变更签证单样表
(整理)变更签证单 04
（7）列出安全对策措施建议的依据、原则、内容。
工程部长签名：
年月日
建设单位（业主）
意见
市规划建设局市政管理科意见
签名（章）：
年月日
年月日
（二）建设项目环境影响评价的工作等级
建设单位（业主）
驻工地代表意见
（3）介绍评价对象的选址、总图布置、水文情况、地质条件、工业园区规划、生产规模、工艺流程、功能分布、主要设施、设备、装置、主要原材料、产品（中间产品）、经济技术指标、公用工程及辅助设施、人流、物流等概况。
（二）安全评价的基本原则
坦塘垃圾处理场填埋区A区土石方工程
工程变更签证表
建设单位：永州市坦塘垃圾处理有限责任公司合同号：
施工单位：湖南省沙坪建筑有限公司编号：04
监理单位：湖南省工程建设监理有限公司
签证内容及计算式：
在A区第11断面右侧与B区及进场道路Ⅱ标的交叉处有一处空地，该处不属于A区施范围内。为迎接上级检查，龚总要求我部将这一范围的表土清除并运走。
C.环境影响报告书年月日
（3）环境影响分析、预测和评估的可靠性；
3.不同等级的环境影响评价要求建设单位（业主）
建设项目环境影响评价技术服务机构（以下简称“环评机构”）应当按照《建设项目环境影响评价资质管理办法》的规定申请建设项目环境影响评价资质（以下简称“环评资质”），经国家环境保护部审查合格，取得《建设项目环境影响评价资质证书》后，方可在环评证书规定的资质等级和评价和范围内从事环境影响评价技术服务。工程部意见
1、挖机清表、装运：8：00~12：00，12：30~13：40，共计用时5小时10分
（5＋10÷60）×230元/小时=1188.3元
工程量变更签证单(例)
工程量变更签证单注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
工程量变更签证单(例)
施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：
注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、
施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：
注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、
施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：
注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、
施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：
注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、
施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：
注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、
施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：
注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、
施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：
注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、。
工程变更签证单(详细)
工程变更签证单(详细)编号：TN-QZ001工程名称：XXX科研楼、仓库施工单位：XXXXXX日期：签证原因、变更依据：应甲方要求，现在科研楼及仓库与老厂房相接的砌体墙上开凿门洞，洞口尺寸为2米*2米共3处，3米*3米共1处，凿除体积共14.7立方米。
因为墙面凿除洞口前已抹灰完毕，新凿洞口侧壁需重新抹灰，零星抹灰面积共18.9平方米。
甲方签字。
监理签字。
乙方签字。
会签栏：编号：TN-QZ002工程名称：XXX老厂房施工单位：XXXXXX日期：签证原因、变更依据：应甲方要求，现在将与新建科研楼及仓库相接的老厂房屋面做两边防水及面层保护层，详见附图。
工程量（尺寸与甲方现场实量，工程量已与甲方核对）：1.水泥砂浆找平层1286.5平方米2.4米SBS卷材防水2573平方米（两遍工程量）3.细石混凝土保护层1286.5平方米4.保护层钢筋网1.69吨5.苯板胶抹面1286.5平方米甲方签字。
监理签字。
乙方签字。
会签栏：编号：TN-QZ003工程名称：XXX科研楼、仓库施工单位：XXXXXX日期：签证原因、变更依据：应甲方要求，在科研楼及仓库的C1821窗户处新增理石窗台板，厚度为15毫米，共25个。
甲方签字。
监理签字。
乙方签字。
会签栏：编号：TN-QZ004工程名称：XXX仓库施工单位：XXXXXX日期：签证原因、变更依据：应甲方要求，在仓库内增加两个沉水井，详见附图（确定增加前，仓库内地面垫层已施工完毕）。
工程量（工程造价软件XXX出量）：1.C15混凝土垫层1.72立方米2.零星砌筑12.06立方米3.零星抹灰43.84平方米4.直径700毫米铸铁井盖两个5.恢复地面混凝土垫层5.52立方米，碎石灌浆垫层13.78立方米6.地埋管线（直径180毫米）60米甲方签字。
监理签字。
乙方签字。
会签栏：工程名称：XXX办公楼外墙保温及防水工程施工单施工单位：XXXXXX日期：未注明事由：甲方要求对办公楼进行外墙保温和防水工程，工程量已与甲方确认。
工程量变更签证单(例)
