耳鼻喉三基(甲类精制)

第一篇基础理论一、耳的应用解剖和生理(一)耳的应用解剖(applied anatomy of ear)耳包括外耳、中耳和内耳三部分，其中外耳道骨部、中耳、内耳和内耳道都包含在颞骨中。

1．外耳包括耳廓及外耳道。

外耳道长2．5～3．5 cm，软骨部占1／3，骨部占2／3。

2．中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4 个部分。

鼓室为颞骨内不规则的含气腔，分上、中、下三部分。

鼓室内有听小骨、鼓室肌、韧带以及鼓索神经，借咽鼓管与鼻咽部相通。

3．内耳又称迷路。

依解剖和功能可分为前庭、耳蜗和半规管三个部分，组织学上分为骨迷路和膜迷路。

膜迷路位于骨迷路内，含有听觉和位觉感受器，骨迷路由致密骨质组成。

膜迷路内含内淋巴液，骨迷路和膜迷路之间充满外淋巴液，内、外淋巴液互不交通。

(二)耳的生理(physiology of ear)1．外耳生理：收集声波到外耳道，对声波增压及声源定位作用。

2．中耳生理：传声功能及声阻抗匹配作用。

3．内耳生理：声能转换为生物电能及产生声能的作用，参与维持身体平衡。

二、听力学基本理论听力学是研究听觉生理、病理的一门学科。

人类的听觉器官极为精密，听觉产生过程也很复杂。

声音传人内耳的途径有气导和骨导，以气导为主。

研究听觉的生理、病理过程必须有基础学科和边缘学科的知识，如生物物理学、电生理学、显微解剖学、超微量生物化学测定技术、电子技术及分子生物学等。

听力障碍主要有传导性、感音神经性及混合性听力损失，其原因除各种引起听力损失的疾病外，噪声、耳毒性药物、年龄老化、遗传等亦是常见致聋原因。

测听技术是听力学研究的重要内容之一，目前临床常用的测听技术有纯音测听、声导抗测试、电反应测听及耳声发射检测等。

听力保护和听力重建也是听力学研究的内容。

以药物或手术方法恢复或重建听力，主要是耳科学的任务；听力学则着重于非药物或非手术处理，例如助听器的选配、听觉训练、唇读等。

三、临床听力检测应用原理(一)纯音测听通过音频振荡发生不同频率和强度的纯音，测试听觉范围内不同频率的听敏度，对听力损失的类型和病变部位作出初步诊断。

1．传导性听力损失：骨导(BC)正常，气导(AC)下降；AC、BC 间距通常大于20 dB；AC 下降不超过60～65 dB。

2．感音神经性听力损失：AC、BC 同步下降；AC、BC 间距小于20 dB。

3．混合性听力损失：AC、BC 均有下降，以气导下降为主； AC、BC 间距大于20 dB。

(二)声导抗测试通过测量中耳传音机构的声阻抗——导纳来客观评估中耳和脑干听径路功能的方法。

1．鼓室功能曲线：能了解中耳功能情况。

鼓室压图常见的有A 型、B 型、C型等。

2．静态声顺：代表中耳传音系统-的活动度，正常值为O．3～ 1．67 ml。

3．镫骨肌反射：强声(听阈上70～lOO dB)刺激可引起镫骨肌反射性收缩，使鼓膜、听骨链劲度增加，减少声音向内耳传导。

一侧声刺激可导致双侧镫骨肌反射性收缩。

(三)听性脑干反应测听听性脑干反应测听(ABR)是一种检测听觉系统与脑干功能的客观测听方法。

分析指标中工、_Ⅲ、V 波最重要。

评判标准：V 波反应阈(正常为30 dBnHL)及潜伏期；I 波潜伏期1．5～2 ms；中枢传导时间<4．6 ms；双耳波V 波潜伏期差(四)耳声发射检测耳声发射检测(0AE)是一种产生于耳蜗、经听骨链和鼓膜逆向传导并释放到外耳道内的音频能量，能反映耳蜗外毛细胞功能，且较纯音测听更为敏感。

