最新整理3全区家庭医生签约服务质量现场督查表.doc
家庭医生签约服务自查报告
家庭医生签约服务自查报告一、乡村医生签约服务1、乡村医生签约服务的概念：以基本公共卫生服务项目为主要内容，涵盖基本医疗服务，由乡村医生主动与家庭成员代表签订服务协议，让乡村医生与群众形成契约式服务的一种工作模式。
2、开展乡村医生签约服务工作的目的：⑴、以签约的形式对基本公共卫生服务项目和基本医疗服务进行宣传。
⑵、让乡村医生和群众明确各自的权利和义务。
⑶、让乡村医生的工作接受群众监督。
⑷、推动基本公共卫生服务工作的落实。
3、乡镇卫生院在乡村医生签约服务工作中的职责和任务：⑴、在上级卫生行政部门的统一安排和部署下，制定本乡镇乡村医生签约服务工作计划。
⑵、负责签约服务所需的纸质资料的统一印刷，如：签约协议、便民联系卡、工作日志、签约服务网络图等。
⑶、负责签约服务时提供健康服务的必要检查设备的配置，如：出诊箱、血压计、听诊器等。
⑷、负责对辖区内乡村医生开展签约服务业务培训。
⑸、成立服务团队对乡村医生签约服务工作进行业务指导，对签约服务工作的进度和质量进行督导。
⑹、对乡村医生签约服务工作进行检查和验收4、乡镇卫生院怎样组织和实施好乡村医生签约服务工作：⑴、积极与党委政府沟通，争取党委政府资金和政策的支持。
⑵、在成立服务团队的基础上，落实服务团队和乡村医生的职责，实行分片包干、责任到人等措施。
⑶、制定切实可行的责任追究、督导和检查制度。
⑷、为鼓励和提高工作积极性，要与绩效考核想挂钩并制定奖优罚劣和激励措施。
二、乡村医生签约服务工作是怎样开展的1、工作基础⑴、通过国家医改政策的落实，乡镇卫生院增添了发展活力，业务用房、医疗设备、业务科室不断得到完善，诊疗人次明显增加，业务收入也在逐年递增，群众满意度增高明显。
⑵、自__年起医改不断深入，村卫生室基础设施建设资金不断投入，基本公共卫生补助资金、基本药物补助、乡村医生补助逐年上升，特别是2022年来全县实行乡村一体化管理，村卫生室群众满意度增高明显。
⑶、__年推行国家基本公共卫生服务工作以来，全县采取多种措施将这项工作扎实开展，目前健康档案建档率达到了90%以上，老年人及慢性病规范管理率也达到了80%以上，免疫规划、孕产妇、儿童保健管理等公共卫生工作均居于全市前列。
医疗质量督导检查表格
医疗质量督导检查表遵义医学院隶属口腔医院住院部医疗质量督查及连续改进项分得内容值评分标准目分管理质量20分1、质控流程及目标，缺 1 次学习记各项管 理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于 2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1分，交接班本每10未完成 1 次扣0.5 分。
未准时完成每个月的质控小组会议记录扣 1 分。
未完成每个月的质控登记记录 1i 扣1 分3、及时传达贯彻上级分工不明确扣 2的各项会议精神，配5分，无故缺席业合业务主管部门的各务主管部门安项工作。
排的活动 1人 1次扣 1分4、平均住院日≦ 12 5每多 1天扣 2分1、运行病历整体谈论抽 5份病历，110份乙级病历扣 2分，1 份丙级病历扣 5分。
2、归档病历整体谈论 1 份乙级病历扣15 2 分，1 份丙级医病历扣 5 分。
疗3、抗菌药物使用情况查 5 份抗菌药质5物使用病历， 1量份不吻合规范60扣 1 分分4、手卫生及院感院感检查谈论10折算5、手术分级管理执行查 5 分手术记情况及高风险手术按录，未按分级制10度落实，每份扣程序执行情况2 分6、有效投诉发生率， 10 1 次投诉扣 2学习与培养10分及医疗差错事故发分，1 次医疗事生。
故扣 2分。
“三基”培训与考试每季度最少有 1次“三基”理论培训或技术培5训，1 年内最少有一次“三基”核查，缺 1 次扣1 分，本季度内五不得分“三生”培养“三生”对带教5科室评分满病人满意度5意病案室病历上交满意度度510分年度季度科室得分遵义医学院隶属口腔医院门诊部医疗质量督查及连续改进项分得内容评分标准目值分1、质控流程及目标，缺 1次学习记各项管理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1管10理分。
家庭医生签约服务督导考核
家庭医生签约服务督导考核
为进一步改进提高家庭医生签约服务工作，4月7-8 日，卫计局家庭医生团队绩效考核检查组对卫生院社区卫生服务中心进行督导考核。
