工作票格式
电力公司电气工作票格式
电力公司电气工作票格式
审核无误！工作票签发人：年月日时分
审核无误！工作票接受人：年月日时分
通知执行继热措施！通知人：年月日时分
安全措施已执行完毕！措施执行人：年月日时分
已具备开工条件！值长（值班负责人）：年月日时分
确认本工作票上述各项内容！许可开始工作时间：年月日时分
工作许可人：工作负责人：
工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人：年月日时分
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：工作负责人：
工作票延期：
有效期延长到年月日时分工作负责人：值长（值班负责人）：
检修设备试运后工作票所列措施已经全部执行，允许恢复工作时间: ~~~~B≡^^
工作许可人：工作负责人：
工作终结：
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全
部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人：工作许可人：
通知恢复继热措施！工作许可人：年月日时分工作票终结:
1、拆除临时围栏、标示牌，恢复常设遮栏（其他工作未终结的工作票有要求的应保留）。
2、已拆除的接地线编号等共组、已拉开的接地刀闸（装置）共副（台）。
值班负责人：年月日时分备注：
1、指定专责监护人：负责监护（地点及具体工作）：
2、接地线未拆除、接地刀闸（装置）未拉开原因说明：
3、其他说明事项：
评价：检查人:。
配电工作票格式
配电工作票格式配电工作票是一种用于管理和监督电气设备维护和检修工作的文档。
它提供了一个标准化的格式，用于记录工作人员的工作内容、维护顺序和安全措施。
下面是一个典型的配电工作票的格式：配电工作票1. 工作票号：每张工作票都有一个唯一的编号，以便进行跟踪和识别。
2. 工作日期：记录工作进行的日期。
3. 工作地点：描述工作进行的具体位置，例如电房、变电站等。
4. 工作描述：详细描述需要完成的工作内容，包括维护、检修、安装或更换电气设备的具体步骤。
5. 工作人员：列出执行工作的人员姓名和职务。
6. 工作许可人：记录授权工作的人员姓名和职务。
7. 安全措施：列出执行工作所需的安全措施，包括穿戴个人防护装备、断电操作等。
8. 工作顺序：按照工作的逻辑顺序，描述每个步骤的操作和要求。
9. 特殊要求：如有特殊要求或注意事项的话，应在此部分进行说明。
10. 完成确认：工作完成后，工作人员签署确认工作的完成。
11. 审批人签名：相关人员批准工作的签名。
12. 备注：在此部分可以记录额外的信息，如异常情况、意外事件等。
这个格式提供了一个系统化和标准化的方式，以确保电气设备的维护和检修工作按照正确的步骤进行，并保证工作人员的安全。
通过填写和使用配电工作票，可以确保工作的质量和安全，并提供完整的记录，供日后参考和审查。
通过以上格式，可以清晰地记录工作内容和要求，并提供一个一致的模板，使工作人员能够准确地理解和遵守工作要求。
此外，配电工作票还可以用于工作计划和筹划，确保工作的顺利进行和合理组织。
举例来说，如果一个配电室需要进行电气设备的维护和检修工作，工作负责人可以根据上述格式编写配电工作票。
在填写工作票时，他会详细描述需要完成的工作内容，确定执行工作的人员，并列出必要的安全措施。
然后，他会根据工作的逻辑顺序描述每个步骤的操作和要求。
在工作完成后，工作人员会签署确认工作的完成，审批人也会签字批准。
这样，配电室的维护工作就可以有条不紊地进行。
工作票格式
5.2A变电站（发电厂）第一种工作票格式变电站（发电厂）第一种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称．计划工作时间5 分年月日时自分时日月年至工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分7．收到工作票时间年月日时分运行值班人员签名8．确认本工作票1~6项工作负责人签名工作许可人签名分时日月年许可开始工作时间：10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名11．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分14．工作终结全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名15．工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
已拆除的接地线编号共组，已拉开接地刀闸编号共副（台）。
未拆除的接地线编号共组，未拉开接地刀闸编号共副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名年月日时分16．备注（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）其他事项目5.2B 变电站（发电厂）第二种工作票格式变电站（发电厂）第二种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称5．计划工作时间分时年月日自分时年月日至．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）67．注意事项（安全措施）工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分8．补充安全措施（工作许可人填写）9．确认本工作票1~8项许可工作时间：年月日时分工作许可人签名工作负责人签名11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班人员签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分13．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名15．工作票终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
电力公司电气工作票格式
电力公司电气工作票格式
审核无误！工作票签发人：年月日时分
审核无误！工作票接受人：年月日时分
通知执行继热措施！通知人：年月日时分
安全措施已执行完毕！措施执行人：年月日时分
已具备开工条件！值长（值班负责人）：年月日时分
确认本工作票上述各项内容！许可开始工作时间：年月日时分
工作许可人：工作负责人：
工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人：年月日时分
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：工作负责人：
工作票延期：
有效期延长到年月日时分工作负责人：值长（值班负责人）：
检修设备试运后工作票所列措施已经全部执行，允许恢复工作时间: ~~~~B三^^
工作许可人：工作负责人：
工作终结：
