建档立卡贫困户入户调查表
B8建档立卡贫困家庭调查表
沐川县XX乡镇正住户籍建档立卡贫困家庭学生花名册（学前年龄段3-5岁）
填报乡镇（盖章）： 填报人： 审核人： 联系电话：
备注： 已脱贫 或未脱 贫 县（市、区） 、镇（乡）
序号
户主姓名
家庭住址
学生姓名
性别
身份证号码
学籍号
所在学校
学段及年级
一生一策
注：1.此表以县（市、区）为单位统计，建档立卡贫困户数据与国家信息库相符，学生数据以2017年秋季学生数为基础，要统计到具体家庭、个人；2.表中所填学生必须以本地户 籍为依据，流动人口不纳入此表统计范围；统计年龄为3-5周岁在校生（截止8月31日）3.学段及年级填写：（学前段）学前大、中、小班（如果在附属学前班就读没有分班的统一 填写为学前大班。）4.“一生一策”填写：学前段填写“减免保教费等”。
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
建档立卡贫困户入户调查问卷
建档立卡贫困户入户调查问卷问卷编号: ________________________一、贫困户调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。
调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。
民族：____________；年龄：__________。
第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。
a3.您家建档立卡时间是_____________年。
a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。
a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。
a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。
a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间是________年。
是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间是______年。
a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：
入户调查表建档立卡贫困户
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户入户家庭情况入户调查表
户主
乡（镇） 姓名 性别
村
年龄
与户主 关系
户籍 性质
婚姻 状况
健康或 者一般
年月日 家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾 等级
重病
常见病
成年人
或慢性 老年人 是否
病
在职
未成年人
是否 在校
就学 阶段
其 他 成 员
家庭贫困主要原因 残疾
重病
缺乏劳 动能力
因灾或 意外事
其它
承包耕地（亩） 水地
旱地
其它
种植业收入
家庭 经济 收入
养殖业类别 牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业 收入
务工收入
元 经商收入
元 其它收入
元 年养老金收入
元 合计
元
家庭 情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（ ）；（3）是否在城镇购买商品房的（ ）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（ ）；（5）有无自费出国留学的（ ）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（ ）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（ ）；（8）有无稳定财产性收入的（ ）。
工作组人员签字（2人）：
贫困户入户调查基本信息登记表
其他
生产
耕地面积
林地面积 生产用房
生产机械
生产面积
条件
生活
保障
小麦
玉米
杂粮
蔬菜ห้องสมุดไป่ตู้
全年
产值
面积
产量
面积
产量
面积
产量
面积
产量
豕庭
基本
收入
经营性
收入
工资性
收入
财产性
收入
惠民政策收入
全年总
收入
养老保险金
生态补偿金
保险金
低保金
农业补金
其他
致贫原因
帮 扶 措 施
基础设施
现行脱贫
一批
金融支持
脱贫一批
合作社带
动脱贫一
调查人:
联系电话:
填表时间:
组贫困户入户调查基本信息登记
贫困户姓名： 联系电话:
贫困户基
本信息
姓名
年龄
文化
程度
治貌 政面
家庭
人口
均地 人耕
年均
收入
劳动力
个数
健康
状况
是否参
加合疗
是否参
加养老
保险
是否享
受低保
豕庭成贝
基本信息
姓名
年龄
文化
程度
与户主
关系
健康
情况
整治
面貌
从业情况
生活
情况
生活用房
生活设施
原基
移民
租用
其他
电视
空调
电脑
批
发展产业
脱贫一批
提高教育
质量脱贫
一批
旅游扶贫
贫困户入户调查表
家禽存栏（只）
家禽出栏(只)
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委)组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人)
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数有病能否及时就医来自能否参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只）