三级医院医疗服务能力标准会议课件
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三级医院评审标准2022年版内容教学课件
（九）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料， 造成严重后果。
三级医院评审标准（2022年版）
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《标准》的全文学习
（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医 疗技术应用于临床，造成严重后果。
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《标准》的全文学习
二、公益性责任和行风诚信 （一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府 指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。 （三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗 机构工作人员廉洁从业九项准则》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。 （四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。 （五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关 要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。 三、安全管理与重大事件 （一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。 （二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
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三级医院评审标准（2022年版）
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《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
三级医院评审标准（2022年版）
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（十）违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医 疗技术应用于临床，造成严重后果。
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二、公益性责任和行风诚信 （一）应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府 指令性工作。（二）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。 （三）医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗 机构工作人员廉洁从业九项准则》的群体性事件（≥3人/起），造成重大社会影响。 （四）发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。 （五）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关 要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。 三、安全管理与重大事件 （一）发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。 （二）发生重大医院感染事件，造成严重后果。
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三级医院评审标准（2022年版）
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《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
乡镇卫生院服务能力建设医疗质控部分课件
3.2 医疗质量与安全
一、3.2.1 医疗质量管理体系
3.2.1.1 医疗质量管理体系
条款要求
评价方式方法
要点解读
【B-1】对科室医疗质量与安全 指标进行资料收集和分析。
