马尾综合症
《1 例马尾综合征伴神经源性膀胱患者的个案护理》
《1 例马尾综合征伴神经源性膀胱患者的个案护理》一、疾病概述马尾综合征是由于多种原因引起的马尾神经受压，从而出现一系列神经功能障碍的综合征。
神经源性膀胱是马尾综合征常见的并发症之一，主要表现为膀胱排尿功能障碍。
马尾综合征伴神经源性膀胱可严重影响患者的生活质量，需要及时有效的治疗和精心的护理。
二、病因及发病机制1. 病因腰椎间盘突出症：是最常见的原因之一。
当腰椎间盘突出压迫马尾神经时，可导致马尾综合征的发生。
椎管狭窄：先天性或后天性椎管狭窄可使马尾神经受到压迫。
外伤：如脊柱骨折、脱位等可直接损伤马尾神经。
肿瘤：椎管内肿瘤可压迫马尾神经。
感染：如脊髓炎、蛛网膜炎等可累及马尾神经。
2. 发病机制神经受压：各种原因导致马尾神经受压，影响神经的传导功能。
血液循环障碍：神经受压可引起局部血液循环障碍，进一步加重神经损伤。
神经源性膀胱的形成：马尾神经受损后，膀胱的神经支配受到影响，导致膀胱排尿功能障碍，形成神经源性膀胱。
三、临床表现1. 马尾综合征的表现下肢感觉和运动障碍：患者可出现下肢麻木、疼痛、无力等症状，严重时可出现下肢瘫痪。
鞍区感觉障碍：鞍区（会阴部、臀部等）出现麻木、感觉减退或消失。
大小便功能障碍：可表现为尿潴留、尿失禁、便秘、大便失禁等。
2. 神经源性膀胱的表现排尿困难：患者排尿费力，尿流缓慢，甚至无法排尿。
尿频、尿急：膀胱逼尿肌不稳定，可出现尿频、尿急症状。
尿失禁：膀胱过度充盈时可出现尿失禁。
泌尿系统感染：由于排尿功能障碍，容易引起泌尿系统感染。
四、治疗要点1. 病因治疗针对不同的病因进行治疗，如腰椎间盘突出症可采用保守治疗（如卧床休息、牵引、理疗等）或手术治疗；椎管狭窄、肿瘤等可能需要手术治疗。
解除马尾神经的压迫，恢复神经的传导功能。
2. 神经源性膀胱的治疗间歇导尿：是神经源性膀胱的主要治疗方法之一。
通过定期插入导尿管排空膀胱，避免膀胱过度充盈。
膀胱训练：包括定时排尿、延长排尿间隔等，以恢复膀胱的正常功能。
马尾神经综合症
治疗
CES治疗的最佳措施就是手术。原则是尽早诊断，早期手术,必 要 时急诊手术。手术的目的是解除压迫，松解粘连。
手术方式： (1)椎板切除减压术，其目的是扩大椎管达到减压效果。适应于骨折或 骨折脱位。其减压范围以足够使受压部位的致压物完全切除或者以 脱位的节段为中心,上下不超过一个椎节的椎板。 (2)前方减压或内固定术，主要用于来自脊髓前部致压物的清除,具有直 接减压作用,并且可给予不同方法内固定术增强稳定性，还可以应用 人工椎体，替代骨折或病损的椎体恢复原高度。 (3)马尾神经吻合术 (4)马尾神经松解术,适应于慢性损伤造成马尾神经粘连致CES的病人， 手术必须在显微外科技术下进行。
诊断和鉴别诊断
CES在腰椎疾患中较为常见，由于病因、临床表现复杂，病人可 分布于神经科、骨科、泌尿科。诊断应根据病史、临床表现和辅助 检查的特点。 概括起来有以下几点：(1)大部分病人有明显原因；(2)疼痛多表现 为交替出现的坐骨神经痛；(3)神经损害呈进行性，感觉障碍表现为 双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失；括约肌功能障碍表现为排 尿排便乏力、尿潴留、大小便失禁，男性还可出现阳痿；(4)放射科 辅助检查可清楚直观地反映椎管和椎管内硬膜囊及马尾情况。脊髓 圆锥和马尾完全性损伤应加以鉴别，有利于治疗和预后情况的判断 。运动功能在损伤平面以下两者均完全丧失，但前者为弛缓性瘫痪 或痉挛性瘫痪，后者仅表现为弛缓性瘫。感觉功能损伤平面以下前 者可出现感觉分离即痛、温觉丧失而触觉存在的现象，而后者各种 感觉均丧失；前者跟腱反射存在、减弱或消失，后者包括跖反射全 部反射均完全丧失；膀胱功能前者的特点是早期丧失，后期可建立 反射性或自律性膀胱，男性阴茎勃起及射精功能前者保留或消失， 后者减退或消失；自发性疼痛前者多无或有局限于会阴及臀部的轻 痛，后者表现为双下肢剧痛；预后前者不能恢复，后者行马尾神经 修复有恢复的可能性。
