心内科常见疾病病例摘要及解析1-10
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
心内科主要疾病及ICD-10编码汇总
心内科主要疾病及ICD-10编码汇总1、慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病，简称风心病，是一种在我国发病率较高的心脏病，其起源可追溯到急性风湿热和风湿性心脏炎的遗留影响。
风心病主要特征在于心脏瓣膜的病变，常常首先影响二尖瓣，随后可能波及主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。
其中，二尖瓣或二尖瓣合并主动脉瓣的病变尤为普遍。
在风心病的发病过程中，瓣膜的狭窄或关闭不全现象可能单独出现，但更多情况下，这两者会同时显现。
不仅如此，病变还可能累及一个或多个瓣膜，这些瓣膜可能会同时或先后受到影响。
值得一提的是，风心病患者往往伴随着活动性风湿病的反复发作，这使得病程迁延多年，给患者带来长期的痛苦和困扰。
疾病编码中对于慢性风湿性心脏病的编码集中于I05-I09。
2、高血压疾病高血压作为一种常见的慢性疾病，对高血压的分级分层，会影响医生的诊断和治疗决策，还直接关系到病历编码的准确性和完整性。
高血压的分级分层主要基于患者的血压水平以及其他相关因素，如年龄、性别、并发症等。
根据世界卫生组织和国际高血压学会的标准，高血压通常分为轻度、中度和重度三个级别。
在每个级别内，再根据是否存在其他危险因素或靶器官损害，进一步分为低危、中危、高危和极高危四个层次。
高血压分级分层对编码具有重要影响。
高血压的不同级别和层次可能伴随着不同的并发症和靶器官损害，因此在编码时需要充分考虑这些因素，以确保编码的完整性。
高血压可以分为两大类：原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压就像是身体里的“无名火”，找不到明确的病因；而继发性高血压则是因为其他病症引发的，可以算是“有迹可循”。
继发性高血压又可以根据病因细分成多个亚目。
比如肾血管性高血压，就是由于肾脏的血管问题导致的血压升高；还有继发于其他肾疾患的高血压，是肾脏其他病症引发的血压升高；继发于内分泌疾患的高血压，则与内分泌系统的问题息息相关。
高血压的并发症也是不容忽视的。
但需要注意的是，只有当并发症与高血压存在明确的因果关系时，我们才能将它们的编码合并起来。
心内科病例
二、心血管内科病历举例入院记录辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。
患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。
1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。
1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。
1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。
1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。
1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。
1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。
休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。
曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。
1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。
近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。
于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。
咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。
1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。
1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。
出生于原籍。
1952年入伍后初4年经常在野外宿营。
无疫水接触史。
吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
心内科典型病例讨论
患者，男性，40岁。因“突发性晕厥” 就诊。
心电图为完全性右束支传导阻滞伴左 前分支阻滞。动态心电图检查发现夜 间出现三度房室传导阻滞并形成长达 6.5s的长RR间歇，当时患者有晕厥发 生。
病例一：病例特点
追踪病史，患者上中学时曾发生过晕厥，未引起重视。 1990年发现有心电图不正常，患者自述为“右束支传 导阻滞伴电轴左偏”，后虽经多次住院，未明确诊断。 1999年发现糖尿病，口服格列吡嗪、二甲双胍，控制 良好。
3型 当生物标志物值不可用时引起死亡的MI：提示心肌缺血和推测新的缺血性ECG改 变或新的LBBB有症状的心脏死亡。
4a型：与经皮冠脉介入（PCI）相关的MI：
4b型 与支架内血栓形成相关的MI：
5型 与冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的MI：
Saaby等研究结果显示，2型心肌梗死患者约占所有心肌梗死患者的 26%；与1型心肌梗死相比，2型心肌梗死患者年龄更大，女性患者比 率相对较高，且更易伴有其他合并症；快速性心律失常、贫血、呼吸 衰竭为该研究中致2型心肌梗死最常见的原因。
Lenegre病的临床特征
发病年龄：其发病年龄较低。本征发病有3个危险阶段：新生儿期、青春期、 中年期，男性多于女性。
伴发的心血管疾病：多数单独存在，少数可伴其他的先天性心脏病，以先天 性房间隔缺损多见。
伴发的心血管症状：当心电图只有单束支和双束支阻滞时，患者常无症状。 而一旦出现明显的心悸、黑朦、晕厥或阿-斯综合征时，都提示患者的病情已 发展到高度或三度房室阻滞。
目前对于2型心肌梗死的诊断标准、二级预防策略及预后判断标准尚 无具体规范。
准确鉴别1型和2型心肌梗死对指导临床诊疗策略、判断疾病预后有重 要的意义。
快速型心律失常导致心肌损伤标志物水平升高在临床上并 不少见，可以伴或不伴有原发冠状动脉病变。
内科临床典型病例分析最新版本
内科学典型病例分析急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死 阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘 肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎 甲状腺功能亢进症 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病 特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血 新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎 肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药中毒 病例一 急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨XX,男，56岁。
主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者 5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死”，给予尿激酶溶栓， 2 小时后疼痛减轻； 2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、 喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA 及支架术 既往无高血压病史，有 20年吸烟史， 20 支／日，无嗜酒。
2．病史分析： (1) 在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病 ( 急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌功能不全或断裂、 室间隔破裂穿孔 ) 、感染性心内膜炎、 高血压性心脏病血压急剧升高等。
还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴 随症状等。