职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与 现场查看相关资 安全指标进行资料 收集和分析，指标可包括：料及分析报告。 疾病诊断、处方和病历质量、合理使用抗菌 药物和激素、合理输血、手术分级和围手术 期管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、 急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷等。
对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质 量管理制度落实情况，至少每季度一次进行 检查、总结、反馈，并有改进措施；有数据 显示医疗质量明显改进。
现场查看改进 措施和总结分 析报告。
1.现场查看职能部门相关材料 2.现场查看历史处方（例如抗生 素使用情况，有无过度使用等） 3.与职能部门记录进行核对
【B-2】对科室医疗质量与安全 进行定期检查，提出改进措施并 落实。
职能部门至少每季度 1 次对科室医疗质量与 安全进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施和落实。
现场查看检查资 料及改进措施。
现场访谈、 1.现场查看相关科室是否建立质量 查看相关 安全管理小组 资料。 2.组织结构设置是否合理（科主任
为第一责任人）
【C-3】有科室质量与安 全管理制度、工作计划和 工作记录。
各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理 制度，年初有年度医疗质量与安全管理的工作计 划，有活动的记录。
现场访谈、 1.现场查看某科室是否在年初制定 查看相关 安全管理制度的工作计划 资料。 2.查看相关工作记录及活动记录
质控指标每一项不合格扣0.5分，扣完为止。监测指标未监测扣0.5分 /项，未分析整改扣0.2/项
三级医院医疗服务能力标准会议课件
结束语
• 感谢各位专家、学者和医疗从业者的参与和支持，让我们共同期待三级医院医疗服务能力标准的制定和实施工作取得更加 显著的成果。谢谢大家！
THANKS
感谢观看
04
三级医院医疗服务能力评估
评估的目的和意义
目的
通过对三级医院医疗服务能力进行评估，了解医院在医疗服务方面的优势和不足，为医院改进医疗服务提供依据 。
意义
评估三级医院医疗服务能力对于提高医院医疗服务质量、保障患者安全、促进医院可持续发展具有重要意义。
评估的方法和流程
• 方法：采用综合评估法，包括问卷调查、实地考 察、专家评审等多种方式。
医疗服务能力标准是指医疗机构在提 供医疗服务过程中应达到的能力水平 ，包括医疗技术、服务质量、管理效 率等方面。
重要性
医疗服务能力标准是衡量医疗机构服 务水平的重要指标，也是提高医疗服 务质量、保障患者权益的基础。
医疗服务能力标准的制定原则和依据
制定原则
医疗服务能力标准的制定应遵循科学性、规范性、可操作性和前瞻性原则，确保 标准既符合医学发展规律，又满足临床实际需要。
评估的方法和流程
流程
1. 制定评估计划：明确评估目的、评估内容、评估时间和评估人员等。
2. 收集数据：通过问卷调查、实地考察等方式收集医院医疗服务相关数 据。
评估的方法和流程
3. 数据分析
对收集到的数据进行整理和分析，得出医院医疗服务能力的初步 评估结果。
4. 专家评审
组织专家对初步评估结果进行评审，得出最终评估结果。
三级医院医疗服务能力标准 会议课件
汇报人：
日期:
• 会议背景 • 三级医院医疗服务能力概述 • 三级医院医疗服务能力标准
2023年三医院等级复评审标准解读及实施策略ppt课件
畅。
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
三级甲等医院标准ppt课件
标准（二类指标）
二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为不合格
一、实际开放病床数使用率≥ 85%- ≤ 93%
二、平均住院日≤ 13- ≤20天 三、住院病历甲级率≥90%（无丙级病历） 四、为高等医学院校教学医院：1)能对医学生提供教学和实习能力;2)具
标准（三类指标：医疗质量与持续改进）
（三）医疗技术管理
1、医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务向适应 2、开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预
警机制
3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规 定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情
有接受同级或下级医院进修的条件。 五、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 六、医疗设备： 1.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 七、医院信息管理符合卫生部门管理要求 八、完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指标、药占比 达标等
标准（二类指标）