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全
部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人：工作许可人：
通知恢复继热措施！工作许可人：年月日时分工作票终结:
1、拆除临时围栏、标示牌，恢复常设遮栏（其他工作未终结的工作票有要求的应保留）。
2、已拆除的接地线编号等共组、已拉开的接地刀闸（装置）共副（台）。
值班负责人：年月日时分备注：
1、指定专责监护人：负责监护（地点及具体工作）：
2、接地线未拆除、接地刀闸（装置）未拉开原因说明：
3、其他说明事项：
评价：检查人:。
配电工作票格式
配电工作票格式配电工作票1. 工作票编号：2. 工作介绍：3. 工作地点：4. 工作人员：5. 工作时间：6. 工作安全措施：7. 工作步骤：7.1. 检查工作区域：- 确保工作区域没有可燃物，有足够的通风和照明。
- 确认工作区域已正确隔离，并贴上警示标志。
7.2. 断电操作：- 确保所有相关电源已切断。
- 验证无电后，对断电状态进行标记和锁定。
7.3. 检查和准备工作设备：- 检查工作设备的完整性和可用性。
- 准备所需的工具和设备。
7.4. 工作操作：- 按照操作规程和安全要求进行相应的工作。
- 在操作过程中保持警觉，注意周围环境和工作设备的状态。
7.5. 完成工作：- 清理工作区域，确保没有残留物和危险品。
- 恢复断电设备的供电。
8. 工作完成确认：8.1. 工作人员及确认签名：8.2. 巡检人员确认签名：8.3. 使用部门确认签名：8.4. 施工单位负责人确认签名：8.5. 工作票核准签名：8.6. 工作安全检查签名：9. 注意事项：- 在执行工作前，确保全体人员已理解和接受本工作票的内容和要求。
- 严格按照工作票要求执行工作，确保操作安全可靠。
- 如有变更工作内容或工作环境，请及时更新工作票并重新核准。
- 在工作执行过程中如遇意外或紧急情况应立即停工并向上级汇报。
- 完成工作后，及时上报工作票并归档。
以上是配电工作票的格式范例，根据实际需要可根据工作场景和要求进行适当调整和更改。
在工作票中，每个步骤都需要清晰明确地描述，确保工作人员和监督人员可以准确理解并按照要求完成工作任务。
工作完成后，各相关单位和人员需要签署确认，以确保工作完成的安全和质量。
同时，注意事项部分强调了工作的须知事项，以及在工作过程中遇到意外情况的应对措施，从而提高工作的安全性和可控性。
希望以上内容能满足您的要求，如有需要进一步修改，请随时告知。
工作票格式
5.2A变电站（发电厂）第一种工作票格式变电站（发电厂）第一种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称4．工作任务5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分7．收到工作票时间年月日时分运行值班人员签名8．确认本工作票1~6项工作负责人签名工作许可人签名许可开始工作时间：年月日时分9．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名11．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分14．工作终结全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名15．工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
已拆除的接地线编号共组，已拉开接地刀闸编号共副（台）。
未拆除的接地线编号共组，未拉开接地刀闸编号共副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名年月日时分16．备注（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）其他事项目5.2B 变电站（发电厂）第二种工作票格式变电站（发电厂）第二种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称4．工作任务5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）7．注意事项（安全措施）工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分8．补充安全措施（工作许可人填写）9．确认本工作票1~8项许可工作时间：年月日时分工作许可人签名工作负责人签名11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班人员签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分13．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）15．工作票终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作票格式
5.2A变电站（发电厂）第一种工作票格式变电站（发电厂）第一种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称4．工作任务5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分7．收到工作票时间年月日时分运行值班人员签名8．确认本工作票1~6项工作负责人签名工作许可人签名许可开始工作时间：年月日时分9．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名11．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分14．工作终结全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名15．工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
已拆除的接地线编号共组，已拉开接地刀闸编号共副（台）。
未拆除的接地线编号共组，未拉开接地刀闸编号共副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名年月日时分16．备注（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）其他事项目5.2B 变电站（发电厂）第二种工作票格式变电站（发电厂）第二种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称4．工作任务5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）7．注意事项（安全措施）工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分8．补充安全措施（工作许可人填写）9．确认本工作票1~8项许可工作时间：年月日时分工作许可人签名工作负责人签名10．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班人员签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分13．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）15．工作票终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
