有限空间等专项执法检查表
附件2：
有限空间安全作业验收表
受检企业名称：
被检查单位现场负责人（签名）：
年月日
附件5：
非化工液氨使用企业安全检查表
注：1、本表适用于使用液氨作为原料（或辅料）从事生产活动且有液氨储罐的非化工企业。
2、本表所列为必查项目，各地可根据实际情况增加检查项目。
3、液氨使用企业应针对液氨场所，逐项对照本表要求进行自查后填报，并于5月19日前报所在地安监局。
4、本表同时也作为安监部门非化工液氨使用企业安全隐患专项排查治理的现场检查表。
冶金企业煤气安全管理自查表
企业名称：（公章）自查日期：
填表说明：
1.本表适用于冶金企业自查，并在自查后对企业煤气安全管理作出自评（可另附页）；
2.冶金企业需附表中各项管理制度文本及台账；
3.煤气安全管理基本要求内容参照附件1；
4.有关自查项目如需说明，请在情况说明栏内填写。
安全监管部门冶金煤气安全验收表
安全生产监督管理局（公章）检查日期：
1.本表适用于各级安全监管部门检查和抽查使用，并对企业煤气安全管理作出评价（可另附页）；
2.安全监管部门将此表与冶金企业煤气安全管理自查表一并建立台帐；
3.煤气安全管理基本要求内容参照附件1；
4.有关检查项目如需说明，请在情况说明栏内填写。
有限空间检查表
检查时间： 年 月 日 检查情况
测、通风等要求，照明电压是否符合要求，作业前是否进行
了安全技术交底
3
责任单位是否建立了相应的有限空间台账
4
责任单位是否定期组织员工开展了有限空间制度、安全操作 规程和应急培训工作
有限空间 管理落实
5
责任单位风险辨识和危险源内是否涵盖了有限空间作业相关 内容
6
检查人：
责任单位是否有对有限空间场所进行检查，单位领导是否带 队进行
有限空间专项检查表
检查单位： 序号 检查项目
检查内容
检查组长：
1
有限空间是否有相关安全告知牌和安全警示标志，标示是否 完好，无缺失，无褪色现象
有限空间 现场是否有有限空间作业，作业是否按程序审批，作业是否 现场检查 明确了现场负责人、监护人、作业人及其安全职责，监护人
2
Байду номын сангаас
是否在岗，监护人人数是否符合要求，作业现场是否备有应 急物资，如空呼、安全绳等，是否按公司制度落实了取样检
工贸企业有限空间作业执法检查表
工贸企业有限空间作业执法检查表附件为了保障工人的安全与健康，我司定期对工贸企业的有限空间作业进行检查。
本文档是有限空间作业执法检查表附件，用于记录检查结果与问题，并制定针对性的整改措施，以确保作业过程中的安全与稳定。
总体情况1.工商名称：xxxx2.法定代表人姓名：xxxx3.地址：xxxx4.联系电话：xxxx检查情况检查日期•开始日期：xxxx年xx月xx日•结束日期：xxxx年xx月xx日检查内容•有限空间的准备工作（如通风、排水、气体探测等）；•有限空间进入前的审查；•进入有限空间前的测试记录和检查项目；•进入有限空间时的个人保护装备和事故急救措施；•有限空间作业人员的培训和工作证书；•有限空间作业人员对有限空间作业风险的认识和评估；•保证有限空间作业安全的紧急措施。
抽查情况1.抽查单位：xxxx2.抽查日期：xxxx年xx月xx日3.抽查内容：xxxx4.抽查发现问题：编号问题描述备注1 xxx xxx2 xxx xxx3 xxx xxx检查问题序号检查问题内容整改措施责任人完成期限1 xxx xxx xxx xxx xxx2 xxx xxx xxx xxx xxx3 xxx xxx xxx xxx xxx整改措施1.xxx2.xxx3.xxx4.xxx检查人员签字1.检查人员：xxxx2.签字：xxxx3.时间：xxxx年xx月xx日被检查人员签字1.被检查人员：xxxx2.签字：xxxx3.时间：xxxx年xx月xx日总结本次检查结果共发现了xx处问题，已经制定了对应的整改措施，并安排专人负责整改。
同时，我们也将继续关注工贸企业的有限空间作业，为保证工人的安全与健康做出更多努力。
有限空间专项安全检查记录表模板
有限空间专项安全检查记录表模板
公司名：XXXXX
专项安全检查记录表
单位名称：
检查地点：
专项检查内容：有限空间作业
检查人员签名：
序号检查内容
1 按照规范要求办理有限空间作业票，并指定专人对作业
