建设项目三同时环境监察记录表
建设项目竣工环境保护“三同时”验收审批登记表
建设项目竣工环境保护“三同时”验收审批登记表编号：验收类别：验收报告□验收表□登记卡□（画√）审批经办人：关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收审批登记表的”填写说明1．建设项目竣工环境保护验收登记表是在实施验收前要求由项目建设单位或监测单位或调查单位单独或共同填写。
其中，编号、审批经办人由环保审批部门填写。
2．建设项目名称：填写该项目立项时的名称，若字数太多，可使用规范缩写名称。
3．建设地点：填写项目所在行政区划地名，农村准确到乡、村，城市准确到区、街道。
4．行业类别：从工业、农业、信息、科研、教育、医卫、地质探矿等择一填写。
5．项目性质：在所选项中画√。
6．初步设计审批部门、报告书（表）审批部门、报告书编制单位、环保设施设计单位、环保设施施工单位、环保设施施工监理单位、环保设施效能监测单位名称，若字数太多，均可以规范简称填写。
7．投资总概算：以经审批后的可研报告书或初步设计报告书中的数据填写。
8．设计生产能力：批原设计的生产能力或建设规模。
9．实际生产能力：指验收时达到的生产能力。
10. 污染控制指标：若环境影响报告书（表）中对排入环境的各种核素分别提出了不同控制指标的，应分别填写。
固体放射性废物的比活度水平根据废液固化工艺计算或基本可靠的测量值填写；若环境影响报告书（表）中对环境中的电场强度、磁场强度、电信设施抗干扰性能分别提出了不同控制指标的，亦应分别填写。
建设项目竣工环境保护验收申请报告(电磁辐射和电磁感应影响为主编制报告书的项目)项目名称建设单位 (盖章)建设地点项目负责人联系电话邮政编码国家环境保护总局制说明1．本验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。
3．表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。
4．在封面页上建设单位需加盖公章。
5．本报告属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。
建设项目环境保护“三同时”及竣工环境保护自主验收现场检查记录(样表)
备注：
6
治污能力是否能满足主体工程需要；
□是□否
备注：
7
被处罚的违法行为是否未改正完成；
□是□否
备注：
8
验收报告是否存在严重质量问题或验收中是否有弄虚作假行为。
□是□否
备注：
建设项目环境保护“三同时”及竣工环境保护自主验收现场检查记录（样表）
一、建设项目环境保护“三同时”
（一）未批先建行为检查情况
1
建设单位是否存在未依法报批建设项目环境影响报告书、报告表，擅自开工建设的行为；
□是□否
备注：
2
是否存在建设项目环境影响报告书、报告表未经批准，建设单位擅自开工建设的行为；
□是□否
□是□否
备注：
二、自主验收监管
1
是否存在环评要求的环境保护设施未建成、未与主体工程同时投入生产或使用的行为；
□是□否
备注：
2
是否有超标超总副E污的行为;
□是□否
备注：
3
发生重大变动是否有重新报批环评文件；
□是□否
备注：
4
建设过程中造成的重大环境污染或生态破坏是否有完成
□是□否
备注：
整改；
5
纳入排污许可管理的项目是否存在无证或不按许可证排污的情况；
□是□否
备注：
2
建设单位施工合同是否涵盖环境保护设施建设内容并配置相应资金情况。
□是□否
备注：
（三）建设项目建设期间检查情况1环境保护设口措施与主体工程施工是否同步实施；
□是□否
备注：
2
建设过程中是否存在对生态环境的破坏或污染；
□是□否
备注：
3
建设性质、规模、地点、采用的生产工艺或者防治污染、防止生态破坏的措施与环评文件、批复文件或环境保护设施设计要求是否一致。
三同时项目验收记录参考模板范本
项目名称
连续纤维增强热塑性复合材料项目
建设单位
行业类别
制造业
建设项目开工 日期
建设项目的主 要设备
2016.9.1 存在的危害
投入试运 行日期
2016.12.1 采取措施
带材机
机械伤害、灼烫、粉尘
加设聚尘袋、设备上加设警示标志
安全设施 是否合格
复合机
机械伤害
链条处加设防护罩、加设警示标志
裁片机
机械伤害
裁刀处加设防护罩
混料机
机械伤害
加设警示标志
推台锯
机械伤害
锯刀处加设防护罩
行车
起重伤害
定期检测，加设警示标志
叉车
Байду номын сангаас
车辆伤害
定期检测
空压机
容器爆炸
定期检测
验收人
验收时间
三同时验收登记表
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：建设项目项目名称建设地点行业类别建设性质□新建■改扩建□变更设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试运行日期投资总概算（万元）环保投资总概算（万元）所占比例（%）环评审批部门批准文号批准时间初步设计审批部门批准文号批准时间环保验收审批部门批准文号批准时间环保设施设计单位环保设施施工单位环保设施监测单位实际总投资（万元）实际环保投资（万元）所占比例（%）废水治理（万元）废气治理（万元）噪声治理（万元）固废治理（万元）绿化及生态（万元）其它（万元）新增废水处理设施能力t/d 新增废气处理设施能力Nm3/h 年平均工作时建设单位邮政编码联系电话环评单位污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年。