麻醉考博名词解释
术后认知功能障碍( postoperative cognitive dysfunction ,POCD)是指术前无精神障碍的病人,受多种因素的影响,出现术后大脑功能紊乱导致在术后发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征。
它包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。
近年来老年患者POCD 已经日益引起重视,但原因尚未完全明了。
国外研究证实,术后精神障碍常常是多种因素共同作用的结果，包括应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、血压波动以及电解质紊乱等.缺血预适应：1986 年Murry 等提出心肌缺血预适应(ischemic precon－ditioning , IP) 概念,观察到预先一次或反复短时间缺血,可以使心肌在其后长时间缺血中得到保护,主要是心肌对其有较好的耐受能力,延缓心肌细胞死亡。
其机制与缩小缺血后坏死面积、减轻心功能障碍和降低心律失常发生率相关。
IP 之后1 h～3 h内出现的保护作用为“第一窗口预适应”或称“早期保护”。
实验早期保护指给予缺血1 次～4 次,每次2 min～10 min 刺激,数分钟内产生的保护效应,可持续1 h～3 h。
早期IP 消失后24 h～72 h 再度出现的为“第二窗口预适应”或称“延迟保护”,可持续3 d～4 d。
药理性预适应(pharmacological ischemicpreconditioning ,PIP) 即用药物替代缺血刺激产生缺血预适应样保护。
PIP 最初是应用某些活性物质代替缺血刺激。
已经发现多种药物可通过促进内源性活性物质释放或直接触发组织细胞内源性抗损伤机制而产生预适应样心肌保护作用。
CO2排出综合征：是指高碳酸血症病人急速排出大量CO2而导致的低碳酸血症表现，且往往比一般低碳酸血症所致者严重。
此类病人多因慢性CO2蓄积或PaCO2升高已持续一段时间，呼吸和循环中枢对CO2的兴奋阈值已逐渐提高，而CO2一旦迅速排除，呼吸和循环中枢则失去在阈值以上的PaCO2刺激，即可出现周围血管张力消失和扩张，心输出量锐减，脑和冠状血管收缩。
1例骶管注射并发马尾神经综合征的护理体会
1例骶管注射并发马尾神经综合征的护理体会发表时间：2011-09-06T15:05:32.577Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第7期供稿作者：林海燕[导读] 查体，直腿抬高试验左50，右60，加强征（+）。
L4-5压痛明显，叩击放射痛。
诊断为腰椎间盘突出症。
林海燕【中图分类号】R352【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0039-01 骶管注射是通过骶裂孔穿刺将混合药物注入骶管及相邻的腰椎管硬膜外腔的治疗方法，局部神经阻滞剂可达到迅速镇痛的目的，半合成肾上腺素皮质激素可抑制炎症反应。
改善局部血液和淋巴循环。
神经营养剂可促进受损的神经组织恢复。
骶管注射是目前治疗腰腿痛的常用途径，我科自2006年至今采用骶管注射治疗腰腿痛300例，仅2011年3月12日出现骶管注射并发马尾神经综合征1例。
现将护理体会报道如下。