标准（二类指标）
十、教学 （一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务 （二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育
的制度、计划 （三）教学经费使用合理 （四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助 教之比为 1:2:4:8 （五）有备课、评教评学和检查性听课制度，教学资 料、教学设备以及所提供的教师、示教室、并重、病 人数量均能满足临床教学的需要。
4、承担政府指令性任务及卫生行政部门其它的指令性任务
标准（三类指标：医院管理）
（五）信息管理
1、建立健全信息管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并 组织实施
某县医院医疗服务能力基本标准概述
某县医院医疗服务能力基本标准概述随着医疗技术的进步和医疗条件的改善，医疗服务能力成为评判医院质量的重要标准之一。
某县医院作为该县的三级综合医院，必须具备一定的医疗服务能力，才能满足广大患者的需求。
本文将从医疗设备、医务人员、诊疗项目和服务质量等方面对某县医院的医疗服务能力基本标准进行概述。
首先，医疗设备是医院提供医疗服务的基础条件之一。
某县医院应具备一定的医疗设备，包括住院部的病房设施、手术室设备、检验室设备等。
病房设施要求干净整洁，床位充足，可以提供良好的居住环境和治疗条件。
手术室设备要求先进齐全，能够满足各种手术的需求。
检验室设备要求精准可靠，可以提供各种常规和特殊的化验检查项目。
此外，某县医院还应配备必要的急救设备，以应对突发状况。
其次，医务人员是医院医疗服务能力的核心。
某县医院必须拥有一支具备一定专业水平和丰富经验的医务人员队伍。
医生是医院的核心力量，需具备专业知识和技能，并且具备较高的责任心和职业道德。
某县医院的医生要求有相关专业的医学学位，且具备执业医师资格证书。
同时，医生要求具备一定的学术研究水平，以保持自身的专业能力。
护士是病人的主要护理者，也是医院医疗服务的重要组成部分。
护士应具备护理学专业知识和技能，并且具备一定的护理经验。
其他辅助医务人员如药剂师、放射技师等也应具备相关专业知识和技能。
再次，诊疗项目是评价医院医疗服务能力的重要标准。
某县医院应提供多种多样的诊疗项目，满足不同疾病的诊疗需求。
常规诊疗项目包括：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等。
此外，某县医院还应提供一定的专科诊疗项目，如心胸外科、神经外科、整形美容科等。
某县医院还应提供一定范围的康复医疗服务，如康复理疗、康复护理等。
此外，某县医院还应与其他医院、专科医院和社区卫生中心等建立良好的协作关系，提供转诊和转运的服务，以满足患者的需求。
最后，服务质量是衡量医院医疗服务能力的重要指标之一。
某县医院应制定相关的服务管理制度和操作规范，以保证服务质量的稳定性和连续性。
三级医院评审标准细则简介及任务分解ppt课件
第六章：医院管理
1、依法执业 2、管理职责与决策执行机制 3、医院发展目标和中长期发展规划 4、人力资源管理 5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理 8、后勤保障管理（含保卫科）
9、医学装备管理
10、院务公开管理 11、医院社会评价
第七章：日常统计学评价
评审标准特点
1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHO）、澳大利亚医院评审标准 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3、体现全面质量管理“三全”：全面、全员、全过程 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5、体现质量持续改进
第四章：医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织 ★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、 三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理
医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉 等高风险技术的授权、专科技术指标360项
积累资料，归类整理。
5、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。 6、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。
第三章：患者安全（十大目标）
1、识别患者身份、查对制度 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告 3、手术安全核查：三部曲 4、手卫生、预防医院感染 5、用药安全、特殊药物管理 6、危急值报告 7、防跌倒、防坠床