电气第一种工作票(标准格式)
电气第一种工作票
编号：201011006
1、工作负责人（监护人）： 附页： 张
2、工作班成员： 共 人
3、工作地点：
4、工作内容：
5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6、安全措施：
7、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值 长：
8、许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。
工作许可人： 工作负责人：
9、工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月
日 时 分。
工作票签发人： 工作许可人：
10、工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人： 点检验收人 工作许可人：
接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 值班负责人：
14、备注：
工作票危险点控制措施票
工作内容：
工作负责人：工作票编号： 201011006 序号危险点控制措施
1
2
3
工作票签发人意见工作票签发人：
工作许可人补充的危险点分析：
序号危险点控制措施
1
2
3
作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执
行。
工作班成员签名：
年月日。
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5.2A变电站（发电厂）第一种工作票格式变电站（发电厂）第一种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称4．工作任务5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分7．收到工作票时间年月日时分运行值班人员签名8．确认本工作票1~6项工作负责人签名工作许可人签名许可开始工作时间：年月日时分9．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）10．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名11．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分14．工作终结全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名15．工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
已拆除的接地线编号共组，已拉开接地刀闸编号共副（台）。
未拆除的接地线编号共组，未拉开接地刀闸编号共副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名年月日时分16．备注（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）其他事项目5.2B 变电站（发电厂）第二种工作票格式变电站（发电厂）第二种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称4．工作任务5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）7．注意事项（安全措施）工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分8．补充安全措施（工作许可人填写）9．确认本工作票1~8项许可工作时间：年月日时分工作许可人签名工作负责人签名11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班人员签名12．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分13．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）15．工作票终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分16．备注5.2C 变电站（发电厂）带电作业工作票格式变电站（发电厂）带电作业工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的变配电站名称5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）7．注意事项（安全措施）工作票签发人签名年月日时分8．确认本工作票1~7项工作负责人签名9．指定为专责监护人专责监护人签名10．补充安全措施（工作负责人填写）11．许可工作时间年月日时分工作许可人签名工作负责人签名13．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名14．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）15．工作票终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具清理完毕。
工作负责人签名工作许可人签名16．备注5.2D 变电站（发电厂）事故应急抢修单格式变电站（发电厂）事故应急抢修单单位编号1．抢修工作负责人（监护人）班组2．抢修班人员（不包括抢修工作负责人）共人。
3．抢修任务（抢修地点和抢修内容）4．安全措施5．抢修地点保留带电部分或注意事项6．上述1~5项由抢修工作负责人根据抢修任务布置人的布置填写。
7．经现场勘察需补充下列安全措施经许可人（调度/运行人员）同意（月日时分）后，已执行。
8．许可抢修时间年月日时分许可人（调度/运行人员）9．抢修结束汇报本抢修工作于年月日时分结束。
现场设备状况及保留安全措施：抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。