家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以全科服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位、以全面健康管理为目标，在自由选择的基
础上，家庭医生与居民家庭签订协议，通过契约服务的形式为重点人
群提供提连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务。
考核组分别对家庭医生签约服务的行政管理、医疗管理、健康管理及信息
化进程等四个方面进行考核，通过查阅台账、核对档案、电话核实、查看进度等形式进行考核评分，并对部分工作给于现场指导，针对存在的问题提出整改意见。
此次考核将有力推进我区家庭医生签约服务工作的进一步全面开展，为保障和改善居民健康、提高基层医疗卫生服务水平、促进医疗卫生服
务模式转变夯实基础。
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家庭医生签约服务工作记录表完整
家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。
医疗服务质量监督检查记录、反馈表
医疗服务质量监督检查记录、反馈表日期：_____________________医疗机构名称：_____________________检查人员：_____________________检查结果：根据对医疗机构进行的服务质量监督检查，以下是我们的检查结果：1. 机构信息：- 机构名称：_____________________- 机构类型：_____________________- 机构地址：_____________________2. 检查要点：- 检查内容1：_____________________- 检查内容2：_____________________- 检查内容3：_____________________3. 发现问题：- 问题1：_____________________- 问题2：_____________________- 问题3：_____________________4. 建议改进：- 建议1：_____________________- 建议2：_____________________- 建议3：_____________________5. 检查结论：综上所述，医疗机构在本次服务质量监督检查中存在一些问题，需要进行改进和解决。
我们建议医疗机构积极采取措施，改善现有问题，并持续提升服务质量。
检查时间：_____________________ 检查人员签名：_____________________反馈时间：_____________________ 反馈意见：_____________________医疗机构负责人签字：_____________________。
家庭医生签约服务工作评价表
覆盖率
务台账
对象人口：
工作落 实（28
在册0-6岁儿童签约服 务覆盖率
汇总表及签约服 务台账
对象人口：
分）
在册孕产妇签约覆盖率
汇总表及签约服 务台账
对象人口：
在管高血压患者签约覆 汇总表及签约服
盖率
务台账
对象人口：
在管糖尿病患者签约覆 汇总表及签约服
盖率
务台账
对象人口：
万人，签约服务： 万人，签约服务： 万人，签约服务： 万人，签约服务： 万人，签约服务：
分），转诊联系单记录（是、否）规范，不规范1人扣1分（1分）；转诊人员是否得到家庭医生服务
（2分），不得服务不得分，查看家庭医生接诊记录。
5.（是、否）有签约履约服务印证材料（3分）；查看3户印证材料，（是、否）有3户所有签约对象服
务图片的印证材料，1人无服务印证材料扣0.5分，扣完为止；家庭医生签约服务记录规范得2分，不规
范不得分。
常住人口签约覆盖率
汇总表及签约服 务台账
常住人口：
万人，签约服务：
万人，签约覆盖率：
%；达到30%得2分。
脱贫人口签约覆盖率
全国健康扶贫动 态信息系统
对象人口：
万人，签约服务：
万人，签约覆盖率：
%；应签尽签得2分。
边缘易致贫人口签约覆 全国健康扶贫动
盖率
态信息系统
对象人口：
万人，签约服务：
4、家庭医生签约团队人员组成：①县级专科医生：有 无 ； ②全科医生：有 无； ③护士：有 无；④公共卫生医生：有 无；⑤村医：有 无；（共5分，每一项得1分。）