1 临床资料1.1一般资料:患者，男，62岁，因双下肢疼痛乏力6个月，加重伴行走困难7天，于2011年3月10日入院。
自带MRI（2011-3-10）示L4-5,L5S1椎间盘突出（中央型）。
查体，直腿抬高试验左50，右60，加强征（+）。
L4-5压痛明显，叩击放射痛。
诊断为腰椎间盘突出症。
给于骶管封闭治疗。
1.2操作方法:患者取府卧位，腹部垫枕，保持头低臀高位，常规消毒后无菌操作，选择骶裂孔穿刺点，用9号针头沿着骶裂孔中心与皮肤成45度角刺入，穿刺针阻力突然消失，即进入骶管腔内，回抽无血液及脑脊液，缓慢注射生理盐水，推注过程无阻力，患者无局部肿胀，再缓慢注射配置混合液。
配置的混合液为： 20%利多卡因4毫升，维生素B12 0.5毫克，地塞米松10毫克，0.9%氯化钠20毫升，在5分钟内注射完毕。
注射过程中注意观察患者有无特殊不适，注射后平卧半小时患者无反应后才能下床活动。
1.3症状表现:患者注射后4-5小时双下肢疼痛消失，但出现双下肢远端麻木无力，再过2小时后出现小便困难，双下肢肌力降到0级，腱反射减弱，鞍区麻木，皮肤感觉消失。
马尾神经综合征
马尾神经综合征一概述马尾神经综合征又称马尾综合征（cauda equine syndrome，CES），是指由于各种先天性或后天性因素（如脊柱骨折、腰椎退行性病变和马尾部位肿瘤等）引起腰骶椎管绝对或相对狭窄，使马尾神经受压而产生一系列神经功能障碍的表现。
二病因由于各种先天性或后天性因素（如脊柱骨折、腰椎退行性病变和马尾部位肿瘤等）引起腰骶椎管绝对或相对狭窄，致使马尾神经受压而产生一系列的神经功能障碍。
三临床表现马尾神经由腰、骶神经根（L2～S1）组成，故马尾神经根损害可类似腰膨大和脊髓圆锥联合病变的症状，但由于马尾神经走行颇长，病变不同其临床表现也有所差异。
一般而言，马尾神经病变的部位越高，其累及的神经根也越多，表现的症状也越广泛。
马尾神经病变的特点是常为单侧或双侧不对称，根性疼痛位于会阴部、股部或小腿，常有自发性疼痛放射至会阴及臀部。
下肢可有下运动神经元瘫痪的体征，亦可有排便障碍。
早期常见症状：1.疼痛为最常见的早期症状，表现为腰骶部疼痛或坐骨神经痛，可因咳嗽、打喷嚏、改变体位、活动等增加椎管内压力的因素而加重。
2.神经损害症状初期其他临床症状和体征不明显，此后神经损害呈进行性加重，出现下肢力弱、软瘫或双下肢及会阴部感觉障碍。
感觉和运动障碍可从一侧开始，逐渐波及到对侧。
3.括约肌障碍此症状明显，有时为首发症状。
早期因括约肌痉挛出现排尿不畅、尿潴留，晚期因括约肌松弛而出现二便失禁，男性还可出现阳痿。
四检查1.腰椎穿刺（1）脑脊液蛋白含量因椎管内肿瘤引起者可有脑脊液蛋白含量增高；一般肿瘤位置越低蛋白含量越高，脑脊液多呈黄色，可有Froin征（蛋白含量在500mg/L以上者在体外可自凝，而细胞数不增多）。
（2）脑脊液动力学检查1）Queckenstedt试验检查椎管内蛛网膜下腔有无梗阻及其程度的简单可行的可靠方法：每次压颈后脑脊液压力迅速上升、压颈至60mmHg时脑脊液压力上升至500mmH2O，解压后15秒左右压力降至原始水平为椎管内蛛网膜下腔完全通畅；颈部加压和放压后脑脊液压力上升和下降均缓慢，上升的幅度较小，解压后也不能降至初压水平为椎管内蛛网膜下腔部分梗阻；加压后压力无变化为椎管内蛛网膜下腔完全梗阻。
11例腰椎间盘突出致马尾神经综合症的手术疗效
11例腰椎间盘突出致马尾神经综合症的手术疗效
方平;刘勇;戚文彬;李军
【期刊名称】《云南医药》
【年(卷),期】2003(024)003
【摘要】@@ Kostuik[1]报告腰椎间盘突出致马尾神经综合征(Cauda Eqina Syndrome CES)约占腰椎间盘突出的2%,传统上腰椎间盘突出致CES需急诊手术减压.由于少见,临床上易于出现误诊.