⑵ 常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型： a 、吸气性呼吸困难， 特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等； b 、呼 气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气 肿合并感染等；c 、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺 栓塞、气胸等。
附属常州二院心内科——病例【典型病例分析】
心内科病例5冠状动脉粥样硬化性心脏病姓名：郦秀英职业：退休干部性别：女单位：常州市自来水厂年龄：67岁住址：常州市春江华庭3幢601室婚姻：已婚病史陈述者：患病本人籍贯：江苏常州入院日期：2012年09月07日11:10民族：汉族记录日期：2012年09月07日11:30主诉：反复胸闷二年，持续胸痛四小时。
现病史：患者二年来反复出现胸闷，为左胸前区紧缩感，范围约手掌大小，伴左肩痛，多于情绪激动或爬三楼以上时出现，持续约三到五分钟，休息后或含硝酸甘油一片一分钟即可缓解，去年曾在我院行冠状动脉造影显示：左前降支狭窄90%，回旋支狭窄80%，右冠状动脉狭窄85%，当时建议患者冠脉搭桥或植入支架，患者拒绝。
造影术后一直服用阿司匹林（0.1每日一次）、倍他乐克缓释片（47.5mg每日一次）、立普妥（20mg每晚一次），胸闷次数减少症状减轻。
半月前自行停服立普妥。
四小时前患者进餐后出现胸痛，位置与前相同，但程度剧烈，伴出汗，恶心无呕吐，放射至左肩，服硝酸甘油不能缓解，救护车送至我院，急诊查心电图示“急性前间壁心肌梗死”，为进一步诊治收住入院。
病程中患者无心悸，无黑曚，无晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，无抽搐、呕吐，无发热，无关节疼痛。
精神差，饮食睡眠尚可，大小便正常。
既往史：既往有“高血压”病史十年，最高达180/100mmHg，服氨氯地平，血压控制在140/90mmHg 左右，否认糖尿病史，否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，有“青霉素”皮试阳性史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：略。
个人史：出生并长期生活于常州，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。
无烟酒嗜好。
否认冶游史。
23岁结婚，配偶及女儿体健。
月经史：14岁（3-5）/（28-30）50。
生育史：1-0-0-1。
病历常用分析(心内科)
心梗鉴别诊断（1）心绞痛：心绞痛部位可与急性心肌梗死相同，但性质不及心梗剧烈，且常有劳累、情绪激动、受寒及饱食等诱因，持续时间短，服用硝酸甘油后很快缓解，心电图常无明显改变。
但急性心梗疼痛性质更剧烈，可持续数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，故心梗可能性更大。
（2）急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。
但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波导致，无异常Q波出现。
结合该患查体及心电图改变暂不考虑此疾病。
(3)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。
心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。
(4)急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症，均有上腹部疼痛，可伴有休克。
但该患无上述病史，且腹部查体无压痛、反跳痛及肌紧张表现，必要时可行相关检查进一步明确诊断。
(5)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差异，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。
心脏彩超、X线或磁共振显像有助与鉴别。
患者目前考虑急性下壁、右室心肌梗死可能性最大，随时有发生恶性心律失常、心源性休克、呼吸循环衰竭、心脏骤停、猝死的可能，反复向家属交代病情，家属表示知情并理解。
已提检相关检查，待上级医师查房后进一步明确治疗方案。
暂给予吸氧、改善循环、抗凝等对症治疗，同时注意出现心肌梗死后合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症的可能。
心内三科病例品析
心内三科
1
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病例资料
一般资料---患者女性，36岁，中等体型，无吸烟饮酒史，父母均有高血压病。
主诉---诊断高血压病1年余，面部及双上肢麻木2h。
病史---1年前因为“支气管炎”在济南某三甲医院住院治疗，期间发现血压高160170/90-100mmhg左右波动，结合家族史诊断为“原发性高血压”，平时服用 “硝苯地平缓释片、倍他乐克”，血压控制不理想，波动较大。6月28日因“胸 闷、心悸2h”来我院就诊，经过心电图检查未见异常，给以口服降压药后患者回 家。7月3日再次因“面部、双上肢麻木2h”来我院，来时血压153/98mmhg,症 状稍有缓解，我们未因血压较稳定及症状缓解而放松，遂收入病房。
15
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继发性高血压病因A
醛固酮增多症（Aldosteronism）
原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受正 常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量的 钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增高导 致继发性醛固酮增高相反）
肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症
血浆醛固酮水平与肾素活性比值升高
16
收缩期/舒张期异常杂音
肾血管疾病
拟交感神经的应用、围手术期、急性应 激、心动过速
儿茶酚胺过多
体重水增牛加背、、疲紫劳纹、、多低毛钾、闭经、满月脸、库兴综合征
免疫抑制剂等药物
药物副作用
高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖
饮食副作用
肾疾病用红细胞生成素、COPD
红细胞生成素副作用
发作性高血压、头痛、出汗、心悸
嗜铬细胞瘤
编辑ppt
继发性高血压病因B
杂音（ renal artery Bruits） 肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高
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01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。
患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。
近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。
偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。
既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。
查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。
其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。
（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。
○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。
○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。
2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。
（2）药物治疗：○1降血压药物治疗：长期维持用药。
○2控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。
○3降脂治疗。
02病例摘要：男性，58岁，发作性心前区疼痛5年。
患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。
曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。
此后仍有类似发作。
患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。
既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。
查体：T36.6℃,P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅱ级。
其诊断依据是（1）中年男性，有吸烟史。
（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。
持续时间短，休息可缓解。
（3）心肌酶正常。
2.鉴别诊断（1）心脏神经官能症（2）不稳定性心绞痛（3）肋间神经痛（4）胃食管反流病3.进一步检查（1）心电图负荷试验（2）超声心动图（3）血脂及生化检查（4）放射性核素检查（5）心导管检查4.治疗原则（1）一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。
（2）药物治疗：β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。
（3）介入和/或外科治疗。
（4）冠心病的Ⅱ级预防03病例摘要：男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时。
3小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。
既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。
查体：T36.5℃,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV,有R on T 室性早搏，CK 152 IU/L，CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值＜0.05ng/ml）。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：1）、冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能Ⅱ级2）、心脏骤停心肺复苏术后3）、高血压病2级极高危组其诊断依据是：（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。
（2）突然抽搐，意识丧失。
（3）双肺底细湿罗音，心音低。
（4）辅助检查：心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。
2.鉴别诊断（1）心绞痛（2）急性心包炎（3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症（5）主动脉夹层3.进一步检查（1）动态观察心电图。
（2）动态观察血清心肌酶。
（3）血气分析，电解质。
凝血功能检查。
（4）血脂，生化检查。
（5）超声心动图、腹部B超。
4.治疗原则（1）一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。
（2）再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。
（3）消除心律失常：利多卡因。
（4）控制心衰。
（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。
04病例摘要：女性，55岁，阵发性胸痛3年，加重10小时。
患者3年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，10小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。
既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。
查体：T36.7℃，P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM，向胸骨左缘方向传导。
腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V3～5ST段抬高0.3～0.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能不全，窦性心律，心功能Ⅰ级。
其诊断依据是：（1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。
（2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。
（3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级BSM。
（4）心电图：ST段V3～5弓背向上抬高，心肌酶升高。
2.鉴别诊断（1）心绞痛。
（2）急性心包炎。
（3）急性肺动脉栓塞。
（4）瓣膜病。
（5）主动脉夹层。
3.进一步检查（1）动态观察心电图。
（2）动态观察血清心肌酶变化。
（3）血气分析，电解质检查。
（4）血脂及生化检查。
（5）超声心动图。
4.治疗原则（1）一般治疗：心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。
解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。
抗凝：阿司匹林，肝素。
（2）再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。
（3）积极防止并发症。
（4）心肌梗死的Ⅱ级预防。
05病例摘要：男性，66岁，发作性头晕、头痛2年余。
患者于2年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。
发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。
既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。
吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。
查体：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg。
一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。
实验室检查：Hb135g/L，WBC6.0×109/L，N70%，L30%，PLT205×109/L；尿常规（-）,便常规（-）。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病1级，高危组。
诊断依据是：（１）病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。
（２）查体血压145/95mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。
（３）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。
2.鉴别诊断继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等3.进一步检查（１）确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。
（２）除外继发性高血压的检查：如血钾等。
（３）动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。
4.治疗原则（１）非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。
（２）降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。
06病例摘要：男性，75岁，持续性胸骨后疼痛5小时患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无心绞痛病史，高血压病2年，血压波动在150~180/85~95mmHg,具体用药不详，糖尿病2年，现血糖控制正常，无药物过敏史。
吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：STⅡ、Ⅲ、avF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。
；高血压病3级极高危组；2型糖尿病诊断依据是：（１）典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。