8、减少压疮
9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
标准条款的性质结果
三级中医医院评审培训-医疗ppt课件
医疗服务质量与安全
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。
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治疗
药物+外科手术
药物+埋藏式体内自 动复律除颤器置入 术+经皮导管射频消
融术
评价服务能力从疾病和手术入手： （1）疾病和手术分类具有聚类统计的功能。 （2）疾病和手术分类有基础。 （3）疾病和手术分类有标准。
《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》
（征求意见稿）共86页，临床专科医疗服务 能力（29个）、医技科室医疗服务能力（4 个）、临床路径单病种平均住院日列表占80 页，列出的疾病名称、手术操作名称都要进 行ICD-10、ICD-9-CM-3编码。
评估服务能力
• 正确理解疾病名称并编码 • 正确理解诊断手段并编码 • 正确理解治疗方法（式）并编码 • 综合评估
1、正确理解疾病名称并编码 例1：急性心肌梗死 I21
包括：随后性心肌梗死 I22
• 例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎（普通 外科必须能够诊治的疑难重症）K83.1、 K83.0
医疗服务能力解读
1床位规模 2诊疗科目 3医疗设备 4人力资源
基本设置
与病案信息不相关
运行绩效
年手术及操作人次占出院人次比例 ≥35% 应当是指手术室进行的手术和操作
年外科手术人次占外科出院人次比例≥ 65% 应当是指手术室进行的手术/外科出院人次 每人仅计算一次手术。手术数据或采自手 麻系统，或在病案系统中有特殊标识。
1.1床位规模
•1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例 ≥30%。
•1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位 数占医院实际开放床位数比例2%~8%。
住院患者死亡率≤ 0.8% 住院手术死亡率≤ 1.4‰ 重症医学（含所有专业ICU）病死率 入院诊断与出院诊断符合率 手术前诊断与术后病理诊断符合率
3、正确理解治疗方法并编码
例1：急性心肌梗死治疗方法：静脉溶栓+ 经皮冠状动脉介入治疗
静脉溶栓：99.10
经皮冠状动脉介入治疗：00.66,36.04、 36.06-36.07,17道探查取石T管引流 +EST+PTGD+PTCD+开腹胆道探查取石T管引流
• 近几年对三级医院评审有所变化。重点对 三级综合医院的医院运行机制、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价、单病种和 临床路径管理等纳入三级医院评审。强调 了PDCA循环，持续改进（只要有制度、流 程就合格）。
• 要求重点疾病和重点手术需用ICD-10编码。
• 即将出台的《三级医院医疗服务能力标准》 对三级医院的评审和定位，不在单纯考查 硬件和床位多少以及人员配置、制度、流 程等等，而是对三级医院的综合服务能力 的功能定位，用客观医疗数据来评价三级 综合医院各方面的真实水平。
• 【以临床表现（症状）为疾病名称】
2、正确理解诊断手段并编码
例1:急性心肌梗死诊段手段：心电图 +化验+冠脉造影
1.心电图：新出现Q波及ST段抬高和STT动态演变。89.52
2.心肌坏死血清生物标志物升高:肌酸 激酶同工酶
（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高。 发病3～6小
例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎诊断手段： 血常规肝肾功离子+腹部CT+ERCP+MRCP。
• 利用ICD-10编码系统评定医院的医疗服务能 力和高新技术。
临床专科医疗服务能力
(1)必须能够诊治的疑难重症：
疾病名称
诊断手段
急性心肌梗死
心电图+化验+冠脉造 影
心源性休克
查体+CT+彩色多普勒 超声心动图
扩张型心肌病
查体+彩色多普勒超 声心动图
心房纤颤
心电图+彩色多普勒 超声心动图
难治性心力衰 查体+化验+彩色多普
结果：I21-I22伴有诊断手段编码为88.55-88.57 或89.52且治疗方法采用99.10，00.66,36.04、 36.06-36.07,17.55，92.27
说明：如果有数据，说明医院的诊断手段和 治疗方法达标。
例2、梗阻性黄疸、急性重症胆管炎诊断手段 是否血常规肝肾功离子+腹部CT+ERCP+MRCP， 治疗方法是否腹腔镜胆道探查取石T管引流 +EST+PTGD+PTCD+开腹胆道探查取石T管引流？
疾病、手术操作分类与 评价
《三级医院医疗服务能力标准 （综合医院）》 （征求意见稿）