工程量变更签证单(例)表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司合同号：KPDSHGQ-SG-01编号：工程名称开平市大沙河灌区农业综合开发水利骨干工程变更部位北干渠4+600右岸变更依据(设计图号)KPDA补-9 专业按设计变更KPDA补-9图北干渠4+600右岸步级(1米宽) 采用3#方案，具体工程量如下:（1）人工挖土0.48+0.25×0.25÷2×8×1.36=0.82 m3；（2）C15砼0.33 ×0.08×1.36×2+0.25×0.08×1.36×15=0.48 m3；（3）MU7.5砖砌180墙0.25×0.25÷2×0.18×8×2=0.09 m3；（4）1︰2.5水泥砂浆抹面2.83×0.18×2+0.25×1.0×16+0.25×0.25÷2×8×2+0.33×1.36=5.97m2。
监理工程师核定意见：签证建设单位监理部施工单位现场代表：年月日现场人员：年月日总监：年月日现场代表：2005年 1月 12日：8x25=28x250=2000注：此表用于隐蔽工程部位、图纸无法计量部位或合同外的工程项目变更签证，一式三份，施工、监理、业主各一份。
表A-13工程量变更签证单施工单位：惠州市水电建筑工程有限公司 合同号： KPDSHGQ-SG-01 编号：工程名称 开平市大沙河灌区农业综合开发水利骨干工程变更部位 北干渠4+800右岸变更依据 (设计图号) KPDA 补-8专 业按设计变更KPDA 补-8图北干渠4+800右岸步级(2米宽) 采用1#方案， 具体工程量如下:（1）人工挖土0.93+0.25×0.25÷2×9×2.36=1.59 m 3； （2）C 15砼0.33 ×0.08×2.36×2+0.25×0.08×2.36×17=0.93m 3； （3）MU7.5砖砌180墙0.25×0.25÷2×0.18×9×2=0.10 m 3； （4）1︰2.5水泥砂浆抹面3.18×0.18×2+0.25×2.0×18 +0.25×0.25÷2×9×2+0.33×2.36=11.49m 2。
工程变更现场签证单
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,. 工程变更现场签证单
建设单位：博白县土地整理开发中心
监理单位：广西桂通工程咨询有限公司
施工单位：广西大厦建筑工程公司编号：TDZZ012
工程名称玉林市博白县江宁镇江宁村等5个
村土地整治项目
分项名称农沟I01（改）
工程地点博白县江宁镇大中村石塘工程数量
签证原因预算外项目
签证内容：
由于农沟I01（改）原设计长度为510.06m，按原设计长度的农沟还无法满足农田排水要求，达不到利民效果。
在村民强烈要求下，兹提出延长农沟I01（改）（K0+510.06～K0+516.29）段长度 6.23m，工程变更（内容详见附件），请给予审批。
附件：
1、现场相片 3、变更增加工程量计算清单
2、变更图纸 4、变更工程计算依据与说明
核定结果：
施工单位（签章）
2015年月日监理单位（签章）
2015年月日
建设单位（签章）
2015年月日
项目负责人（签字）项目负责人（签字）项目负责人（签字）说明：本表一式 5 份，由变更申请单位填写，相关单位审签拍，施工单位、监理单位、业主单位、设计单位各执一份。
变更签证单样表
工程变更(增量)签证单
编号：工程名称施工单位
分部分项工程名称图纸编号
签证标题
变更(增量)原因及内容：
附件：
项目经理（签字及盖章）：年月日监理单位意见：
（签字及盖章）
年月日地勘单位意见：
（签字及盖章）
年月日设计单位意见：
（签字及盖章）
年月日业主单位意见：
（签字及盖章）
年月日乡镇意见：
（签字及盖章）
年月日工作组组长意见：
（签字）
年月日各安置点总负责人意见：
（签字）
年月日说明：本表一式六份，单项工程监理、施工、设计、业主、工作组、过控单位各一份。
工程变更签证申请单模板
年 月 日
年 月 日
注：1、此表一式四份，以上各单位各留一份。
2、审批时附《工程变更申请单》。
3、于每月15日、30日审批结束。
市工务局工程变更报告
NO:
工程名称
变更原因
变更内容
变更估算金额
附件：
1、工程变更审批表
2、工程变更(签证)申请单
3、现场核量单
4、影像资料
5、施工图
6、签证单造价
注：此报告一式陆份
市工务局工程变更申请审批表
申请单位(章)： NO：
工程名称
合同编号
分部分项
工程或部位
金 额
合同金额
核定增减量
工程变更落实情况及最终工程量核定情况
局派项目负责人：
日 期：
工程股意见
负责人：
日 期：
计财股意见
负责人：
日 期：
工程变更领导审批意见
各成员签字：单位（公章）：
组 长：
日 期：
市工务局工程变更申请单
工程名称: NO:
致：市工务局
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），变更金额估计元，工期影响天，请予批准。
附件：现场签证核量单施工图提出单 Nhomakorabea（章）：
单位负责人：
日 期：
审查意见：
监理单位 ：
总 监：
日 期：
项目部：
负责人：
工程股意见：
负责人：
现场签证核量、审批表
编号：
工程名称
部 位
内容及简图:
施工单位
监理单位
财政局
工务局项目人员
签字盖章：
年 月 日
签字盖章：
年 月 日
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工程变更(增量)签证单
编号：工程名称施工单位
分部分项工程名称图纸编号
签证标题
变更(增量)原因及内容：
附件：
项目经理（签字及盖章）：年月日监理单位意见：
（签字及盖章）
年月日地勘单位意见：
（签字及盖章）
年月日设计单位意见：
（签字及盖章）
年月日业主单位意见：
（签字及盖章）
年月日乡镇意见：
（签字及盖章）
年月日工作组组长意见：
（签字）
年月日各安置点总负责人意见：
（签字）
年月日说明：本表一式六份，单项工程监理、施工、设计、业主、工作组、过控单位各一份。