OAE 检测可用于蜗性损害的早期监测、感音神经性听力损失的定位诊断、新生儿听力筛查。

耳声发射分类：自发性耳声发射(TEOAE)、诱发性耳声发射(DPOAE)。

四、前庭功能检查前庭功能检查(examination of vestibule function)是指通过一些特殊的测试方法，了解前庭功能是否正常、前庭功能障碍的程度、病变的侧别、障碍的部位等。

前庭神经系统和小脑、脊髓、眼、植物神经等有着广泛的联系。

(一)平衡功能检查1．闭目直立检查法(Romberg test)：平衡功能正常者无倾倒，为阴性。

迷路或小脑病变者出现自发性倾倒。

2．过指试验(past—pointing)：迷路病变者双臂偏向眼震慢相侧，小脑病变时仅一侧上臂偏移。

3．行走试验：偏差角度大于90。

示双侧前庭功能有显著差异，中枢性病变者常有特殊的蹒跚步。

4．瘘管试验：出现眼球偏斜或眼震伴眩晕感为阳性。

5．姿势描记法：包括静态和动态姿势描记两种。

(二)眼震检查通过观察眼球震颤来检测前庭眼动反射(VOR)径路、视眼动反射径路和视前庭联系功能状态。

前庭性眼震由交替出现的慢相和快相组成。

慢相为眼球转向某一方向的缓慢运动，由前庭刺激所引起；快相为眼球的快速回位运动，为中枢矫正性运动。

眼球运动的慢相朝向前庭兴奋性较低的一侧，快相朝向前庭兴奋性较高的一侧。

通常将快相所指方向作为眼震方向。

眼震包括自发性眼震和激发性眼震两种。

五、鼓室成形术的基础理论鼓室成形术(tympanoplasty)是基于20 世纪40 年代耳显微外科的创建、对圆窗膜在声能传导中生理作用的认识，以及许多耳科医师在听力重建术尝试中积累的经验等。

由wullstein 和 Zoellner 首先对该手术进行系统分类，以后又出现不同的分类法。

1．WuUstein 分型：I 型，鼓膜成形术，即鼓膜修补术；Ⅱ型，用于锤骨柄坏死者；Ⅲ型，又称鸟听骨型，用于锤骨、砧骨已破坏，而镫骨完整、活动者；Ⅳ型，适用于锤骨、砧骨及镫骨上结构皆破坏，但镫骨足板尚活动，圆窗功能正常者；V 型，即外半规管开窗术。

2．美国耳鼻咽喉科学会分型：包括鼓膜成形术、不伴乳突开放术的鼓室成形术、伴乳突开放术的鼓室成形术。

3．Portmann 分型：包括单纯鼓室成形术、混合型鼓室成形术。

六、人工耳蜗应用原理人工耳蜗(cochlear implant)是当前帮助极重度聋人获得听力、获得或保持言语功能的精密电子仪器，主要由植人体和外部的言语处理器组成。

它是基于感音性聋者的耳蜗螺旋神经纤维与节细胞大部分仍存在的事实，将连接到体外声一电换能器上的微电极插入鼓阶内，直接刺激神经末梢，将模拟的听觉信息传向中枢，以期使严重耳聋患者感知声响、分辨言语与环境声。

七、听力及前庭康复基础理论(一)听力康复听力康复是指充分利用听力障碍患者的残余听力，通过适当措施使其摆脱残疾，同时最大限度地减少因听觉障碍所带来的对日常生活影响的过程。

根据聋人的具体情况，采取佩戴助听器或进行人工耳蜗植入的方法，使患者原有的听力损失得以补偿，同时进行听觉和言语康复训练。

(二)前庭康复单侧前庭功能丧失后的功能恢复牵涉多种不同的机制。

1．细胞恢复：指已受损伤或原先丧失功能的感受器或神经元能逐渐恢复。

2．自发性恢复：单侧静态前庭功能的紊乱(常表现为眼球震颤、反侧偏斜和倾倒)能自发恢复。

3．前庭适应：即前庭系统对输入信号的神经反应性发生长期改变的能力。

4．替代：通过其他途径来替代已丧失的前庭功能，如颈部肌肉及关节面的感觉传人可产生颈一眼反射，以补偿慢速而短暂的头部运动中前庭一眼反射的不足。

5．习服现象：指在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象。

八、鼻的应用解剖和生理(一)鼻的应用解剖(applied anatomy of nose)鼻分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。