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 医政医管局
2014年07月04日
目的
进一步明确三级医院的功能定位，服务能 力的评审的标准。
完善医疗服务体系 推进分级诊疗 适应人民群众不断增长的健康需求和经济 社会发展对卫生事业发展的新要求
例：胸腔镜活检+经皮穿刺活检+胸部影像 胸腔镜活检：34.20 经皮穿刺活检:34.23、34.24 胸部影像:87.39、87.44、87.41、88.92
3、有的ICD-10标准库无编码
如：冒烟型多发性骨髓瘤：C90.0
冒烟型骨髓瘤(smoldering myeloma)是指符 合多发性骨髓瘤诊断标准，但病情进展缓慢 而且没有临床症状的多发性骨髓瘤。
I05.0-I08.9、I09.1、I09.8、I34.0-I38、 Q22-Q23、Q24.8
心脏瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣 和肺动脉瓣的瓣膜，瓣膜病变的类型通常是 狭窄或者关闭不全。
8、有的表示一组疾病和一组手术
•例：胆管癌、肝癌、胆囊癌C22-C24、C78.7
根治性手术治疗+姑息性内引流+介入 外引流50.22、50.29、50.3、51.01、51.04、 51.51、51.59、51.86、51.87、51.98
支气管扩张症 肺脓肿
慢性肺原性心脏病 慢性支气管炎
原发性支气管肺恶性肿瘤 特发性肺纤维化 大肠息肉 胆总管结石 胃息肉
平均住院 日
8 9 12 11 11 16 11 6 23 11 11 11 6 9 6
医技科室医疗服务能力
药剂科 检验科 病理科 医学影像科（放射、介入、超声）
服务能力标准编码：
•8月中旬组织全国各地专家（主要以疾病分 类学组委员为主）28名（包括一审、二审、 最终审核）。
•制定编码要求、分配任务。
•目前编码基本完成，已开始一审工作。
编码操作
1、疾病名称编码依据全国ICD-10标准库《疾 病分类与代码》，手术操作编码依据ICD-9CM-3（2011版）工具书。
结果：K80.3、K83.0、K83.1、 …… 伴有诊断手 段编码88.01、51.10、88.97且治疗方法51.01、 51.41、51.85、51.88、51.98
注：主要诊断的填写与之存在问题
编码说明
1、疾病编码有的需要用6位扩展码表示，有 的则需一组编码表示。
如：肾盂输尿管连接部狭窄 N13.000、 N13.501，Q62.102
临床路径单病种平均住院日列表
序号 专业名称
1 呼吸内科 2 呼吸内科 3 呼吸内科 4 呼吸内科 5 呼吸内科 6 呼吸内科 7 呼吸内科 8 呼吸内科 9 呼吸内科 10 呼吸内科 11 呼吸内科 12 呼吸内科 13 消化内科 14 消化内科 15 消化内科
路径名称
自发性气胸 肺梗塞
肺栓塞（高危） 社区获得性肺炎 支气管哮喘（非危重） 慢性阻塞性肺疾病
5、有的表示独立单一的疾病： •例：嗜酸细胞性胃肠炎 K52.804
胰头癌 C25.0
6、有的表示一组疾病： •例：溃疡性结肠炎 K51.0-K51.9
溃疡性全结肠炎 溃疡性小肠结肠炎 溃疡性回肠结肠炎 溃疡性(慢性)直肠炎 溃疡性(慢性)直肠乙状结肠炎
7、有的表示一类疾病： •例：心脏瓣膜病
1、腹腔镜胆道探查取石T管引流：51.88
2、 EST（内镜下乳头括约肌切开术）：51.85
3、 PTGD（经皮胆囊内置管引流术）：51.01
4、 PTCD（超声引导下经皮经肝胆道置管引 流术）：51.98
5、开腹胆道探查取石T管引流：51.41
4、综合评估
例1、急性心肌梗死诊断手段是否采用心电图 +化验+冠脉造影，治疗方法是否静脉溶栓+ 经皮冠状动脉介入治疗？
11、有些疾病名称（临床表现）并不是病案 首页填写的主要诊断
•例：心源性休克 R57.0 呼吸衰竭 J96、J95.8 梗阻性黄疸 K83.1
• 心源性休克:是指由于心脏功能极度减退， 导致心输出量显著减少并引起严重的急性 周围循环衰竭的一种综合征。
• 其病因: 以急性心肌梗死最多见，严重心肌 炎、心肌病、心包填塞等均可导致本症。
1、血常规肝肾功离子：基本内容:红细胞计数 (RBC)、血红蛋白定量(Hb)、白细胞计数(WBC)、 白细胞分类计数(DC)；肾小球、蛋白质代谢、 胆红素代谢功能及血清转氨酶等
2、腹部CT：88.01，ERCP（经内镜逆行胰胆 管造影术）：51.10，MRCP（磁共振胰胆管造 影，非介入性胰胆管成像技术）：88.97
说明：(3)(4)(5)通过电子病历系统导出指标进 行测算，要达到本区域同级别同类别医疗 机构平均值。
入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出 院诊断ICD-10编码前4位比较计算，要求不
临床专科医疗服务能力
1、结构 （1）疑难重症诊治
必须能够诊治的疑难重症 还可以诊治以下疑难重症 （2）关键医疗技术 必须开展的关键技术 还可以开展以下关键技术 （3）代表性病种平均住院日代表病种名称
1.2诊疗科目 1.2.1一级诊疗科目 必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、