1.（是、否）有家庭医生签约总台账、边缘易贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户及服务记录，台
家庭医生签约服务工作质量调查表
家庭医生签约服务工作质量调查表（参考）
机构/团队：
抽查居民：
电话：
一、居民签约服务知晓率（答对2道及以上算知晓）
1、请问您与社区卫生服务中心/村卫生站的家庭医生签约了吗？
A．签了 B.没签 C.不知道
2、请问您知道您的签约医生吗？（根据居民回答，核对协议书内容，判断居民是否回答正确）
A．知道（回答正确） B.不知道（回答错误）
3、您知道签约服务的内容吗？（回答正确2个及以上内容即算知道）
A．知道（回答2项及以上） B.不知道（回答少于或等于1项）
二、居民满意度调查
您对签约医生（团队）为您提供的服务满意吗？
A．满意 B.基本满意 C.不满意。
卫生监督协管服务工作督查表.doc
卫生监督协管服务工作督查表.doc卫生监督协管服务工作督查表o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 卫生监督协管服务工作督查表被督查单位：小海镇卫生监督协管工作站（公章）督查项目督查内容督查内容检查结果项目执行制定项目实施方案有本辖区卫生监督协管服务项目实施。
方案、人员培训计划并认真组织实施。
指导协管员开展工作县（区）卫生监督机构对辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心卫生监督协管服务工作每年行至少进行 2 2 次督促指导。
协管员工县（区）卫生监督机构年底对卫生监督协管员进行工作绩效考核。
o f ru ra l d rin k in g w a te r so u rce s, p ro te ctio n o f d rin k in g w a te r so u rce s in ru ra l a re a s b y th e e n d o f th e d e lim ita tio n o f th e sco p e o f p ro te ctio n , p le te w ith w a rn in g sig n s, iso la tin g n e tw o rk p ro te ctio n fa cilitie s 作考核卫生监督协管员（信息员）档案县（区）卫生监督机构建立健全辖区卫生监督协管员底数档案，实行一人一档。
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项目指标
分值
指标说明
考核方法
评分标准
得分
扣分原因
工作
开展
情况
12分
预约服务
6
提供预约服务，核实真实性
查看现场、信息系统、工作台账和xxx 抽查
1.为重点人群提供预约服务，有预约服务流程得1分，有处理预约的人员或设施得1分，有预约服务记录得2分，记录不全酌情扣分
出台明确签约服务费文件
5
出台签约服务费文件，明确将签约服务费与家庭医生签约服务团队考核挂钩
查阅相关工作资料
1.市级或县级出台明确家庭医生签约服务费文件得3分
2.签约服务费与家庭医生签约服务团队绩效考核挂钩得2分
工作
开展
情况
28分
签约服务签约率
10
全面开展家庭医生签约服务，优先满足65岁以上老年人、慢性病患者、0-6岁儿童和孕产妇等重点人群的签约需求。全人群签约率不低于30%，重点人群签约率不低于60%，贫困人口的家庭医生签约服务基本全覆盖
得分=最近一次血压达标人数/5×6分，入户核实
糖尿病患者血糖控制率
6
签约的糖尿病患者血压控制情况
抽查5名签约糖尿病患者，查阅居民健康档案
得分=最近一次血糖达标人数/5×6分，入户核实
服务对象知晓率
5
签约居民对签约医生和服务内容的知晓情况。签约居民服务知晓率达到90%。
抽查20名签约居民，xxx 调查
工作方案
4
制定符合本辖区实际的家庭医生签约服务实施方案
查阅实施方案
1.明确工作目标和措施得1分
2.明确职责分工得1分
3.有团队任务分解得2分
制度建设
3
建立家庭医生工作制度和职责、培训制度、考核制度等
查阅相关资料
每项制度1分，满分3分
团队构建
6
合理配备家庭医生团队，根据服务半径和服务人口组成服务团队，团队构建符合要求，每个家庭医生团队服务人口原则上不超过8000人
2.核查5份预约记录，预约服务真实率100%得2分，否则按比例扣分。