【总页数】2页(P221-222)
【作者】方平;刘勇;戚文彬;李军
【作者单位】陆良县中医院,骨科,云南,陆良,655600;陆良县中医院,骨科,云南,陆良,655600;陆良县中医院,骨科,云南,陆良,655600;陆良县中医院,骨科,云南,陆良,655600
【正文语种】中文
【中图分类】R681.5+3
【相关文献】
1.腰椎间盘突出症致马尾神经损伤的手术治疗 [J], 肖伟宏
2.腰椎间盘突出症致马尾神经综合征的手术治疗 [J], 林建春;黄剑虹;林永珍
3.低位腰椎间盘手术诱发高位腰椎间盘突出致马尾神经损伤1例报告 [J], 陈安富
4.脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症致马尾神经损伤的短期疗效 [J], 邝志聪;许劲羽;关天雨;蒋亮;梁永豪;罗立典
5.腰椎间盘突出致马尾神经综合征13例手术治疗体会 [J], 尹俊;杨双石;曹海泉;荆兴泉;李燕树;刘梓阳;刘江鹏
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腰椎间盘突出症合并马尾综合征的临床治疗
腰椎间盘突出症合并马尾综合征的临床治疗摘要目的：探讨腰椎间盘突出症合并马尾综合征的诱因、诊断及治疗的时机。
方法：对13例腰椎间盘突出症并马尾综合征患者的症状、体征、影像学及手术时机进行分析。
结果：平均随访26个月，术后腰腿痛消失，8例马尾神经损伤完全恢复，4例部分恢复，2例未恢复。
结论：腰椎间盘突出症合并马尾综合征手术治疗效果与手术时间呈正相关。
手术越早，神经恢复越好，早期手术是神经功能恢复的关键。
关键词腰椎间盘突出症马尾综合征手术治疗腰椎间盘突出症属骨科常见病，临床多见，治疗效果可靠。
但是合并马尾综合征在临床上很少见，发生率仅54%～106%［1］，该类疾病的早期诊断和治療对提高治愈率和减少病残率有着重要意义。
2004年6月～2010年12月收治腰椎间盘突出症并马尾神经损伤患者13例，现报告如下。
资料与方法本组患者13例，男9例，女4例，年龄36～72岁，平均46岁。
出现马尾综合征到行手术的间隔时间8小时～4个月，平均6天。
均随访时间3个月～6年，平均26个月。
临床表现：均伴有有长期腰腿痛病史。
腰痛、根性腿痛13例，左腿痛7例，右腿痛4例，双下肢痛2例。
排尿困难，轻度(尿濒、排尿延长、残尿感)9例，重度(尿漪留、尿失禁)2例。
肛周反射消失或减弱4例。
鞍区麻木2例。
引起马尾综合征的诱因：反复及长期腰部活动3例，推拿并按摩7例，无明显原因3例。
影像学改变：均经DR、CT、MRI检查，均伴有腰椎间盘突出，突出节段主要为L5～S1及L4～5节段。
其中L4～5 8例，L5～S1 5例。
出现马尾神经综合征后行CT、MRI检查，发现7例患者椎间盘突出加重，可见3例出现髓核组织脱入椎管内。
手术方法：患者取俯卧位，全身麻醉，术前C型臂X线机定位，行全椎板切除髓核摘除7例，双侧半椎板切除髓核摘除6例。
全椎板切除减压同时行腰椎椎弓根螺钉固定并腰椎融合术。