过程进行监护；监护人不得离开现场，不得做与监护无关的事。
2 同一有限空间作业内容发生变化，需重新办理有限空间
作业票。
3 作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危
害因素和相应的安全措施、应急预案等，掌握报警及联络方式。
4 监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处
理异常情况的能力，懂急救知识。
5 作业前，检查气体检测仪有效。
6 监护人对作业全过程进行监护，保证有限空间内外联络信息传递。
7 有限空间作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语。
8 有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风。
9 作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。
可燃气体浓度低于爆炸下限的25%，含氧量19.5～23.5%为合格。
检查日期：年月日
现场情况评价：□合格□不合格。
有限空间专项检查表
检查结果与检查内容不符 白耀 一般
整改 按实际要求检查
机修工段 1 上料工段 1
无有限空间培训记录 无有限空间考试记录
杜培 军 乔外
性
一般 一般
整改 按要求培训有限空间 整改 增加考试记录
整改回复单按限定时间回复至安环部，未按时回复的每条考核车间、部门负责人200元，每次500元封顶，连续两个节点未按时回复加倍考核。如对 查处项有疑意请于公布本通告一日内反馈至安环部，由安环部根据反馈情况核实后处理。未接到反馈则于公布次日执行。对违章行为除扣分外直接进 行考核.
有限空间专项检查通报
一、公司检查人员；
二、车间陪同人员：
三、检查内容：应急物资
四、检查结果：
部门
序 号
检查时间
1
二车间 2
存在问题 有限空间培训内容不全 无有限空间考试记录
负责 人
杨海 龙
隐患 级别 一般
一般
隐患确 认人
扣分
整改要求
整改
按要求培训有限空间内 容
整改 增加考试记录整改时间检查 人 Nhomakorabea备注
电气工段 1
******公司 20**年10月11日
检查人签字：
审批人签字：
工贸企业有限空间作业执法检查表
工贸企业有限空间作业执法检查表附件1. 适用范围本检查表适用于进行工贸企业有限空间作业执法的检查，并对检查结果进行记录和处理。
2. 术语定义•有限空间：指任何具有以下三个特征的空间：–有限的进入和退出通道；–空间内具有不利于进入或退出的构造形状；–空气质量可能存在危害人员的缺陷。
•有限空间作业：指在有限空间内进行的工作，包括清洗、维修、建设、拆除、维护等。
3. 技术要求•对于大型有限空间，设备应设置在有限空间之外，并采用伸入有限空间的控制措施；•执行有限空间作业时，必须采用跨越有限空间的行动控制措施，而且必须保持单独的通道；•有限空间内必须进行观察、测试和检测。
在进行有限空间作业前，必须测量和记录空间内的气体成分、温度、气压等信息。
•进入有限空间之前，必须为所有工作人员提供充足的培训，要求其了解相关危害，并掌握有限空间有关规定和程序。
4. 检查内容•现场环境检查：检查现场是否存在明显的危险源。
•操作程序检查：检查现场的有限空间作业流程是否符合公司或国家相关规定和标准。
•工作票检查：检查工作人员的工作票是否合规、真实、完整。
•通风系统架构检查：检查通风系统架构是否符合相关标准和规定，是否支持可以立即启动的急救措施。
•气体检测仪器检查：检查气体检测仪器是否检验合格并符合标准。
•确定有限空间是否适合进行作业，对进入有限空间的作业人员进行安全培训，必要的话，应安排专业人员进行技术指导和检查，确认作业人员已妥善理解掌握作业规程。