“三同时”验收登记表
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表项目编号：验收类别：验收报告；验收表；登记卡审批经办人：废水浓度：毫克/升；废气浓度：毫克/立方米；注：此表由评价单位填写，附在报告书(表)最后一页。
此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：(5)=(2)-(3)-(4)；(6)=(2)-(3)+(1)-(4)关于“建设项目竣工环境保护…三同时‟验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表——是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格．编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称——使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内(两个英文字母可看成是一个汉字)．建设地点——必须填写到建设项目所在甜县级地名(便于代码识别)，若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项．建设单位——使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内．行业类别——按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。
项目性质一一可在所选项中划钩表示．控制区——指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、大湖，巢湖、滇池，酸雨和二氧化硫控制区．初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位，环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门——均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内．投资总概算——采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资．，设计生产能力——指原设计的生产能力，或建设规模．实际生产能力——指验收时，达到的实际生产能力·，，新增废水处理能力——是指建设项目新增的废水处理设施处理能力．新增废气处理能力——是指建设项目新增的废气处理设施处理能力．原有排放量——是对改扩建，技术改造项目而言，指项目改扩建，技术改造之前的污染物排放量新建部分产生量——指新产生的污染源强量．新建部分处理削减量——是对新产生量而官，经处理后，污染物削减的量．以新带老削减量——是对原有排放量而言，经“以新带老’上处理设施后，污染物减少的量．排放增减量——是指新建部分产生量—以新代老削减量·新建部分处理削减量。
项目安全评价三同时检查表
2.施工单位是否具备相应资质。
施工单位具有XXXX级资质，证书号：XXXX，见附件XX。
√
5
监理
1.是否委托监理单位监理；
委托XXXX对建设项目进行监理。
√
2.监理单位是否具备相应资质。
具有XXX级资质，资质号：XXXX，见附件XXX。
√
6
试生产备案
是否向安全生产监督管理部门备案
已向XXXX安全生产监督管理局提交备案材料。
√
2.评价单位是否具有相应资质；
评价单位具有甲级资质，资质编号：XXXX，见附件XXX。
√
3.评价是否在相应政府部门备案。
在XXX备案，备案号：XXX，见附件XXX。
√
3
初步设计
1.是否有初步设计；
由XXX；
设计单位具有XXXX级资质，资质编号：XXXX，见附件XXX。
√
3.是否有安全专篇；
编制了《XXXX安全专篇》。
√
4.安全专篇是否通过评审并备案；
通过评审，由XXXXX局批复文件为安监总管一函XXX号，见附件XXX。
√
5.设计作重大变更的，是否经原设计单位同意，并报原审查部门审查同意。
施工期间无重大设计变更，见附件XXXX。
√
4
施工
1.是否委托施工单位施工；
委托XXXX进行施工。
√
表51建设项目三同时符合性检查表序号1检查对象立项验收内容是否经过立项批准
表5-1建设项目“三同时”符合性检查表
序号
检查对象
验收内容
验收情况
符合性
1
立项
是否经过立项批准。
取得了XXX批复，发改工业“XXX”号，见附件XXX。
环境保护三同时报告即建设项目验收登记表
注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：（5）=（2）－（3）－（4）；（6）=（2）－（3）＋（1）－（4）
