惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知

惠安医院关于做好三类指标考评迎检准备工作要求的通知各职能部门、临床、医技科室：2010年4月24日，我院通过了省卫生厅组织的一、二类指标的现场评审。

目前工作的重点就是要按照省厅颁发的二级医院医疗质量综合考评标准项目即三类指标，逐条逐项进行检查整改，做好迎检等级评审三类指标准备。

由于三类指标项目的考核，直接面对地是全院各临床科室和职能部门，医疗质量的综合考评直接关系到我院最终的等级评审结果，故等级评审办对近期二甲医院创建工作要求如下：一、完善各科室管理资料1、院办：《医疗机构执业许可证》（正、副本）；医院行政管理系统；领导分工有关文件资料；医院会议制度；院总值班记录本；各类院级会议记录本；医院床位批复文件；年度医疗统计报表；医院职能科室设立文件；医院业务科室设置文件；医院中长期发展规划；医院年度工作计划；医院季度工作重点；医院年度工作总结；医院设立各类管理组织文件；医院行政查房记录本；医院重大突发事件报告记录本；医院信息化建设规划；计算机使用管理制度；医院图书室图书、期刊目录、借阅登记；全院应用软件配置情况资料；网络安全措施和应急处理预案；2、人事员：人员花名册(分级、分科、分专业)；人员配备比例（床位：医技人员、床位：护理人员、床位：病房护理人员、医生：护士、二级专科医师高：中：初）；外聘人员合同书、资格证书、聘书；各类工作人员岗位职责；工作人员履行岗位职责考核记录；医院各类工作制度；医院管理人员管理知识培训计划；人员参加培训记录；非固定医师轮转安排表（时间≥6个月）；新分配大、中专毕业生岗前培训记录；医院收入分配办法。

3、医务科：卫生下乡资料；医疗事故争议登记本；科室每半年医疗安全情况报告资料；每半年医疗事故争议发生情况及分析报告；每季度一次医院医疗安全管理委员会会议记录；医疗事故争议医学会鉴定书；医疗事故预防制度和处理预案；全院性医疗安全或法律知识教育记录、人员签到册；病案管理相关制度；赴下级医院指导业务工作登记情况（要有会诊协议）；医师执业资格、执业注册（含变更、注销）情况一览表；医院科研工作条例；各级行政部门科研立项文件；科研成果鉴定证书、获奖文件/证书；院级重点专科设置文件；医疗技术准入制度；新技术新项目管理资料；住院医师规范化培训教学大纲、培训记录；在职人员继续教育制度；在职人员继续教育学分档案；全院业务学习安排表、学习记录；中初级医师“三基”考试资料（安排、考卷）；外出进修人员记录本；专业技术人员技术档案；接收进修生登记本；实习生对教学工作评价意见；教学医院相关文件。

4、质控科：医院质控管理体系；医院质控管理措施及落实情况；医院各类工作质量标准汇编；医院各类技术操作规程汇编；单病种管理资料；病历“周抽查、月质控、季院评”资料；院、科两级病历书写质量考核制度；5、护理部：医院护理管理体制；护理管理组织运行图和管理配置表；护理技术操作流程、技术规范汇编（各科室相应建立）；护理服务理念（有明示、有教育资料）；护理年度工作规划、实施计划（各科室相应建立）；护理服务效果督查、评价、整改资料；护理管理信息系统；对护理服务中反映问题的收集渠道和程序；对反映的问题的研究和解决的动态记录（包括评价和改进措施）；医院感染管理制度、重点措施、应急预案；收集、验证和评估护理人员资质程序的文件；护士执业资格、执业注册一览表（存有注册证书、执业证明原件）；定期评估护理人员应具备专业技术和服务能力的资料；护理人员技术档案（包括技术考核）；每月每科一次护理行政查房记录；每月1次业务查房记录；每周3次总夜查房记录；护师以上护理人员每二年一次技术操作考核资料；主管护师每年一次技术操作考核资料；每年一次护理人员理论考试材料；每季度对护士长工作评价资料；护生临床实习教学计划、教学目标和评价资料；每月一次护理教学查房记录（护理部）；每二周一次护理教学查房记录（科室）；新护士岗前培训记录（100%）；全院护理人员继续医学教育实施计划和具体措施；全院护理人员个人继续教育、能力开发及培训评价记录；护理人员健康干预知识培训记录（讲稿、签到册）；护理部门科研开题数、论文发表情况；接收外院护理骨干进修记录。

6、行风建设：职工文体活动计划、开展活动情况资料；行风建设宣传计划；医院职业道德规范、医德教育规划；医风医德考评办法及落实情况资料；职业道德宣传教育资料（讲稿、录音、录象带、图片、照片等）；医患沟通制度；医院整体情况介绍片；医院专业技术发展照片集；医院文娱活动图片集；医院各类荣誉实物、图片集；投诉意见簿、投诉电话记录及处理情况；医院禁收红包和回扣规定文件；聘请社会监督员名单、聘书、开展活动等情况资料；员工及病人满意度调查情况；主要医疗服务项目收费价格和常用药物价格公示；院务公开资料；医院(含门诊)分布示意图；医院服务流程、服务标识；中心组学习记录本；职代会资料；党代会资料。

7、财务科：财务人员花名册(包括工作分工)；财务人员岗位职责；财务人员岗位分工制度；资金审批制度；财务收支管理制度；财产物资管理制度；医院收款票据管理制度；各类会计帐本、凭据、报表及实物；原始凭证传递程序；财务处理程序制度；医院年度预算及计划表（含预算清单）；每季度预算执行情况分析资料；基建、设备可行性论证报告；医院中期、年末财务报告；定期物价检查制度；物价（医疗收费）自查自纠资料；门诊、住院价格信息查询系统；每年省、市物价检查报告；医院成本核算制度；医院成本领导小组；医院成本核算手册；医院成本效益分析报告；医院内部财务监督体系；医院内部财务监督工作会议记录及相关数据；医院内部财务审计制度；医院财务审计工作记录；医院药品毛收入、纯收入占总收入比例；门诊病人人均医疗费用药费所占比例；住院病人人均医疗费用药费所占比例。

