龋病的治疗原则
第四章龋病治疗
第一节 非手术治疗
一、药物治疗medical therapy
二、再矿化疗法remineralizative therapy
三、预防性树脂充填preventive resin restoration
一、药物治疗 （一）适应征 1. 乳前牙邻面浅龋,乳磨牙广泛浅 龋,1年内将被替换。 2. 恒牙早期釉质龋，未形成龋洞。 尤其光滑面小而浅的龋坏。 3. 静止龋 （二）方法
窝洞制备过程中切忌对牙髓牙本质复合体造成过
大刺激
牙本质 受到外界刺激
小管内液体快速流动
成牙本质细胞突&细胞体
移位
激惹神经末梢 疼痛
弱的外界刺激 修复性牙 本质
急、强的刺激 成牙本质
各种原因导致牙本质小管暴细严露胞重变，性成成牙牙本细本质胞质细突细胞退胞死变 突起变性，分解，充满空气亡，在牙显髓微发炎镜坏透死光镜 下，呈黑色。
单面洞：累及一个牙面。 双面洞：累及二个牙面且连为一整体。 复杂洞：累及二个牙面以上且连为一整体。
(一) 单面洞
(二)双面洞
近中合面洞 远中合面洞 近中切缘洞 远中切缘洞 近中舌面洞 远中颊面洞
(三)复杂洞
MID MLD MOD MOB MODBL
（二）洞型结构和命名
洞的命名 1、以牙面命名：
采用牙体外科手术的方法，
去除龋坏组织，并按要求备 成的洞形
第四节 窝洞分类与结构
(一) 窝洞分类 G.V. Black分类
有邻必Ⅱ！后牙！
Ⅰ类洞
所有牙面 点隙裂沟
Ⅱ 类洞 后牙 邻面
Ⅲ类洞
前牙邻面 未累及切角
IV类洞
前牙邻面 累及切角
龋病的治疗方案
龋病的治疗方案第1篇龋病治疗方案一、方案背景龋病为我国常见的口腔疾病，给患者带来疼痛和生活上的不便。
本方案旨在为患者提供一套合法合规的治疗方案，以减轻病痛，恢复口腔健康。
二、方案目标1. 减轻患者疼痛，改善生活质量。
2. 治愈龋病，防止病情恶化。
3. 恢复患者口腔功能，提高口腔健康水平。
三、治疗方案1. 诊断评估（1）收集患者基本信息，包括年龄、性别、口腔卫生状况等。
（2）进行口腔检查，评估龋病范围、程度及并发症。
（3）根据患者情况，制定个性化治疗方案。
2. 保守治疗（1）清除龋坏组织：采用牙科钻头、磨光器等设备，去除龋坏牙釉质和牙本质。
（2）填充治疗：选用合适的填充材料（如复合树脂、玻璃离子等）填补龋洞，恢复牙体形态和功能。
（3）药物治疗：根据患者病情，可给予抗生素、消炎药等药物，控制感染，缓解疼痛。
3. 进一步治疗（1）根管治疗：针对龋病波及牙髓的患者，进行根管治疗，清除感染牙髓，填充根管，封闭牙冠。
（2）牙周治疗：对于伴有牙周炎的患者，需进行牙周治疗，包括龈下刮治、根面平整等。
（3）修复治疗：对于严重龋病导致的牙体缺失，可进行义齿修复，恢复口腔功能和美观。
4. 口腔卫生指导（1）教育患者养成良好的口腔卫生习惯，如每天刷牙2次，使用牙线清洁牙缝等。
（2）指导患者正确使用口腔清洁产品，如含氟牙膏、漱口水等。
（3）定期复查，监测口腔健康状况，及时调整治疗方案。
四、方案实施与监控1. 由专业口腔医生根据患者实际情况，制定具体治疗方案。
2. 治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
3. 定期对患者进行随访，了解治疗效果，确保治疗方案的实施。
五、方案评估与优化1. 定期评估治疗方案的实施效果，包括患者疼痛缓解、口腔功能恢复等方面。
2. 根据评估结果，对治疗方案进行优化，以提高治疗效果。
3. 结合患者反馈，持续改进治疗方案，提高患者满意度。
本治疗方案遵循合法合规原则，注重人性化关怀，旨在为患者提供科学、有效的治疗手段，帮助患者早日摆脱龋病困扰，恢复健康生活。
深龋治疗
0.3-0.8mm 没有或极少生成修复性牙本质
深龋的治疗方法