5. 检查表现场环境检查•环境是否整洁？□是□否•是否存在可燃气体、可燃蒸气、粉尘等易燃易爆物质？□是□否•是否存在具有引燃或氧化性能的物质？□是□否•是否存在有害物质？□是□否操作程序检查•禁止私自在有限空间作业，是否有遵守？□是□否•是否按照标准流程操作？□是□否•是否按照标准程序作业前检测？□是□否•是否按照操作程序进行安全防护？□是□否工作票检查•工作票是否规范真实？□是□否•工作票上是否有作业规程、安全防护要求等相关内容？□是□否•工作票上是否有作业时间和范围等内容？□是□否•工作票是否有签名确认？□是□否通风系统架构检查•是否有有效的通风设施？□是□否•通风系统是否可靠？□是□否•是否有紧急通风的设施？□是□否•通风出口位置是否正常？□是□否气体检测仪器检查•是否已对气体检测仪器进行检校？□是□否•检测阈值是否正常？□是□否•气体检测仪器是否检测到危险情况？□是□否•气体检测仪器是否紧急报警？□是□否确定有限空间是否适合进行作业•有限空间是否已按规定进行检查？□是□否•是否已做好所有安全控制措施？□是□否•工作人员是否完成了必要的培训？□是□否•是否已经设置好了相关的技术支持和检查？6. 检查结论•现场环境：合格/不合格（原因）•操作程序：合格/不合格（原因）•工作票：合格/不合格（原因）•通风系统架构：合格/不合格（原因）•气体检测仪器：合格/不合格（原因）•有限空间是否适合进行作业：合格/不合格（原因）7. 处理措施•对不合格项实行限期整改；•建立相关记录，保存至少3年。
有限空间专项排查表
排查
项目
排查内容和标准
检查结果（具体描述）
存在的隐患描述
隐患问题记录（记录检查的具体问题）
隐患等级
（一般/重大）
1
有限空间管理台账
1、是否根据有限空间规定，对本单位所有有限空间进行风险辨识建立台账，是否及时更新。
2
有限空间管理制度
1、是否根据本单位实际情况建立有限空间安全管理制度和操作规程。
3
有限空间场所设置安全警示标志
1、有限空间作业是否按照程序审批，是否明确了现场负责人、监护人、作业人及其安全职责，监护人是否在岗，监护人人数是否符合要求。
2、作业前是否进行了安全技术交底，制定了应急处置措施，是否按制度落实了取样检测、通风置换、隔离等措施。
3、作业前是否进行了气体检测，是否对有限空间氧浓度、易燃易爆气体浓度、一氧化碳、有毒有害气体（硫化氢等）浓度进行了检测，检测结果是否合格并按照规定进行了记录。
有限空间安全专项检查表
（单位名称） 排查人员：检查时间：年月日
目的
为贯彻落实XXXXXX下发的《关于XXXXXXX教训立即开展有限空间排查整治工作的通知》，公司积极开展事故警示教育培训，对本单位有违规行为，确保生产安全。
要求
由负责人带队组织工艺、设备及安全人员，按照要求认真检查，不放过任何可疑点。对查出问题及时处理，暂时无法处理得应采取有效的预防措施，并立即向负责人报告。
1、是否根据本单位有限空间作业的特点，制定事故应急预案，并组织开展了演练。（演练情况简单说明：时间、地点和参演人数）
9
有限空间作业外包作业安全管理
1、厂内是否存在外包施工单位有限空间作业情况。
2、承包单位是否具备有限空间作业安全生产条件，是否与其签订了安全生产管理协议。
有限空间作业专项检查表
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
有限空间等专项执法检查表
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附件2：
有限空间安全作业验收表
受检企业名称：
被检查单位现场负责人（签名）：
年月日
附件5：
非化工液氨使用企业安全检查表
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注：1、本表适用于使用液氨作为原料（或辅料）从事生产活动且有液氨储罐的非化工企业。
2、本表所列为必查项目，各地可根据实际情况增加检查项目。
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3、液氨使用企业应针对液氨场所，逐项对照本表要求进行自查后填报，并于5月19日前报所在地安监局。
4、本表同时也作为安监部门非化工液氨使用企业安全隐患专项排查治理的现场检查表。
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冶金企业煤气安全管理自查表
企业名称：（公章）自查日期：
填表说明：
1.本表适用于冶金企业自查，并在自查后对企业煤气安全管理作出自评（可另附页）；
