冠心病介入治疗进展(完整版)
冠心病介入治疗及术后再狭窄的研究进展
冠心病介入治疗及术后再狭窄的研究进展冠心病介入治疗是一种常用的治疗方法，其主要采用冠脉成形术或支架置入术等技术对冠状动脉狭窄部位进行修复，以恢复血流通畅，改善心脏功能。
但是，冠心病介入治疗并不完美，因为术后再狭窄或支架内血栓形成等并发症风险仍然存在。
本文将对冠心病介入治疗及术后再狭窄的研究进展进行探讨。
一、冠心病介入治疗的发展历程目前，冠心病介入治疗主要包括冠脉成形术和支架置入术。
冠脉成形术最初是在20世纪80年代引入临床应用，其通过使用气囊膨胀，以机械性压迫的方式对冠状动脉进行修复，恢复血流通畅。
而支架置入术则是在冠脉成形术的基础上发展起来的。
1994年，第一例冠状动脉支架置入术成功进行。
支架置入术不仅可以更好地修复血管内膜，恢复血流通畅，还可以防止动脉再狭窄。
目前，冠状动脉支架主要分为裸金属支架和药物洗脱支架。
药物洗脱支架相对于裸金属支架具有更好的生物相容性和更有效的抗再狭窄效果。
冠心病介入治疗是一种微创治疗方法，对于缓解冠状动脉狭窄所造成的心绞痛，恢复心脏功能具有显著的疗效。
一般来说，介入治疗后患者的不适症状都会得到显著缓解，且心肌梗死和心脏相关的死亡率也明显下降。
同时，由于介入治疗是微创治疗，相比于开胸手术更加安全，创伤更小，康复期也更短。
而对于术后再狭窄的情况，目前的治疗方法有支架再扩张术、药物治疗和冠脉搭桥术等，选择不同的方法需要考虑病情的严重程度、病人年龄和合并症等多种因素。
三、支架再狭窄的原因及防治措施支架再狭窄是冠心病介入治疗中的常见并发症，其发生率在10%左右。
支架再狭窄是造成介入治疗效果不佳和术后心绞痛的主要原因之一。
支架再狭窄的形成原因复杂，可能与支架内血栓、局部炎性反应、血管内皮损伤和基础冠状动脉病变等多种因素有关。
1. 术前评估和选择：对于有支架再狭窄风险的患者应该谨慎选择冠心病介入治疗，而是选择其他治疗方法。
2. 术中完善操作：医生应该严格按照操作规范进行手术，避免手术过程中的误伤。
ECMO在高危复杂冠脉介入治疗中的应用进展(完整版)
ECMO在高危复杂冠脉介入治疗中的应用进展（完整版）随着我国进入老龄化社会，冠心病及其常见合并症如慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、外周血管疾病等慢性疾病患病率呈明显上升趋势，使得冠心病变得更加复杂、高危。
与此同时，治疗理念不断更新、介入器械以及技术的提高，心血管医生能够挑战高危复杂的冠心病患者（Complex Higher-Risk Indicated Patients，CHIP）的介入治疗，这类人群也因此受到广泛关注。
CHIP概述CHIP主要指复杂、高危、有血运重建指征且无法耐受外科治疗的冠心病患者。
从概念上主要囊括该类患者3个特征：1.复杂体现在两方面：其一，冠脉病变复杂如慢性闭塞性病变（CTO）、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、严重钙化病变、分叉病变、扭曲病变等。
其二，合并因素及疾病复杂如高龄、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。
2.高危体现在血流动力学不稳定，介入治疗过程常需采用机械循环辅助设备辅助下进行，以期减轻心脏负荷、提高心肌对缺血的耐受性、保证重要脏器血运。
3.有血运重建指征，但由于存在高危因素或者严重合并症而不能耐受外科手术，介入治疗可能唯一干预手段。
正因为CHIP高危、复杂、合并多种严重疾病，介入过程对术者技术要求高，多数临床RCT研究入选过程中予以排除此类人群，因此，CHIP介入治疗缺乏循证医学依据，这些患者的治疗往往是经验性。
往往高风险人群治疗伴随着高获益，小样本的临床试验及观察性试验发现介入治疗能够纠正CHIP患者心肌缺血、改善心功能、提高生活质量及预后；但介入治疗过程也可能致命的心输出量减低或不可逆的恶性心律失常，比如冠脉开口、钙化、复杂分叉病变的导管介入治疗过程中重要分支的丢失、指引导管的嵌顿、冠脉穿孔、夹层；对比剂粘稠，加重微循环障碍；经球囊以及支架短暂性扩张阻断血流或者病变血管出现无复流、慢血流；一旦术中上述情况的发生，看似血流动力学稳定可能瞬间变得不稳定。
冠心病介入治疗现状与进展
冠心病介入治疗现状与进展
许玉林;崔英英;侯建新
【期刊名称】《社区医学杂志》
【年(卷),期】2003(1)2