1.垫底充填
适应证：能去净龋坏，牙髓正常。 窝洞预备要点：高速裂钻、高球——建立通道 低球、挖器——去腐 桃形、轮状——调颌 充填治疗：一层，两层
深龋的治疗方法
1.垫底充填
永久充填
玻璃离子
永久充填
水门汀 氧化锌
复合树脂
流动树脂 光固化玻璃离子
深龋的治疗原则
⑹去软龋，挖器从边缘开始平行于洞底，
使用侧向力
⑺避让髓角
⑻选用无刺激材料
⑼避免使用烈性消毒剂
深龋的治疗原则
⑽可适当保留近髓软化牙本质，避免穿髓 ⑾熟悉髓腔解剖结构 ⑿洞底不要求一定底平
正确判断牙髓状况
牙本质有效厚度（剩余牙本质厚度）
≥2mm 0.8-2mm ＜0.3mm ＜0.2mm 生成正常修复性牙本质 不完全生成修复性牙本质 牙髓可明显炎症 牙髓中可发现细菌
。
2.充填后疼痛 — 牙髓性疼痛
激发痛：备洞物理刺激 未垫底
磷酸锌粘固剂对牙髓刺激
处理：症状轻-观察；
症状重-去除充填物，安抚，重新充填
2.充填后疼痛 — 牙髓性疼痛
与对颌牙接触痛：对颌牙不同金属修复体 电位差，微电流效应 处理：去除银汞合金充填体，改用树脂充填。
2.充填后疼痛 — 牙髓性疼痛
氢氧化钙
氢氧化钙
氢氧化钙
深龋的治疗方法
2.安抚治疗 适应证：无自发痛，明显激发痛，备洞敏感 方法：用氧化锌暂封丁香油棉球1—2周
双层垫底永久充填
无症状 加重
牙髓治疗
好转
间接盖髓
深龋的治疗方法
3.间接盖髓术
用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓剂覆
浅龋中龋的治疗
中龋治疗原则
治疗方法：彻底去净龋坏组织并进行单层垫底永久性充填。 治疗原则：①及时终止龋病发展，恢复患牙原有形态、功能和美观
②严格遵守保守治疗的原则 ③采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞
治疗方法： ①去除龋坏组织预备洞型 ②邻面洞放置成型片：前后牙分别放置不同的成型片 ③隔湿：纱坨隔湿 ④消毒：酒精棉球消毒 ⑤干燥 ⑥涂布酸蚀粘接剂及树脂充填：
后牙成型片、型片夹
②邻面洞放置成型片
前牙成型片
③隔湿 ④消毒 ⑤干燥
⑥涂布酸蚀粘接剂及树脂充填
膏体树脂： 填入洞内，磁粉充填器或
蜡刀塑性，光照20s
35％的磷酸凝胶酸蚀10s左右，流 动水冲去酸蚀剂。
换干棉球隔湿，气枪吹干牙面，见
酸蚀后的牙面呈白垩色，小棉棒涂布粘 结剂。气枪将粘结剂轻轻吹成一层薄膜， 光固化10s。
全酸蚀系统：釉质缺损面积大、固位差的窝洞 自酸蚀系统：适用于一般可以获得较好固位的窝洞 固体树脂：前后牙通用，ClassI、II、III、IV、V通用 流体树脂：前后牙咬合面的窝洞（F00） ⑦调合抛光 邻面：彩虹抛光碟 调合：咬合纸、火焰钻 唇颊侧：黄色抛光车针
①去除龋坏组织预备洞型 裂钻：扩大和加深洞壁，修整洞壁 快机球钻：扩大窝洞，修整窝洞，去腐 慢机球钻：去腐
②患者遇酸甜饮食有酸痛感，对过冷、过热食物也有类似不适反应，冷刺激更敏感，但 刺激去除后症状立即消失。 ③ 无自发痛
检查：
视诊：检查时可发现龋洞，呈棕黑色。龋洞内有软化牙本质、食物残渣、大量细菌产物等腐质， 去净腐质后洞底位于牙本质中层。
探诊：探查洞底时，患者可感觉酸痛，术者有明显软感。
邻面中龋症状不明显，探查不仔细时较易漏诊。如果怀疑有邻面龋时，可借助X线片（患牙邻面有 X线透射区）明确诊断。
龋病的治疗 2
中龋
龋坏达牙本质浅层：冷热刺激一过性敏感，探敏感 处理：单层垫底充填。
深龋