2.冶金企业需附表中各项管理制度文本及台账；
3.煤气安全管理基本要求容参照附件1；
4.有关自查项目如需说明，请在情况说明栏填写。
安全监管部门冶金煤气安全验收表
安全生产监督管理局（公章）检查日期：
1.本表适用于各级安全监管部门检查和抽查使用，并对企业煤气安全管理作出评价（可另附页）；
2.安全监管部门将此表与冶金企业煤气安全管理自查表一并建立台帐；
3.煤气安全管理基本要求容参照附件1；
4.有关检查项目如需说明，请在情况说明栏填写。
. .。
2024年有限空间专项排查表
是
审批。）
审批流程是否符合企业审批制度要求。
是
作业审批表是否填写完整 ，是否明确监护人员等相关人员 ， 危险因素辨识 是否准确 ，风险管控措施是否符合实际。
是
（七）现场条件确
认和全程监护（查 通过作业记录 ，核查是否对作业人员进行安全交底。
是
阅资料）
监护人员是否对风险管控措施逐项进行确认。
是
是否有作业前和作业过程中的气体检测记录 ，记录填写是否完 整、 规范。
是
有限空间出入口处等醒目位置是否设置明显的安全 警示标志。 是
有限空间场所是否设置安全风险告知牌。
是
（四）有限空间作
业安全培训（查阅 企业是否每年至少组织一次有限空间作业专题安全培训。
是
资料）
培训内容是否具有针对性、培训范围是否覆盖作业审批人、监 护人员、作业人员和应急救援人员。
是
作业审批人、监护人员、作业人员和应急救援人员是否培训合 格。
是
（八）防护和应急 装备配备与使用
（现场查看）
企业是否配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪器 、机械通风设 备、呼吸防护用品、全身式安全带等防护用品和 是 应急救援装备。
防护用品和应急救援装备是否能够正常使用 ，气瓶（周期3 年）、气体检测报警仪（周期1年）是否定 期检验、检定或校 是 准等。
是
化碳、二氧化碳等中毒和窒息风险 的有限空间）
台账是否符合企业实际情况 ，完整、准确。
是
存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息 风险的有限空 间是否纳入台账。
是
（三）有限空间管 理台账和安全警示 标志（现场查看）
现场抽查存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒 和窒息风险 的有限空间 ，核查是否纳入台账。
有限空间专项排查表模板
有限空间专项排查表模板有限空间专项排查表模板如下：日期：____年____月____日项目名称：__________________________（填写具体项目名称）项目负责人：________________________（填写负责人姓名）1. 有限空间信息：a) 有限空间的位置和描述：b) 有限空间的尺寸和容量：c) 有限空间的进入点和出口：d) 有限空间的通风情况：e) 有限空间的特殊要求或限制：2. 有限空间许可证和文件复核：a) 有限空间安全许可证的有效性：b) 有限空间访问和进入的许可证：c) 有限空间相关的文件和手册的复核：3. 有限空间安全测试和设备检查：a) 氧气浓度测试仪器的有效性和校准：b) 有限空间内可燃气体和有害气体检查：c) 适当的通风和排风设备的检查：d) 安全绳索、防坠落装备、呼吸器等个人防护装备：4. 安全规程和程序：a) 进入和退出有限空间的规程和程序：b) 事前计划和应急预案的制定和复核：c) 有限空间工作人员的培训和意识提醒：5. 工作控制和通信：a) 安全措施的设施和使用情况（如安全锁、标志、隔离栏等）：b) 防火和爆炸风险的控制措施：c) 有限空间内通信设备的检查和测试：6. 突发事件和救援计划：a) 救援和急救人员的培训和准备：b) 事故和突发事件报告和记录：c) 救援设备和装备的有效性和检查：7. 其他事项：a) 预防控制和改进计划的制定和复核：b) 事故和风险评估的更新和复核：备注：（可以填写其他需要特别强调的事项）本排查表是对有限空间进行必要的安全检查和记录，确保有限空间工作的安全性和有效性。
相关责任人应每次进行有限空间工作前进行排查，并根据结果采取相应的措施。
为确保安全，请密切遵守相关法律法规和标准。