【摘要】1977年Gruentzig[14]进行了世界上第1例经皮冠脉腔内成形术(PTCA).PTCA的问世,为冠心病人血运重建提供了新的选择,是冠心病治疗史上的重要进展.当时,由于器械和技术水平的限制,适应证为单支冠状动脉病变,成功率约70%.八十年代,由于导管等器械的不断改进,特别是带有可控制、可移动引导钢丝的球囊导管的问世,以及经验的积累和技术水平的提高,PTCA的适应证扩大,成功率增加至90%～95%以上,并发症减少,PTCA作为一项重要的冠心病血管重建技术迅速在世界范围内推广应用.但是PTCA对某些病变如严重钙化性病变、显著偏心性和弥漫性狭窄效果不好.另外,术后3～6个月再狭窄率较高.为了克服这些不足,冠状动脉斑块旋切术、高频旋磨术、新鲜血栓吸引术、切割球囊等新技术相继应用于临床.这些新技术在某些方面弥补了PTCA的不足,它们现在已经成为治疗冠心病的最有效的方法.
【总页数】3页(P8-10)
【关键词】冠心病;介入治疗;现状;进展;经皮冠脉腔内成形术
【作者】许玉林;崔英英;侯建新
【作者单位】山东省泰安市中心医院医学影像中心
【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
【相关文献】
1.冠心病介入治疗的现状与研究进展 [J], 欧发邦
2.冠心病介入治疗的现状与研究进展综述 [J], 杨勇
3.冠心病介入治疗的现状及进展 [J], 何宗明;
4.冠心病介入治疗进展 (10)冠心病介入治疗并发症的防治 [J], 霍勇;王贵松
5.冠心病介入治疗进展 (9)冠心病介入治疗辅助药物的应用 [J], 毛节明;张永珍因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
冠心病介入治疗康复进展
Ｌｉ ｅ ｇ ｉ， ｈ ｏＪｊ ｎ ｕＭ ｎ ｊｅ Ｚ ａ ｉ ｕ
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精 心护 理 、 康 教 育 、 制 危 险 健 控
因素 以及 潜 在 发 病危 险 因素 分
析 、 动锻炼 、 运 心 调 、 物 ．．
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冠状动脉粥样硬化性心脏病的介入治疗进展
与外周血管病介入 治疗学科 的创 立和 发展 。当前 ，心 血 管
内 科 介 入 治 疗 的 应 用 已 远 超 Ｃ Ｇ — ２０ ＡＢ — ０ ６年 美 国 逾 １０ ２
身 原 因 ，如 脂 肪 沉 积 、斑 块 形 成 或 血 管 弹 性 下 降 而 出 现 的
球囊 、支架置入 、冠状 动脉 内旋 切 、旋磨斑 块 消蚀和 冠状
动 脉 内 血栓 抽 吸 等 新 技 术 。
２ 冠 状 动 脉 介 入 治 疗发 展 历 程
２ ０世纪 ７ ０年代 ，Ｇ Ｕ Ｎ Ｚ Ｇ进行 了世 界首例 Ｐ Ｃ Ｒ Ｅ ＴＩ Ｔ Ａ， 开创 ｌ 『 介入 心脏 病学 的新纪元 。由于受 器械 和技术 水 平 的 限制 ，当时 的适应证仅 为单 支病变 ，成功率 约 为 ７ ％ 。８ ０ ０ 年 代，由于 导管 、器 械 的不 断 改进 ，特 别是 带有 可 控 制 、 可移动 钢丝球囊 导管的问世 ，Ｐ Ｃ Ｔ Ａ的适应证 得到扩大 ，治 疗成功率增 加 至 ９ ％ ～９ ％ ，并发症 的发生 率较 前 降低 ， ０ ５ ＰＣ Ｔ Ａ作 为一项 重要 的冠心 病血 管重 建 技术 迅速 在 世界 范 围内推广应用 ，不仅 应用 于稳定 型心 绞痛 ，还 应用 于 Ａ ＭＩ 的再灌注 治疗 ，使 Ａ 患者 的病 死率较溶 栓治疗 进一 步降 ＭＩ 低。９ ０年 代初 ，数项较 大 规模 的随 机临 床试 验 结果 表 明 ，
技 术 的 改 进 和提 高 ， 已 由 单 纯 的 冠 状 动 脉 扩 张 发 展 到 切 割
经皮冠状动脉介入治疗冠心病的临床治疗进展
经皮冠状动脉介入治疗冠心病的临床治疗进展摘要:冠心病是目前发生在我国中老年人身上的常见心脑血管疾病之一，其发病率和死亡率呈上升的趋势，经皮冠状动脉介入治疗是治疗冠心病的常用的一种微创手术，它能够利用微小创口对患者进行治疗，具有创伤小、安全性高、并发症少、恢复快等特点。
本文介绍了冠心病形成病因，经皮冠状动脉介入治疗冠心病的手术指征，并对经皮冠状动脉介入治疗冠心病的临床治疗进展进行综述以及远景展望。