龋坏达牙本质深层：冷热刺激疼痛，一过性，探+。 小于0.3毫米，牙髓明显炎症，小于0.2毫米，牙髓内可找到细菌。 处理：1、双层垫底充填。无自发痛，激发痛不严重，刺激去除后疼痛 无延缓，能去尽腐质。氧化锌丁香油+磷酸锌 2、安抚治疗：无自发痛，激发痛明显，备洞过程极其敏感。 氧化锌丁香油酚安抚观察两周。 3、间接盖髓：软化牙本质不能一次去尽，无明显主观症状。氢氧化钙+ 垫底+充填。 4、直接盖髓：根尖孔未完全形成，因机械性导致的牙髓外露，或根尖 孔完全形成，穿髓孔不超过0.5mm。
龋病的临床诊断及治疗原则
龋病的临床诊断及治疗原则病因龋齿是一种多因素疾病，在龋病的发展过程中，与下列因素有关：1．细菌和菌斑细菌和龋病有着密切的关系，主要致龋菌是变形链球菌，其次为乳酸杆菌和某些放线菌菌株。
牙菌斑可以看作是细菌的生态环境，牙菌斑最容易在咬合面窝沟、邻面、牙颈部等不洁区内形成，它在牙面上附着很紧，漱口、冲洗均不易除去。
大量研究证明，凡是口腔中牙菌斑多者，其患龋率也较高。
2．饮食精制的碳水化合物，可以使口腔中的变形链球菌产生有机酸，从而使牙齿脱钙，形成龋洞。
食物的致龋性与糖的种类、摄入量、形态和吃糖时间、方式有关，蔗糖致龋性最强，固态糖比液态糖更易致龋。
3．宿主主要指的是患者口腔、牙齿对龋齿的易感性和抗龋能力。
(1)牙齿：牙齿的组织结构，发育和矿化不良的牙，组织结构比较疏松，抗龋力较低，患龋病后发展也较快。
牙齿的沟裂、牙颈部是龋病的好发部位，龋病常发生在牙的不洁区、窝沟、邻面、牙颈部、义齿卡环和套冠边缘。
牙列拥挤、重叠、错位等原因造成不良的部位容易嵌塞、滞留食物，菌斑易于附着，为龋病的发生提供了有利的条件。
(2)唾液：唾液是口腔大小唾液腺的分泌物和龈沟液组成的混合物，是牙齿的外环境。
它的量和质的变化，都和龋病的发生、发展有密切关系。
唾液除了能冲洗牙面之外，唾液中溶菌酶和铵盐有抑制细菌的作用，钙、磷、氟等元素与牙釉质可发生离子交换，使之再矿化，因而可以降低龋患率。
唾液中含有与龋病有重要关系的分泌型免疫球蛋白即S-IgA，唾液中的S-IgA含量少者，患龋牙数多，而在无龋或龋齿少者，其唾液S-IgA的含量就高，通过实验证明S-IgA有很强的防龋作用。
(3)全身健康情况：全身状况与龋病有关，如内分泌障碍、结核病、营养不良、糖尿病患者的龋患率可增高，口干综合征的患者往往发生猖獗龋。
除上述三联因素外，在龋病发病过程中，时间因素也很重要，龋病的发生、发展是相当缓慢的过程。
细菌、饮食和宿主三种主要因素互相影响，互相制约，只有在这三种因素同时并存一定时间的情况下，才能导致龋病的发生。
龋病治疗3
龋病治疗同济大学口腔医学院王吉拉同济大学口腔医学院深龋的治疗同济大学口腔医学院深龋的治疗原则♦停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应–原则上要去净龋坏组织。
当去净龋坏组织有穿髓可能，而患牙并无自发痛时，可保留洞底少量脱矿牙本质，采用间接盖髓术。
♦保护牙髓–减少机械和温度刺激–双层垫底以隔绝充填体和外界刺激–保留洞底近髓处少许软化牙本质并作特殊处理，避免穿通牙髓同济大学口腔医学院♦正确判断牙髓状况–影响牙髓状态的因素•牙本质厚度小于0.3mm ，牙髓可有明显炎症牙本质厚度小于0.2mm ，牙髓中可发现细菌临床上难以估计剩余牙本质的厚度•病变进程：急性龋，细菌入侵的深度相对较浅慢性龋，细菌可存在于脱矿区•细菌种类、数量、致病性•牙本质钙化程度•牙髓细胞和微循环状况•年龄–临床主要通过病史、检查、辅助检查与早期牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死等鉴别，避免将已有牙髓病变的患牙当作深龋处理同济大学口腔医学院深龋的备洞特点♦深层的龋坏组织需用挖器或低速球钻仔细去除。
♦洞侧壁需按盒状洞型制备原则磨平直，而洞底切忌磨平，不平的洞底可用垫底材料垫平，倒凹固位应在垫底后做。
♦适当调合，磨低薄弱的牙尖牙嵴。