8、检验科：各项检验项目登记本；各种管理制度及相应落实情况资料；业务学习记录本；各项试验SOP（标准作业程序）文件；检验报告时限公示资料；检验报告签发和复核制度；使用试剂供应厂商三证；室内质控记录及失控分析处理记录；所有项目参加本省临检中心室间质评记录、成绩（以文件为准）；参加卫生部临检中心室间质评项目资料（1项）；室内质控规范性规定文件；西安市临床用血相关管理文件；临床用血登记本（出入库清单）；临床用血各种工作制度及落实情况；临床用血计划及上报资料；临床用血统计（成分输血比例、年用血总量）及上报资料。

9、预防保健科：开展健康教育资料；全员健康档案；传染病和突发公共卫生事件报告制度；法定传染病报告率；10、感染办：医院感染管理三级组织文件；消毒隔离制度；医院感染管理会议（分析、控制）记录；消毒供应室验收达标合格证；专职人员培训证书或学分证；医院感染病例调查（前瞻性）原始记录；医院感染漏报率统计材料；每月一次紫外线强度监测记录；每月一次重点科室、物表、医护人员手细菌学监测记录；每3个月一次使用中消毒剂细菌学监测记录；每月一次灭菌剂细菌学监测记录；每月一次高压蒸汽消毒锅生物学监测记录；医疗废物分类处理管理制度。

11、总务科：工作人员配置资料；安全保卫组织机构；安全保卫规章制度及具体落实记录；全员消防知识、技能培训、演练记录；消防设施定期检查、更换记录；财务、药库、档案室等要害部门管理措施；紧急治安事件预防和处置预案。

仪器设备管理委员会成立文件；年度设备采购计划；购置贵重仪器论证报告；购置设备、仪器、一次性用品等产品注册证、生产许可证、经营许可证；设备、仪器、一次性用品购置、入库、发放、报废登记本；政府采购或招标采购资料；医疗器械台帐；医疗仪器设备操作规程；仪器设备使用维护记录；计量设备计量合格证书、管理、建档资料、检测记录。

后勤服务汇报材料；医院建筑图纸；安全生产各种规章制度和操作规程；物资采购计划；医院固定资产帐目；物资采购、验收、保管、发放、报废登记本；后勤服务满意度调查统计资料；生产、生活用水、污水处理达标资料；锅炉房、食堂等工作人员上岗证；医疗废物管理；医院占地面积、建筑总面积、业务用房、辅助用房、生活用房建筑面积、绿化面积等数据；医院清洁卫生检查评比记录；房屋维修保养计划、落实记录。

12、药剂科：抗菌药物合理应用管理制度；抗菌药物合理应用培训计划及开展情况记录；抗菌药物分级表；毒、麻、精神、放射、介入药品管理制度（包括“五专”执行情况）；毒、麻、剧药使用范围和禁用规定；每月抗菌药物使用前十位品种统计公布资料；每月全院各科各类抗菌药物使用量统计公布资料；对不合理用药统计分析并提出纠正和改进意见材料；药事管理委员会章程、工作制度；药事管理委员会会议记录（每年至少四次）；参与查房及病例讨论记录；开展药动学研究资料；药讯（每年至少四期）；成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网文件；药品不良反应报告制度及报告情况记录资料；使用药品的企业《药品生产许可证》《药品经营许可证》，《进口药品注册证》》、《医药产品注册证》等证照；医院自制制剂《医疗机构制剂许可证》、报批、报备单、药检所检验报告单；药事咨询记录；特殊药品处方；药品报损单；药品招标文件；招标药品使用率。

13、急诊科：急诊工作各类制度及落实情况资料；急诊工作排班表；“绿色通道”畅通的具体措施、方法、制度；工作人员技术操作考核材料；其它同“临床科室”。

14、手麻科：各级麻醉医师上岗证；麻醉医师培训记录；各级麻醉医师麻醉权限登记本；麻醉科工作制度；麻醉工作室间质控记录。

15、功能科：放射科统一管理体系；人员培训资料（培训证）；人员上岗证；疑难及误诊病例分析记录、读片记录；放射诊断与手术、出院诊断对照资料与统计资料；设备维修与保养记录；进修、实习及在职培训计划、业务学习计划及落实记录；各项目操作规范。

16、临床科室：人员排班表、交接班记录班；病人出入院登记本；科室业务学习记录本；个人业务学习记录本；疑难危重病例讨论记录本；手术病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；三级查房记录本；医疗事故争议登记本；医疗安全会议记录本；科室质控目标、方案、工作记录本；住院病历考核制度及评价记录本；各类工作流程、技术规范、岗位职责；临床教学记录本、讲稿。

二、做好三类指标评审时现场考核应对项目的准备（一）医疗卫生有关法律法规知识、等级评审相关知识、院感知识；（二）行政组：1、现场检查各级工作人员对岗位职责知晓程度及履行岗位职责状况（人事科）；工作人员仪表（院务行风）；2、综合满意度问卷调查：住院病人满意度调查，职工对医院工作满意度，职工对医院领导班子满意度，社会满意度调查（院务行风）。

3、图书室管理征求职工对读书室管理和场所满意度，对提供电子阅览和检索服务的意见（院办）。

4、服务理念及便民措施实地查看听取患者反应和窗口服务人员工作情况（门诊）；电话检查社会监督员（院务行风）。