常
(相当 /多数时间 )
总是
(非常 /每天 )
(有一点 /偶尔 )
1 1 1 1 ＜2次 1 1 1 1
2 2 2 2 2-4次 2 2 2 2
老年人中医药健康管理服务记录表填写指南
填写内容
服务人员的联系电话、邮箱等联系方式
填写要求
应填写可以及时联系到服务人员的有效联系方式，确保服务 对象能够及时联系到服务人员并获得相应的健康指导和管理 。
服务人员所属单位
填写内容
服务人员所在的医疗卫生机构、中医药院校等单位名称
填写要求
应填写服务人员所在的基本信息，方便服务对象了解该机构的性质和特点， 也有利于机构内部的协调和管理。
服务时长
记录老年人接受中医药健康管理服 务的总时长，以小时为单位。
03
服务人员信息
服务人员姓名
填写内容
服务人员的姓名
填写要求
应填写服务人员的基本姓名信息，不能填写别名或绰号等。
服务人员职务
填写内容
服务人员在机构中的职务
填写要求
应填写服务人员在实际工作中的职务，如医生、护士、健康管理师等。
服务人员联系方式
服务效果记录
症状改善
记录老年人接受中医药健康管理服务后，主要症 状的改善情况。
健康改善
记录老年人接受中医药健康管理服务后，整体健 康状况的改善情况。
复查结果
记录老年人接受中医药健康管理服务后，定期复 查的结果。
服务满意度记录
服务质量评价
01
老年人对中医药健康管理服务的质量进行评价，包括医疗技术
水平、服务态度、环境设施等方面。
老年人中医药健康管理服务记录 表填写指南
xx年xx月xx日
目录
• 表格概述 • 服务内容与记录 • 服务人员信息 • 老年人信息 • 健康管理服务记录
01
表格概述
表格名称
• 老年人中医药健康管理服务记录表：该表格名称应准确反映 其记录老年人中医药健康管理服务的功能和目的。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
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体质判定标准表。
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老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
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