外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、 口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、 急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医 学科、医学检验科、病理科、医学影像科、 中医科。
药物+外科手术
药物+埋藏式体内自 动复律除颤器置入 术+经皮导管射频消
融术
评价服务能力从疾病和手术入手： （1）疾病和手术分类具有聚类统计的功能。 （2）疾病和手术分类有基础。 （3）疾病和手术分类有标准。
《三级医院医疗服务能力标准（综合医院）》
（征求意见稿）共86页，临床专科医疗服务 能力（29个）、医技科室医疗服务能力（4 个）、临床路径单病种平均住院日列表占80 页，列出的疾病名称、手术操作名称都要进 行ICD-10、ICD-9-CM-3编码。
评估服务能力
• 正确理解疾病名称并编码 • 正确理解诊断手段并编码 • 正确理解治疗方法（式）并编码 • 综合评估
1、正确理解疾病名称并编码 例1：急性心肌梗死 I21
包括：随后性心肌梗死 I22
• 例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎（普通 外科必须能够诊治的疑难重症）K83.1、 K83.0
医疗服务能力解读
1床位规模 2诊疗科目 3医疗设备 4人力资源
基本设置
与病案信息不相关
运行绩效
年手术及操作人次占出院人次比例 ≥35% 应当是指手术室进行的手术和操作
年外科手术人次占外科出院人次比例≥ 65% 应当是指手术室进行的手术/外科出院人次 每人仅计算一次手术。手术数据或采自手 麻系统，或在病案系统中有特殊标识。
1.1床位规模
•1.1.1外科床位数占医院实际开放床位数比例 ≥30%。
•1.1.2重症医学科（含所有专业ICU）的床位 数占医院实际开放床位数比例2%~8%。
住院患者死亡率≤ 0.8% 住院手术死亡率≤ 1.4‰ 重症医学（含所有专业ICU）病死率 入院诊断与出院诊断符合率 手术前诊断与术后病理诊断符合率
3、正确理解治疗方法并编码
例1：急性心肌梗死治疗方法：静脉溶栓+ 经皮冠状动脉介入治疗
静脉溶栓：99.10
经皮冠状动脉介入治疗：00.66,36.04、 36.06-36.07,17道探查取石T管引流 +EST+PTGD+PTCD+开腹胆道探查取石T管引流
• 近几年对三级医院评审有所变化。重点对 三级综合医院的医院运行机制、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价、单病种和 临床路径管理等纳入三级医院评审。强调 了PDCA循环，持续改进（只要有制度、流 程就合格）。
• 要求重点疾病和重点手术需用ICD-10编码。
• 即将出台的《三级医院医疗服务能力标准》 对三级医院的评审和定位，不在单纯考查 硬件和床位多少以及人员配置、制度、流 程等等，而是对三级医院的综合服务能力 的功能定位，用客观医疗数据来评价三级 综合医院各方面的真实水平。
• 【以临床表现（症状）为疾病名称】
2、正确理解诊断手段并编码
例1:急性心肌梗死诊段手段：心电图 +化验+冠脉造影
1.心电图：新出现Q波及ST段抬高和STT动态演变。89.52
2.心肌坏死血清生物标志物升高:肌酸 激酶同工酶
（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）升高。 发病3～6小
例2：梗阻性黄疸、急性重症胆管炎诊断手段： 血常规肝肾功离子+腹部CT+ERCP+MRCP。
• 利用ICD-10编码系统评定医院的医疗服务能 力和高新技术。
临床专科医疗服务能力
(1)必须能够诊治的疑难重症：
疾病名称
诊断手段
急性心肌梗死
心电图+化验+冠脉造 影
心源性休克
查体+CT+彩色多普勒 超声心动图
扩张型心肌病
查体+彩色多普勒超 声心动图
心房纤颤
心电图+彩色多普勒 超声心动图
难治性心力衰 查体+化验+彩色多普
结果：I21-I22伴有诊断手段编码为88.55-88.57 或89.52且治疗方法采用99.10，00.66,36.04、 36.06-36.07,17.55，92.27
说明：如果有数据，说明医院的诊断手段和 治疗方法达标。
例2、梗阻性黄疸、急性重症胆管炎诊断手段 是否血常规肝肾功离子+腹部CT+ERCP+MRCP， 治疗方法是否腹腔镜胆道探查取石T管引流 +EST+PTGD+PTCD+开腹胆道探查取石T管引流？
疾病、手术操作分类与 评价
《三级医院医疗服务能力标准 （综合医院）》 （征求意见稿）
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 医政医管局
2014年07月04日
目的
进一步明确三级医院的功能定位，服务能 力的评审的标准。
完善医疗服务体系 推进分级诊疗 适应人民群众不断增长的健康需求和经济 社会发展对卫生事业发展的新要求