1．外鼻：外鼻的支架由软骨和骨共同构成，鼻骨左右成对，下端宽而薄，易受外伤而骨折。

2．鼻腔：前起自前鼻孔，后止于后鼻孔并通向鼻咽部。

被鼻中隔分为左右两侧，每侧又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。

(1)鼻前庭：前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。

(2)固有鼻腔：有内侧、外侧和顶、底四壁。

内侧壁即鼻中隔，鼻中隔前下部的黏膜下动脉汇聚成丛，称利特尔区(Little's are- a)，为鼻出血的好发部位。

外侧壁从下到上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，外覆黏膜和骨膜，称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小1／3，每个鼻甲下方和鼻腔外侧壁形成下、中、上鼻道。

下鼻道的前上方有鼻泪管开口。

中鼻甲基板是前、后组筛窦的分界板。

中鼻甲是鼻内镜筛窦手术内侧界的标志。

中鼻道内有钩突、筛泡、半月裂孔、筛漏斗等解剖结构，从前向后依次为鼻额管、前组筛窦和上颌窦开口。

中鼻甲、中鼻道及其附近区域的解剖结构被称为“窦口鼻道复合体”(ostiomeatal cornplex，OMC)。

上鼻甲后端的后上方有蝶筛隐窝，是蝶窦开口所在，后组筛窦开口于上鼻道。

鼻腔黏膜分为嗅区黏膜和呼吸区黏膜两部分。

3．鼻窦：鼻窦左右成对，共4 对。

窦内黏膜与鼻腔黏膜相接，各有窦口与鼻腔相通。

分为前后两组：前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，窦口均开口于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口位于上鼻道，后者窦口位于蝶筛隐窝。

(二)鼻的生理功能(physiology of nose)1．鼻腔生理学：具有呼吸、保护、嗅觉和共鸣功能。

2．鼻窦生理学：具有共鸣、减轻头颅重量和维持头部平衡的功能。

九、鼻内窥镜外科基本理论鼻内窥镜手术是指借助鼻内镜和其特殊的手术配套器械经鼻内进行鼻腔鼻窦、鼻颅底和鼻眼相关区域的外科手术。

功能性鼻内窥镜手术(functional endoscopic sinus surgery， FESS)的基本出发点是：在彻底切除不可逆病变的基础上，以重建鼻腔、鼻窦通气和引流作为改善和恢复鼻腔、鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件为目的来治疗鼻窦炎，并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止病变的复发。

其主要基于以下两点：重建窦口鼻道复合体的通气和引流功能；恢复鼻窦黏膜的纤毛清除功能。

十、咽的应用解剖和生理(一)咽的应用解剖(applied antitomy of pharynx)咽是呼吸道和消化道的共同通道，上起颅底，下至第6 颈椎。

咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。

1．咽的分部(1)鼻咽：前方与鼻腔相通，顶部有腺样体，两侧有咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕和咽鼓管扁桃体。

(2)口咽：向前经咽峡与口腔相通。

咽峡是由悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、软腭游离缘、舌背围成的环形狭窄。

腭舌弓、腭咽弓之间为腭扁桃体。

咽后壁有咽侧索和咽后壁淋巴滤泡。

(3)喉咽：前面为喉入口，下连接食道。

会厌前方为舌会厌正中襞及两侧的会厌谷，喉口两侧为梨状窝。

2．咽的筋膜间隙：分为咽后隙和咽旁隙。

3．咽的淋巴组织：咽淋巴环分为内环和外环，内环由腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成，外环由颈部淋巴结构成，内环淋巴流向外环。

(二)咽的生理功能(physiology of pharynx)1．呼吸功能。

2．言语形成。

3．吞咽功能。

4．防御保护功能。

5．调节中耳气压功能。

6．扁桃体的免疫功能。

十一、喉的应用解剖和生理(一)喉的应用解剖(applied anatomy of larynx)喉是呼吸的重要通道，上通喉咽，下达气管。