关键词：经皮冠状动脉介入治疗；冠心病；临床治疗进展引言冠心病包括心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死等等，是冠状动脉性心脏病简称，是常见的心脑血管疾病的一种，它是由于患者的脂类代谢异常造成的，患者脂类代谢异常造成血液中多余的脂类无法正常排出，从而附着在动脉内膜上，随着时间的推移，逐渐形成白色粥状的斑块，造成冠状动脉狭窄、甚至阻塞，产生冠状动脉粥样硬化或者动力性血管痉挛，从而引起的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病，也称为缺血缺氧性心脏病[1]。
经皮冠状动脉介入治疗冠心病，是目前治疗冠心病应用最广的方法，它是通过不同手段用以达到疏通冠状动脉的狭窄、阻塞情况，保持血液流动通畅，改善患者心肌缺血缺氧的症状。
1 冠心病的病因及手术指征1.1 冠心病的病因冠心病形成的病因有很多方面。
外因有三高疾病：高血压、高血脂、糖尿病等代谢疾病，人体过多的摄入高脂、高糖、高胆固醇的不良饮食习惯，吸烟、酗酒、熬夜等不良习惯嗜好造成对的心脏血管的损伤[2]。
内因包括血管壁清除多余酯类功能的强弱程度不同，血管内皮间隙大小天生具有的差异性，随着年龄增长人体机能组织老化等等，造成的血管动脉硬化情况的发生。
冠心病根本病理变化其实可以概括成以下几个方面：斑块形成、血栓形成、血液粘稠、血管痉挛。
经过一系列的变化造成冠状动脉粥样硬化，随着硬化程度的加深，血管出现进一步的狭窄，甚至出现血管阻塞，出现气短、晕厥、胸闷、胸痛、疲劳、咳嗽，当病情进行性加重时会出现心绞痛、甚至出现心肌梗死、猝死等严重后果。
冠心病介入治疗进展
Ｐ Ａ 的优 点 是 简 便 、 全 、 效 ， 伤小 ， 应症 宽 ， ＴＣ 安 有 创 适 已 成 为 冠 心 病 介 入 治 疗 中 最 基 础 、 用 最 广 泛 的 技 术 。研 究 显 应
由 于 金 属 支 架 本 身 的 缺 陷 ， 后 出 现 血 栓 形 成 和 内 膜 增 术
的问题 。 以后 ， 国 医生 应 用 阿 司 匹 林 和 抵 克 力 得 以 及 皮 下 注 法
射 低 分 子 肝 素 ， 显 降 低 了亚 急 性 血 栓 形 成 。 明
支 架 术适 用 于 Ｐ Ａ 时急性 血 管 闭塞 及 濒 临 血 管 闭塞 、 ＴＣ 血 管 夹层 、 裂 、 考 血 管 直径 在 ３ ０ 撕 参 ． ｍｍ 以 上 的 局 限 性 狭 窄 病 变 ， 及 降低 再狭 窄为 目的 的原发性 支 架植 入 。 于 Ｐ Ａ 以 对 Ｔ２卷 第 ２ Ｏ期 山 东 医药
・
专题 笔谈 ・
冠 心 病 介 入 治 疗 进 展
概 述
耿 庆 信 （ 东省 立 医 院 ２ 山 张 兴 华 承／ ’ 自卫 监 阮 ５ ０ １ ０２ ）
期 的支 架 置 人 存 在 着 支 架 内 亚 急 性 血 栓 形 成 和 支 架 内 再 狭 窄
２ 冠 状 动 脉 内 支 架 置 入 术
包 被 支 架 （ 肝 素 、 炎 和 干 扰 细 胞 代 谢 的 药 物 或 基 因 ） 能 如 抗 可
１ Ｐ ＣＡ Ｔ
支 架 术 的 优 点 较 多 ， 免 了 球 囊 扩 张 能 引 起 的 急 性 或 濒 避
临 闭 塞 ， 全 性 提 高 ， 低 再 狭 窄 率 ， 改 善 长 期 预 后 ， 操 作 安 降 可 且
冠心病介入治疗的进展
技 术 的应 用 是 冠 心 病 介 入 治
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（ ． 滓 医 科 大 学第 二 医 院 急救 中心 ， 津 ３ ０ １ ； 津 胸 科 医 院 心 内科 ， 津 ３ ０ ９ ） １天 天 ０２ １ ２ 天 天 ０ ０ ５ 中 图 分 类 号 ： ５ １１ Ｒ ４ ． 文献标识码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ６２ ８ （０ ８ １－５ ２０ １０ －０ ４ ２０ ） ６２ １－５
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医学 综 述 ２０ ０ ８年 ８月 第 １ ４卷 第 １ ６期
Ｍ ｄｃ１ ｅａｉ ｌ ｅＡ ｇ２０ 。 ｏ．４ Ｎ ．６ ｅ ｉ ． ｃｐｔ ａ ， ｕ ０ ８ Ｖ １１ 。 ｏ １ ａＲ ｕｔ
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冠心病介入治疗进展（完整版）
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见疾病。