术中探查侧隐窝及神经根管，如果发现狭窄，则给予扩大。
术后处理：术后给予应用甲强龙及营养神经类药物治疗并结合针灸理疗。
腰椎间盘突出症术后马尾神经损伤综合征的处理
腰椎间盘突出症术后马尾神经损伤综合征的处理资料与方法1990年1月～2009年6月收治手术治疗腰椎间盘突出症患者1036例,腰椎间盘突出症后发生马尾神经损伤综合征患者6例(0.58%)。
男4例,女2例。
年龄35～64岁,平均45.3岁;单间隙5例,双间隙1例。
突出间隙:L3～41例;L4～53例;L5～S 1 2例。
术前均采用过正规的保守治疗,进行骶管或硬膜外腔激素注射。
术前均经腰椎正侧位X线片检查和腰椎CT扫描,或辅以腰椎CT、MRI 检查确诊。
行全椎板切除2例,半椎板切除3例,扩大开窗1例;初次术后表现为所有患者会阴区麻木感;大小便功能障碍,轻度排尿困难(尿频、排尿延长、残尿感)4例,重度(尿潴留、尿失禁)2例;双下肢或单侧下肢运动无力,肌力为2～3级,皮肤感觉减退;会阴区及骶尾部皮肤感觉减退;4例男性患者均有程度不同的性功能障碍。
处理方法:6例患者术后均行腰椎正侧位X线片:可发现手术部位椎间隙狭窄,相应椎体后缘增生;CT扫描可见手术间隙椎管有不同程度的软组织填塞,其中2例显示术部腰椎管及神经根不同程度狭窄;遂再次行椎板减压、神经根探查松解术。
所有患者给予地塞米松10mg静脉注射,1次/日,连用3天,以减轻神经根水肿;维生素B12注射液0.5mg肌内注射,隔日1次,共10次;麦道可兰(盐酸丁咯地尔注射液,50mg/支)400mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注,1次/日;尿潴留及小便失禁者留置导尿;关节持续被动活动(CPM)机锻炼双下肢功能,2次/日,每次1小时;足下垂者穿钉子鞋,被动伸屈踝关节,3次/日,每次10～15分钟。
结果术后随诊0.5～3年,平均1.2年。
6例病人中4人大小便功能恢复正常,1例遗留偶发尿失禁,1例双下肢感觉运动功能基本恢复正常。
根据王培增的评定标准[1]优2例,良3例,可1例。
讨论第2腰椎以下的骨折脱位可以引起马尾损伤。
马尾完全断裂者少见,可导致损伤平面以下感觉、运动、反射消失、膀胱无力。
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文献复习
马尾神经结构特点
背根神经结（dorsal root ganglion DRG)内含有神经原胞体 DRG中多种神经肽（血管活性肠肽、 P物质、降钙素基因相关肽） DRG对压迫和刺激更为敏感
文献复习
马尾神经和脑脊液
Rydeviky 研究脑脊液提供给神经根的 营养比血管多
MRI示椎管狭窄的影响,血流速度减慢， 供血不足,脑脊液回流不畅,导致神经根 营养供应减少和代谢产物堆积
1.什么是马尾神经综合症？
2.为什么有的椎间盘突出产生马尾神 经综合症,有的不发生?
3.马尾神经综合症一旦发生为什么治疗 效果不佳?其机制如何?怎样的手术方式 为最佳?