例：胸腔镜活检+经皮穿刺活检+胸部影像 胸腔镜活检：34.20 经皮穿刺活检:34.23、34.24 胸部影像:87.39、87.44、87.41、88.92
3、有的ICD-10标准库无编码
如：冒烟型多发性骨髓瘤：C90.0
冒烟型骨髓瘤(smoldering myeloma)是指符 合多发性骨髓瘤诊断标准，但病情进展缓慢 而且没有临床症状的多发性骨髓瘤。
I05.0-I08.9、I09.1、I09.8、I34.0-I38、 Q22-Q23、Q24.8
心脏瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣 和肺动脉瓣的瓣膜，瓣膜病变的类型通常是 狭窄或者关闭不全。
8、有的表示一组疾病和一组手术
•例：胆管癌、肝癌、胆囊癌C22-C24、C78.7
根治性手术治疗+姑息性内引流+介入 外引流50.22、50.29、50.3、51.01、51.04、 51.51、51.59、51.86、51.87、51.98
支气管扩张症 肺脓肿
慢性肺原性心脏病 慢性支气管炎
原发性支气管肺恶性肿瘤 特发性肺纤维化 大肠息肉 胆总管结石 胃息肉
平均住院 日
8 9 12 11 11 16 11 6 23 11 11 11 6 9 6
医技科室医疗服务能力
药剂科 检验科 病理科 医学影像科（放射、介入、超声）
服务能力标准编码：
•8月中旬组织全国各地专家（主要以疾病分 类学组委员为主）28名（包括一审、二审、 最终审核）。
•制定编码要求、分配任务。
•目前编码基本完成，已开始一审工作。
编码操作
1、疾病名称编码依据全国ICD-10标准库《疾 病分类与代码》，手术操作编码依据ICD-9CM-3（2011版）工具书。
结果：K80.3、K83.0、K83.1、 …… 伴有诊断手 段编码88.01、51.10、88.97且治疗方法51.01、 51.41、51.85、51.88、51.98
注：主要诊断的填写与之存在问题
编码说明
1、疾病编码有的需要用6位扩展码表示，有 的则需一组编码表示。
如：肾盂输尿管连接部狭窄 N13.000、 N13.501，Q62.102
临床路径单病种平均住院日列表
序号 专业名称
1 呼吸内科 2 呼吸内科 3 呼吸内科 4 呼吸内科 5 呼吸内科 6 呼吸内科 7 呼吸内科 8 呼吸内科 9 呼吸内科 10 呼吸内科 11 呼吸内科 12 呼吸内科 13 消化内科 14 消化内科 15 消化内科
路径名称
自发性气胸 肺梗塞
肺栓塞（高危） 社区获得性肺炎 支气管哮喘（非危重） 慢性阻塞性肺疾病
5、有的表示独立单一的疾病： •例：嗜酸细胞性胃肠炎 K52.804
胰头癌 C25.0
6、有的表示一组疾病： •例：溃疡性结肠炎 K51.0-K51.9
溃疡性全结肠炎 溃疡性小肠结肠炎 溃疡性回肠结肠炎 溃疡性(慢性)直肠炎 溃疡性(慢性)直肠乙状结肠炎
7、有的表示一类疾病： •例：心脏瓣膜病
1、腹腔镜胆道探查取石T管引流：51.88
2、 EST（内镜下乳头括约肌切开术）：51.85
3、 PTGD（经皮胆囊内置管引流术）：51.01
4、 PTCD（超声引导下经皮经肝胆道置管引 流术）：51.98
5、开腹胆道探查取石T管引流：51.41
4、综合评估
例1、急性心肌梗死诊断手段是否采用心电图 +化验+冠脉造影，治疗方法是否静脉溶栓+ 经皮冠状动脉介入治疗？
11、有些疾病名称（临床表现）并不是病案 首页填写的主要诊断
•例：心源性休克 R57.0 呼吸衰竭 J96、J95.8 梗阻性黄疸 K83.1
• 心源性休克:是指由于心脏功能极度减退， 导致心输出量显著减少并引起严重的急性 周围循环衰竭的一种综合征。
• 其病因: 以急性心肌梗死最多见，严重心肌 炎、心肌病、心包填塞等均可导致本症。
1、血常规肝肾功离子：基本内容:红细胞计数 (RBC)、血红蛋白定量(Hb)、白细胞计数(WBC)、 白细胞分类计数(DC)；肾小球、蛋白质代谢、 胆红素代谢功能及血清转氨酶等
2、腹部CT：88.01，ERCP（经内镜逆行胰胆 管造影术）：51.10，MRCP（磁共振胰胆管造 影，非介入性胰胆管成像技术）：88.97
说明：(3)(4)(5)通过电子病历系统导出指标进 行测算，要达到本区域同级别同类别医疗 机构平均值。
入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出 院诊断ICD-10编码前4位比较计算，要求不
临床专科医疗服务能力
1、结构 （1）疑难重症诊治
必须能够诊治的疑难重症 还可以诊治以下疑难重症 （2）关键医疗技术 必须开展的关键技术 还可以开展以下关键技术 （3）代表性病种平均住院日代表病种名称
1.2诊疗科目 1.2.1一级诊疗科目 必设一级诊疗科目：预防保健科、内科、
外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、 口腔科、皮肤科、精神科、传染科、肿瘤科、 急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医 学科、医学检验科、病理科、医学影像科、 中医科。