据《中国心血管病报告2017》报道，我国居民冠心病现患人数约1100万，且死亡率继续升高。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。
据统计，2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。
近年来，在冠状动脉介入治疗领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。
现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。
一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和心源性休克的新策略
1.新诊治策略成为了标准
在血管入路选择方面，RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示，经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。
此外，RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示，经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。
是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例？其实不然。
再灌注的时间是STEMI治疗的关键，导管的直径也影响血管
入路的选择。
在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下，经股动脉入路是更好的选择。
在支架选择方面，第一代药物涂层支架（DES）远期血栓发生率增加；第二代DES比金属裸支架（BMS）有更好的疗效和安全性；生物可吸收支架（BRS）的研究结果令人失望。
2018年DES成为直接PCI的标准选择。
抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用，ATLANTIC研究发现，早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。
TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。
PEGASUS研究建议在特定患者延长
P2Y12拮抗剂的使用时间。
2.新诊治策略改变了标准
血栓抽吸的应用：既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。
2008年发表的TAPAS试验结果显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注；而2013发表的TASTE试验结果显示，常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率；2015年发表的TOTAL试验结果显示，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休
克或者心衰IV 级的发生率。
因此，目前推荐在评估解剖学特征及血栓负荷后仅对行直接PCI治疗的特定患者行血栓抽吸。
IABP的应用：既往专家共识推荐在伴有心源性休克的STEMI中，应使用IABP并进行多支血管PCI的完全血运重建。
但IABP-Shock-II研究显示，IABP并不能为患者带来额外获益；CULPRIT-SHOCK研究显示，与完全血运重建相比，仅处理罪犯病变能降低全因死亡率及需肾脏替代治疗的复合终点风险。
因此，对伴有心源性休克的STEMI患者，不推荐常规进行IABP和多支血管病变的完全血运重建，仅推荐用于特定患者。
对于改善伴心源性休克的STEMI患者的预后，左室辅助装置（IMPELLA）和体外膜肺氧合（ECMO）在特殊病例中也可以选择，但临床证据有限。
3.一些证据有限的新策略
对于多支血管病变STEMI患者的PCI治疗策略，PRAMI、COMPARE-ACUTE、CULPRIT及DANAMI 3等多项研究均显示，完全血运重建策略效果比仅处理罪犯病变更佳。
目前，研究的焦点已非是否应进行完全血运重建而是探讨何时应对非罪犯血管实施PCI以及如何对非罪犯血管进行评估。
目前默认策略是在患者住院期间进行分期PCI，同时强调个体化原则。
针对罪犯病变的评估，血管造影和FFR何者更具指导价值，正在进行中的FLOWER-MI研究有望给予解答。