抢修工作负责人许可人（调度/运行人员）填写时间年月日时分电力线路第一种工作票单位停电申请单编号编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号、色标）5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）6．1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：6．2 保留或邻近的带电线路、设备：6．3 其他安全措施和注意事项：工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分工作负责人签名年月日时分收到工作票7．确认本工作票1~6项，许可工作开始8．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）9．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名10．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名11．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人年月日时分13．工作票终结13．1 现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。
14．备注（1）指定专责监护人及负责监护地点及具体工作：（2）其他事项目：5.2F 电力线路第二种工作票格式电力线路第二种工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作任务4．计划工作时间自年月日时分至年月日时分5．注意事项（安全措施）工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分工作负责人签名年月日时分6．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）7．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名：8．工作开始时间：年月日时分工作负责人签名工作完工时间：年月日时分工作负责人签名9．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名10．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）11．备注5.2G 电力线路带电作业工作票格式电力线路带电作业工作票单位编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．工作任务4．计划工作时间自年月日时分至年月日时分5．停用重合闸线路（应写双重名称）6．工作条件（等电位、中间电位或地电位作业，或邻近带电设备名称）7．注意事项（安全措施）工作票签发人签名年月日时分8．确认本工作票1~7项工作负责人签名9．工作许可：调度许可人（联系人）：工作负责人签名年月日时分10．指定为专责监护人专责监护人签名11．补充安全措施（工作负责人填写）12．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）13．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班人员签名：15．工作终结汇报调度许可人（联系人）工作负责人签名年月日时分16．备注5.2H 电力线路事故应急抢修单格式电力线路事故应急抢修单单位编号1．抢修工作负责人（监护人）班组2．抢修班人员（不包括抢修工作负责人）共人。
3．抢修任务（抢修地点和抢修内容）4．安全措施5．抢修地点保留带电部分或注意事项6．上述1~5项由抢修工作负责人根据抢修任务和布置人的布置填写。
7．经现场勘察需补充下列安全措施经许可人（调度/运行人员）同意（月日时分）后，已执行。
8．许可抢修时间年月日时分许可人（调度/运行人员）9．抢修结束汇报本抢修工作于年月日时分结束。
现场设备状况及保留安全措施：抢修班人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，事故应急抢修单已终结。
抢修工作负责人许可人（调度/运行人员）填写时间年月日时分电力电缆第一种工作票单位停电申请单编号编号1．工作负责人（监护人）班组2．工作班人员（不包括工作负责人）共人。
3．电力电缆双重名称4．工作任务5．计划工作时间自年月日时分至年月日时分6．安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）6.1 变配电站（A）名称：*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
6.3 线路名称(双重名称)：（1）应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：（2）保留或邻近的带电线路、设备：（3）其他安全措施和注意事项：（4）应挂的接地线，共组工作票签发人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分工作票会签人签名年月日时分7．确认本工作票1~6项工作负责人签名8．补充安全措施工作负责人签名9．工作许可（1）线路：工作许可人用方式许可自年月日时分起开始工作。
工作负责人签名（2）变配电站（A）：工作许可时间年月日时分。
工作许可人签名工作负责人签名（3）变配电站（B）：工作许可时间年月日时分。
工作许可人签名工作负责人签名10．本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施工作班组人员签名13．工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人年月日时分（1）线路工作许可人年月日时分（2）变配电站（A）工作许可人年月日时分（3）变配电站（B）工作许可人年月日时分14．工作负责人变动原工作负责人离去，变更为工作负责人。
工作票签发人年月日时分15．工作人员变动（变动人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名16．工作终结（1）线路：工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结；所装的工作接地线共副已全部拆除，于年月日时分，工作负责人向工作许可人用方式汇报。
工作负责人签名（2）变配电站（A）：工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名工作负责人签名（3）变配电站（B）：工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名工作负责人签名17．工作票终结（1）变配电站（A）：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；已拆除的接地线编号共组，已拉开接地刀闸编号共副（台）。
未拆除的接地线编号共组，未拉开接地刀闸编号共副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名年月日时分（2）变配电站（B）：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复；已拆除的接地线编号共组，已拉开接地刀闸编号共副（台）。