同济大学口腔医学院深龋的治疗方法♦垫底充填♦安抚治疗♦间接盖髓术同济大学口腔医学院垫底充填♦适应证：激发痛不严重、无自发痛及延缓痛、能去净龋坏牙本质的♦方法–双层垫底，ZOE ＋磷酸锌粘固粉–单层垫底，聚羧酸锌或玻璃离子同济大学口腔医学院安抚治疗♦适应证：无自发痛，但有明显激发痛，备洞过程极其敏感者♦方法：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物（丁香油酚、ZOE 、抗生素）封入窝洞，使牙髓充血恢复正常–丁香油酚棉球＋ZOE 封洞，观察l －2周。
复诊无症状，牙髓活力正常，无叩痛可进行永久充填。
有症状，牙髓治疗。
–ZOE 封洞，观察。
同济大学口腔医学院间接盖髓术♦定义：用具有消炎和促进牙髓牙本质修复反应的制剂覆盖洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。
龋齿的治疗
龋齿得治疗龋齿得治疗概要:龋齿得治疗原则就是针对不同程度得龋损,采用不同得治疗方法。
对于牙釉质龋可以用保守疗法,如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等。
对于有龋损得患牙进行充填修复治疗。
对深得龋洞先抚髓,如氢氧化钙糊剂衬垫,再修复治疗。
龋齿得详细治疗:治疗对策(一)治疗原则龋病治疗得目得在于终止病变得发展,保护牙髓,恢复牙得形态、功能及美观,并维持与邻近软硬组织得正常生理解剖关系。
龋病得治疗原则就是针对不同程度得龋损,采用不同得治疗方法。
对于早期釉质龋采用保守治疗,有组织缺损时用修复性方法治疗。
深龋时先采用保护牙髓得措施,再进行修复治疗。
(二)治疗计划根据龋损得程度不同,制定不同得治疗计划。
对于牙釉质龋可以用保守疗法,如化学疗法、再矿化法、窝沟封闭等;对于有龋损得患牙进行充填修复治疗;对深得龋洞先抚髓,如氢氧化钙糊剂衬垫,再修复治疗。
(三)治疗方案1、保守疗法(1)化学疗法用化学药物处理龋损、使病变终止或消除得方法。
该方法主要用于:①恒牙早期釉质龋、尚未形成龋洞者;②乳前牙邻面浅龋及乳牙骀面广泛性浅龋,1年内将替换者;③静止龋。
常用得化学疗法得药物为氟化物(75%氟化钠甘油糊剂,8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠溶液,含氟凝胶及含氟涂料),硝酸银(10%硝酸银与氨硝酸银)。
操作方法:①用牙钻磨去牙表面得浅龋,暴露病变部位,大面积碟状龋损可磨除边缘脆弱釉质;②清洁牙面、去除牙石与菌斑;③隔湿,吹干牙面;④涂布药物:氟化物,将氟制剂涂于患区,用橡皮杯或棉球反复涂撩牙面1～2分钟。
硝酸银。
用棉球蘸药涂布患牙区,热空气吹干后,再涂还原剂,重复几次,直至出现黑色或灰白色沉淀。
注意事项:①氟化物有毒勿吞入;②硝酸银腐蚀性大,使用时严格隔湿,防止与软组织接触。
(2)再矿化疗法用人工得方法使已经脱矿、变软得釉质发生再矿化,恢复硬度,使早期釉质龋终止或消除得方法称再矿化治疗。
主要用于光滑面早期釉质龋与龋易感者得防龋。
再矿化液主要由钙、磷与氟组成、应用方法主要为含漱法与局部涂擦法。
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1. 控制龋的进展。 2. 有针对性的、个性化的防龋指导。 3. 尽可能保存正常的牙体组织和牙髓。 4. 去净感染组织，修复龋洞。 5. 恢复功能、美观及周围关系。 6. 确定个性化的定期复查频率。
7. 使患者获得良好的“牙科态度”
龋病的治疗原则
一、引言
龋病的临床特点：
1、早期无症状。 2、进行性发展。 3、不能通过组织再生修复。 4、可以引起牙髓反应。
龋齿的牙体组织 恢复牙的形态、功能和美观 维持与周围组织的正常生理解剖关系
Enough?