概念
马尾神经综合症的概念
由于腰椎伤患导致的马尾神经损 害产生以大、小便失禁、性功能及 鞍区感觉功能障碍为主要症状、体 征的一征侯群
文献复习
病理生理改变
压迫致使组织缺血、缺氧和炎 症反应导致毛细血管通透性升高， 使液体和大分子进入神经组织， 离 子失衡，轴浆分离、液压升高组织 水肿又加重血管受压 形成恶性循环
病理生理改变
腰骶神经的这些变化向上 又有逆行性馈变，对效应器 顺行 性溃变，形成一多方位，立体化 的损害
马尾神经综合征发病机理
马尾神经综合征三大表现：感觉障碍、 括约肌功能障碍、性功能障碍
马尾神经综合征病理损害 的三大特点：
?马尾神经广泛对称性的损害 ?顺性反馈：双侧神经根受累， 神经根节感觉神经元溃变 ?逆行反馈：骶髓前角细胞凋亡
马尾神经综合征的临床三大特点
?首发症状：鞍区感觉障碍
?大小便功能：大小便无力大小便失禁
提出了马尾神经综合征早期诊断和 治疗时机
腰椎伤患导致较弥漫的马尾神经 损伤产生以上的病理改变蔓延至神经 根及背根结使之水肿，又受坚韧根袖 包裹的神经无缓冲之地，毛细血管受 压加重缺血，恶性循环，轴浆受阻， DRG内含有神经原胞体受损
马尾神经综合征发病机制
骶髓前角细胞
马
凋亡
尾
逆行反馈
神
经
压迫马尾神经
综
合
顺行馈变
征
双侧神经根受累
临床研究
腰椎管狭窄 是病理基础 马尾神经压迫 是直接因素 多急性发病，以 大小便性功障碍， 鞍区麻木为主要症状体征
鞍区感觉丧失大小便失禁， 性功能３级（临床晚期）
马尾神经综合征的特殊检查二大特点：
马尾神经损害的症状出现前已有电生理的 改变，双侧电生理改变是临床产生马尾神 经综合征特征性改变
患者均有腰椎管段 的狭窄或多节段狭窄， 是其发病病理基础
马尾神经综合征的分期
临床前期（仅有电生理指标的改变）
临床期
临
临
临
床
床
床
早
中
晚
期
期
期
马尾神经综合征早期诊断和 手术时机的选择
临床前期和临床早期为早期诊断
临床前期和临床早期为手术的最佳时机
马尾神经综合征的术式改良
椎 管内双 侧 彻 底减 压
根据临床表现的神经 根受累数目行后根节 部的无创减压
创新点：
丰富了马尾神经综合征发病机制 界定了马尾神经综合征发病的客观 指标，为临床诊治提供了客观依据
概念
综合征?
“症候群”，同时出现的一群症状， 代表一些相互关连的器官病变或功 能紊乱，但还不能确定其为一种独 立的疾病，且常可出现于几种疾病 或由于几种不同原因的病所引起。
马尾神经综合征的特点
? 特殊功能丧失, 生活质量急剧下降 ? 其机理复杂,尚未完全明了 ? 患者多，治疗棘手,急待解决 ? 已有很多学者的重视
文献复习
马尾神经结构特点
硬膜囊内马尾神经有硬膜外和蛛网膜 两个代偿间隙 侧椎管内神经根只有一个间隙，易受 压 椎间孔内运动和感觉神经根被坚韧的 根袖紧密包绕
文献复习
马尾神经的结构特点
周围神经被神经外膜和神经束膜保护， 且含有fontana 条纹
神经根只有薄的神经鞘膜包绕耐受牵 拉、积压、化学刺激能力较差
4kPa(30mmHg) 的压力造成
轴浆运输受阻
压迫神经纤维导致神经纤维华勒氏 变性和脱髓鞘
文献复习
病理生理改变
? 椎管狭窄(多节段压迫)影响血流减慢 ? 压迫程度、速度和时间导致血管受阻 ? 神经根和马尾神经营养血管的特殊性 ? 首先组织缺血、缺氧和炎症反应，导
致毛细血管通透性升高，使液体和大 分子进入神经组织，离子失衡，轴浆 分离、液压升高
文端来自脊髓动脉，远 端来自椎间孔的根动脉，吻合处出现 一贫血区
? 神经根动静脉网络较周围神经少，尤 其静脉系统易导致循环障碍，这种循 环障碍低压力水平（0.67~1.33kg) 几 秒到几分钟内发生
文献复习
病理生理改变
压迫马尾神经产生的症状和体征与 神经内血流变化、轴浆运输
?性功能：0级：性功能正常；1级：勃起不
坚，能完成性生活；2级：能勃起，不能完 成性生活；3级：完全不能勃起
阴茎勃起障碍的三阶段：
1级
2级
3级
马尾神经综合征发病有四个阶段：
仅鞍区麻木，性功能１级 （临床早期）
电生理检查有双 侧潜伏期的异常， 而临床无特征症 状
鞍区感觉不完全障碍、大 小便无力，性功能２级 （临床中期）