项目
原有
排放量
(1)
新建部分产生量
(2)
新建部分处理削减量
(3)
以新带老削减量
(4)
排放增减量
(5)
排放
总量
(6)
允许排放量
(7)
区域削减量
(8)
处理前浓度
(9)
实际排放浓度(10)
允许排放浓度(11)
废水
CODcr
石油类
氨氮
废气
SO2
粉尘
烟尘
氮氧化物
固废
单位：废气量：×104标米3/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年
ISO14001环境保护“三同时”验收登记表
编号：验收类别：验收报告；验收表；登记卡审批经办人：
建设项目名称
建设地点
建设单位
邮政编码
电话
行业类别
项目性质
新建；改扩建；技术改造
设计生产能力
建设项目开工日期
实际生产能力
投入试运行日期
报告书（表）审批部门
文号
时间
初步设计审批部门
文号
时间
控制区
环保验收审批部门
文号
时间
报告书（表）编制单位
投资总概算
万元
环保设施设计单位
环保投资总概算
万元
比例
环保设施施工单位
实际总投资
万元
环保设施监测单位
环保投资
环保三同时验收登记表
3800 0.034 0.024
3800 0.034 0.024
0 0 0
3800 0.034 0.024
3800 0.034 0.024
0 0 0
+3800 +0.034 +0.024
7.95
240
0.30
0
0.30
0.30
0
0.30
0.30
0
+0.30
0.97
1.0
0.0073 0.00292 0.0288 0.37
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表 填表单位（盖章）： 项目名称 行业类别 设计生产能力 建 设 项 目 投资总概算（万元） 环评审批部门 初步设计审批部门 环保验收审批部门 环保设施设计单位 实际总投资（万元） 废水治理（万元） 新增废水处理设施能力 （t/d） 建设单位 50 废气治理 （万元） 山东省城镇建筑设计院 环保设施施工单位 40000 20 / 青岛文信置业有限公司 邮政编码 266237 噪声治 理（万 10 青岛文信置业有限公司 文信科技大厦 K70 房地产业 建设项目开工日期 40000 青岛市环境保护局 青岛蓝色硅谷核心区管理委员会 2014.3.21 填表人（签字）： 建设地点 建设性质 实际生产能力 环保投资总概算 （万元） 批准文号 批准文号 批准文号 青建集团股份公司 实际环保投资 （万元） 固废治理 （万元） 新增废气处理设施 能力（Nm3/h） 联系电话 环保设施监测单位 300 30 绿化及生态 （万元） / 300 青环评硅谷[2014]3号 青蓝谷管涵[2013]258号 项目经办人（签字): 青岛蓝色硅谷核心区滨海公路52号 新建 投入试运行日期 所占比例（%） 批准时间 批准时间 批准时间 即墨市建筑工程质量检测有限公司 所占比例（%） 150 年平均工作时（h/a） 环评单位 其它（万元） / 青岛市环境保护科学研究院 排放增 减量 （12） +6.49 +3.24 +0.52 0.75 20 0.75 2014.4.11 2013.12.21
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年 月 日
（根据监察次数增加页数）
试生产前现场监管情况表
试生产申请时间：Байду номын сангаас
污染治理设施建设情况：
整改要求落实情况：
存在的问题：
建设单位代表签字： 监察人员签字：
年 月 日 年 月 日
审核人：
年 月 日
备 注
（本页复印后作为《建设项目“三同时”执行情况报告》附件，可增加附页）
. .
主要生产
工艺流程图
（框图）
污染物排放情况
执行标准
总量指标
生产废水
排放去向
环评及审批要求
废
水
处
理
设
施
固
废
处
理
设
施
环评及审批要求
废
气
处
理
设
施
噪
声
处
理
设
施
防
止
生
态
破
坏
措
施
其
它
措
施
（包括环境应急设施、卫生防护距离等）
填写人： 审核人：
现场监督检查情况表
建设单位代表签字： 监察人员签字：
年 月 日 年 月 日
建设单位
名称
联系人
电 话
项目情况
项目名称
建设地址
立项审批或
备案部门
文号
建设性质
新建□ 改扩建□ 技改□
行业
总投资
（万元）
其中环保
投资额
环保投资所占比重（%）
开工时间
建设内容
环评单位
评价单位
名 称
评价证书编号和等级
环评项目
负责人
环评批复
审批单位
文号
批复
日期
项
目
生
产
情
况
主要产品
及规模
主要生产
原辅材料及危险化学品
建设项目“三同时”环境监察
记录表
建 设 项 目 名 称：
建 设 单 位：
环境监察机构名称：
年 月 日
说明
一、本表适用于建设项目环保“三同时”的环境监察。
二、本表基础信息部分由建设项目单位负责录入，现场监管情况部分由负责日常监管的环境监察机构填写。
三、本表在建设项目环保设施竣工验收后归入一厂一册的污染源档案。