签约老年人健康管理率
6
签约老年人健康管理情况
抽查5名签约老年人，查阅居民健康档案
得分=签约老年人健康管理人数/签约老年人数×6分，入户核实
实施
效果
22分
高血压患者血压控制率
6
签约的高血压患者血压控制情况
抽查5名签约高血压患者，查阅居民健康档案
团队服务记录
3
制定服务团队内部职责分工与管理制度、工作计划，有工作小结和服务记录，有社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作室日常排班表，核实签约服务真实性
查阅相关资料和xxx 或入户核实
1.有团队工作计划、工作小结得1分；缺一个团队扣0.5分，扣完为止
2.有社区、上门服务计划、小结、服务团队或工作室日常排班表得1分；缺一个团队扣0.5分，扣完为止
1.结合日常工作，组织开展家庭医生签约服务宣传，每季度开展不少于1次的宣传活动，且资料记录齐全（方案、通知、相片、活动总结）得4分，每缺1项资料扣1分
2.本机构场所公示得1分，责任地段居委（村委）公示得1分。缺一个地方未公示扣,1分，扣完2分为止。
项目指标
分值
指标说明
考核方法
评分标准
得分
扣分原因
绩效考核
14分
绩效考核
11
制订绩效考核方案，至少每半年开展1次家庭医生团队绩效考核，调动家庭医生服务团队积极性
查阅相关工作资料
1.建立绩效考核方案，有日常督查质控机制，单位负责考核团队，团队长负责对团队成员进行考核得2分
2.有考核指标，与服务数量、质量和满意度挂钩得2分
3.有具体督查考核记录得5分
4.考核结果与绩效分配相符得2分
附件3全区家庭医生签约服务质量现场督查表
被督查单位： 督查日期： 督查人员： 陪同人员：
项目指标
分值
指标说明
考核方法
评分标准
得分
扣分原因
组织
管理
22分
机构组织
3
成立家庭医生签约服务领导小组、技术指导小组和绩效考核小组，相应工作职责和制度齐全
查阅相关文件资料
机构组织不完整每个扣1分，相应制度职责不全每个扣1分，内容不完善扣0.5分，扣完为止。
查看报表、服务协议、上门xxx或xxx 核实
1.核实率≥80%时，核实系数=1，核实率<80%时，核实系数=核实率。
2.全人群签约率得分=核实系数*签约人数/（辖区常住人口数×30%）×3分，满分3分
3.重点人群签约率得分=核实系数*签约重点人群数/（辖区常住重点人群总人数×60%）×6分，满分6分
查看毕业证、执业证、全科证和专业技术资格证的复印件和现场抽查
1.明确责任区域，全面覆盖所辖区域，签约团队按责任分区开展健康管理服务（允许居民根据自身实际需求，跨区域选择签约家庭医生）得2分。
2.组建家庭医生团队，每个签约团队至少由1名全科医生或临床医生,1名公卫医生和1名护士构成，家庭医生是家庭医生签约服务的签约主体。配置符合标准得2分，每成员不符合资质扣1分
4.贫困人口签约得分=核实系数*签约贫困人口数/（辖区内贫困人口数*100%）×1分，满分1分
签约协议完整率
3
协议书填写完整，数据真实可信，无缺项漏项；有签约居民、家庭医生团队成员签名（代签无效）。
抽取20份签约居民协议书，判断完整份数，通过xxx 核实。
签约协议完整率得分=签约协议完整份数/抽查份数×3分，满分3分。
得分=抽查居民知晓人数/（抽查居民的总人数×90%）×5分，满分5分
服务对象满意度
5
签约居民对签约服务的综合满意度。签约居民满意率达到90%。
抽查20名签约居民，xxx 调查
得分=抽查的签约居民回答非常满意或满意的题目数/（抽查的签约居民数×4×90%）×5分，满分5分。
3.服务记录完善得1分
4.xxx 或入户核实10个签约居民服务真实性，得分=真实率*3分。
签约医生就诊情况
6
核查签约居民到签约家庭医生团队就诊情况
查看资料
所有家庭医生团队均有签约居民就诊得6分，否则按比例扣分
双向转诊
3
制定双向转诊制度，明确转诊服务流程，有双向转诊记录。
查阅相关工作记录
1.有双向转诊制度及流程得0.5分，团队成员知晓转诊服务流程得0.5分
3.团队长由团队中组织协调能力较强，具有一定临床经验的人员担任，原则上由全科医生或临床医生担任，负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。查看日常工作、考核记录，符合标准得2分
宣传公示
6
组织开展签约服务宣传活动，在社区、村屯及机构公示家庭医生姓名及其服务团队名称、联系方式、内容等
查阅资料及现场