对于伴有严重左室功能不全的STEMI患者，可穿戴Life Vest装置作为出院后与置入ICD之前的一个桥接治疗。
二、左主干分叉病变和CTO病变的介入治疗
1.左主干分叉病变介入治疗策略
据统计，分叉病变占PCI总量的15%-20%。
由于血管本身解剖结构的变异性和治疗所致解剖结构的动态变化，分叉病变的处理要个体化，没有两个分叉病变是一样的。
根据Finet定律，D1=0.678(D2+D3)（D1主干血管直径，D2、D3分别为主支、分支血管直径）。
7项比较单支架和双支架的随机研究和8个Meta分析显示，常规使用双支架技术没有明显获益。
对于大多数分叉病变，Provisional T支架技术是首选术式。
但是，这并不意味着不需要使用双支架策略。
由于预扩张分支血管会导致分支开口近段夹层，所以只建议在分支开口入路较困难和高度钙化病变时预扩张分支血管。
在单支架技术中，主干血管支架的尺寸应根据分叉远端主血管的直径而定，然后采用POT技术后扩张近段支架，使其充分贴壁。
当主干血管支架置入后，血管造影仍显示有显著的分支血管病变时（狭窄＞75%或TIMI血流＜3级），可以使用球囊对吻扩张术。
对于Provisional 支架策略，欧洲分叉病变俱乐部（EBC）原则是：主干和分支血管均置入
导丝；预扩张主干血管，不扩张分支血管；根据主血管远端直径选择支架；近段优化技术（POT）；选择性使用对吻扩张和双支架技术，对于后者必须行对吻扩张。
对于何时采用双支架策略，欧洲EBC共识推荐：分支血管较大，且分叉病变弥漫至分支血管需要双支架策略；大分支血管入路受到严重影响，应该在通过导丝后使用支架保护。
分叉近端无病变或左主干非常短时采用V支架技术；主干血管病变弥漫至分叉近段且与分支血管成角约90°时采用T或TAP支架技术；对于主支与分支血管成角＜70°的采用DK-Crush 或Culotte技术。
2.CTO病变介入治疗策略
CTO病变被称为心脏介入治疗最后的堡垒，对于是否开通CTO病变，目前仍有争议。
最新的几项研究发布了可喜的试验结果，但研究设计备受争议。
Euro-CTO研究共入选了欧洲26个中心的407名合并CTO病变的稳定性冠心病患者，按2:1随机分为PCI-DES组（PCI）及优化药物治疗组（OMT）。
其中PCI组入选259例，而OMT组入选137例。
该研究首次通过随机研究证实了PCI能显著改善患者生活质量，且1年的主要不良事件与OMT组相当。
OPEN-CTO注册研究在美国12个经验丰富的中心对连续1000名接受CTO-PCI的患者使用西雅图心绞痛问卷等进行评估。
在1个月的随访中，西雅图心绞痛问卷评分较术前改善。
成功的CTO PCI应该伴有临床症状的改善，尝试CTO-PCI时应考虑到造影剂用量、透视时间和MACE风险。
随着科技水平的提高和术者经验的提升，CTO-PCI的成功率也会相应增加。
对于CTO-PCI，术前制定详实的计划和路径十分重要。
三、冠状动脉腔内影像学与生理学指导下的PCI研究进展
冠状动脉影像学和生理学是解决冠状动脉造影局限性的有效工具，可用于指导PCI，有助于提高手术效率和改善患者预后。
一项旨在评估IVUS在左主干PCI中应用的Meta分析共纳入了4592例患者，其中1907例患者使用IVUS指导，2685例患者使用常规的血管造影指导。
研究结果显示：IVUS指导组的MACE、死亡、心脏死亡、MI显著降低。
左主干PCI中IVUS／OCT指导的常见方案：包括确定冠脉狭窄的严重程度、选择最合适的支架技术、选择支架尺寸和合适的着陆区、确定合
适的支架扩张程度等；在侧支交叉时，确认支架内导丝的位置，根据支架技术选择最合适的支架；优化PCI结果以减少再狭窄和支架血栓形成的长期风险；指导并发症的处理。
2018年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)更新了心肌血运重建指南，其中对IVUS和OCT的推荐为评估无保护左主干病变的狭窄程度和优化无保护左主病变的治疗策略（IIa，B）；在特定患者中应考虑使用IVUS或OCT来优化支架植入术（IIa，B）；用IVUS和/或OCT 明确再狭窄的机制（IIa，C）。
对FFR和iFR的推荐为当没有缺血的证据时，建议使用FFR或iFR评估中度狭窄的血流动力学相关性（I，A）。
iFR（瞬时无波形比率）是一种无需血管扩张药物即可评价冠脉缺血程度的生理学指标，
DEFINE-FLAIR和SWEDEHEART研究结果证明iFR指导的PCI患者一年预后不劣于FFR指导的PCI，且比FFR技术更加便捷、易行。