龋
牙生洞
补了洞 = 治了病
二、 制订全面的治疗计划
手工去腐 机械去腐 化学去腐
窝洞消毒
九、对牙髓和正常牙体组织的保护
熟悉牙齿的解剖和生理变化 手术过程的注意点 选择材料的注意点
减少切割正常组织 减少应力损伤
十、牙体组织切割工具
手机 （handpiece） 牙钻 （dental bur）
公元1000年玛雅人用的牙钻
牙钻 十九世纪英国的牙科诊所
化学去腐技术 CariosolvTM
激光（laser）去腐 喷砂（air abrasion）去腐 无创伤修复技术（ART）
【治疗成功的标准】
1. 患龋部位的龋损得到有效抑制。 2. 龋损得到修复，功能和外观恢复。 3. 无充填体折断、脱落。 4. 患牙牙髓不因治疗过程受到损害。 5. 无继发龋发生。 6. 患者有良好的防龋意识 。
机械固位
盒形洞壁（摩擦）固位 倒凹固位
机械固位
图
梯形固位
机械固位
图
鸠尾固位
机械固位
钉突固位
酸蚀以后的牙釉质表面
化学粘接固位
混合层（hybrid layer）的概念
获得抗力形（resistance form）
洞足够深（材料足够厚） 底平壁直，龈阶部位形成阶台 外形圆缓 去除无基釉
八、清创（debridement） - 去净感染组织和消毒
化学性质要求
1、吸水性和可溶解分数 2、玷污和腐蚀（tarnish and corrosion）
七、临床上获得固位形 与抗力形的方法
充填体脱落的因素
咬合方向的力 侧方力
牙齿组织过少 应力碎裂 微漏生成
获得固位形（retention form）
1、机械和物理固位（摩擦和扣锁） 2、化学粘接固位（形成化学键）
机械性能要求
基本要求 抗压、抗折、耐磨、不变形
检测机械性能的指标
抗压（compression） 抗张（tension）和抗剪切（shear） 硬度 (hardness) 抗冲压 （impact） 抗疲劳（fatigue）抗蠕变（creep）
物理性能要求
1、流体学性质Rheological properties 2、热力学性质（thermal properties） 3、光学性质 （Optical properties ）
临床上更多的问题需要考虑
龋的范围，咬合，剩余牙组织，牙髓状况， 旧修复体的状况，牙龈状况。
患者的年龄，个人保健情况，期望值，经济 情况，合作程度。
医师的能力，材料的局限，操作区域。
治疗顺序
龋齿治疗应按下列顺序：终止病 变发展，保护正常牙体组织和牙 髓，有效修复龋损部分，恢复牙 齿形态、外观和功能，防止继发 龋和再发龋。
三、生物学的考虑
牙釉质的构成 牙髓牙本质复合体
四、生理学功能的考虑
恢复咬合功能 避免不良接触 避免不均衡磨损 避免对牙周组织的刺激
五、美学的考虑
色彩、外形
六、对修复材料的生物及 物理机械性能要求
1、生物学要求 2、机械性能要求 3、物理性能要求 4、化学性质要求
生物学要求
1、生物材料 Biomaterials 2、生物相容性 Biocompatibility 3、生物机械性能 Biomechanics
手机使用的注意点
速度 扭距 冷却系统
十一、治疗技术
1、保守疗法 2、银汞合金充填术 3、粘接修复术 4、嵌体修复术 5、全冠修复术
疼痛控制技术、与患者交流的技术
十二、治疗技术的选择
早期龋：保守疗法 浅龋：直接充填 中龋：护髓后充填，嵌体 深龋：护髓、垫底后充填
嵌体，冠，等
十三、相关治疗技术的探索
本节要求：
掌握治疗的基本原则 掌握充填修复获得固位的基本方法 了解各种方法的适应证