3-2013年版《中国2型糖尿病防治指南》第三部分低血糖与并发症
中国2型糖尿病防治指南(完整版)(三)
中国2型糖尿病防治指南（完整版）(三)2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径要点提示●对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为＜7％（A）；血压＜130/80 mmHg；LDL－C＜2.6 mmol/L（未合并动脉粥样硬化性心血管疾病），或＜1.8 mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病）；BMI＜24 kg/m2●更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5％，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应（B）●相对宽松的HbA1c目标（如＜8.0％）更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症（B）●生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
单纯生活方式不能使血糖控制达标时，应开始药物治疗（A）●2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。
若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中（A）●一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种，甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。
如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（A）2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。
伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。
因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。
降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施[49,72－74]。
一 2型糖尿病的综合控制目标[72－73,75]2型糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异（表7）。
治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c 水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关（图1，HbA1c从10％降至9％对减低并发症发生风险的影响要大于其从7％降至6％）。
2型糖尿病防治指南
较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%
胰 岛 素 治 疗 路 径
胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素睡前 注射（中效人胰 岛素日 1-2次注射（预混 人胰岛素/预混胰 岛素类似物）
胰岛素强化治疗方案
基础+餐时胰 岛素每日1-3 次注射
或
预混胰岛素 类似物 每日3次注射
新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径
HbA1c>9% 或 FPG>11.1mmol/L
短期胰岛素强化治疗方案
基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射
持续皮下胰岛素输 注（CSII）
预混胰岛素 每日2-3次注射
胰岛素的强化治疗方案
根据睡前和三餐前血糖的水平分别 调整睡前三 餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1 次，根据血糖水平每次调整的剂量 为1~4 U，直到血糖达标
2018/5/15
第二部分 控制目标及降糖、降 压、降脂、抗血小板治疗
2型糖尿病综合控制目标
综合控制策略
• 2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临 床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等 • 随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿 病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加 • 综合性治疗策略包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体 重和改善生活方式等治疗措施
2型糖尿病综合控制目标
• 首要原则是个体化 • 空腹血糖控制目标由3.97.2mmol/L 改为4.47.0mmol/L，以避免增加低血 糖发生的风险 • 循证医学研究中把收缩压控制 到<130mmHg 时，没有看到 显著减少糖尿病大血管并发症 和死亡风险，故将收缩压的控 制目标修订为140mmHg • 二级预防中LDL-C 目标定为＜ 1.8mmol/L，与国际多数指南 一致
2型糖尿病大血管并发症防治
㊃专题㊃通信作者:宋光耀,E m a i l :s g u a n g ya o 2@163.c o m 2型糖尿病大血管并发症防治任路平,宋光耀(河北省人民医院内分泌科,河北石家庄050051) 摘 要:糖尿病大血管并发症是2型糖尿病患者重要的致残和死亡原因,对糖尿病大血管病变的防治具有重要意义㊂由于大血管并发症发病机制复杂,对大血管病变的防治必须注重危险因素的全面干预㊂本文针对2型糖尿病大血管并发症的主要危险因素血糖㊁血脂㊁血压及抗血小板治疗的新进展做一综述㊂关键词:糖尿病,2型;并发症;血管;干预中图分类号:R 587.1 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)09-0949-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.09.006P r e v e n t i o na n d t r e a t m e n t o f t y p e 2d i a b e t e sm a c r o v a s c u l a r c o m pl i c a t i o n s R e nL u p i n g ,S o n g G u a n g ya o D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y ,H eb e iG e n e r a lH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :S o n g G u a n g y a o ,E m a i l :s g u a n g ya o 2@163.c o m A B S T R A C T :M a c r o v a s c u l a rc o m p l i c a t i o n so fd i ab e t e sa r ei m p o r t a n tc a u s e sf o rd i s a b l i t y a n d de a t h o ft y pe2d i a b e t e s p a t i e n t s ,t h u st h e p r e v e n t i o na n dt r e a t m e n to f m a c r o v a s c u l a rc o m p l i c a t i o n sa r ev e r y m e a n i n g f u l i nt y pe2d i a b e t e s .B e c a u s e o ft h e c o m p l i c a t e d p a t h o g e n i c m e c h a n i s m s ,a c o m p r e h e n s i v ei n t e r v e n t i o n s t r a t e g y sh o u l d b e e m ph a s i z e d i n t h e p r e v e n t i o na n d t r e a t m e n t o fm a c r o v a s c u l a r d i s e a s e s .T h e p r e s e n t r e v i e wf o c u s e so n t h e a d v a n c e s i n m a n a g e m e n t o ft h e m a i nr i s kf a c t o r so f m a c r o v a s c u l a rc o m p l i c a t i o n si nt y p e2d i a b e t e s m e l l i t u s ,i n c l u d i n g b l o o d g l u c o s e ,l i p i d ,b l o o d p r e s s u r e a n da n t i p l a t e l e t t h e r a p y.K E Y W O R D S :d i a b e t e sm e l l i t u s ,t y p e 2;c o m p l i c a t i o n s ;m a c r o v a s c u l a r d i s e a s e ;i n t e r v e n t i o n s t r a t e gy宋光耀,医学博士㊁主任医师㊁教授㊁博士研究生导师,曾在澳大利亚新南威尔士大学做访问学者㊂河北省人民医院副院长;河北省内分泌代谢病诊疗中心主任;河北省人民医院内分泌科学科主任;河北省内分泌代谢病研究所所长㊂全国优秀科技工作者㊁享受国务院特殊津贴专家㊁河北省高端人才㊁河北省省管优秀专家㊂现中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委,中华医学会糖尿病学分会常委,河北省医学会副会长,河北省糖尿病防治协会会长,河北省医学会糖尿病学分会主任委员,河北省医学会内分泌学分会候任主委,河北省医师协会内分泌代谢科医师分会副主任委员,河北省健康体检质量控制中心主任㊂‘中华内分泌代谢病杂志“㊁‘中华糖尿病学杂志“等多家杂志编委㊂作为第一主研人获省部级成果10项,其中一等奖2项,中华医学科技二等奖1项;主持4项国家自然基金课题,5项河北省自然基金课题,河北省科技支撑课题3项,河北省重大科技攻关项目5项㊂在国内外发表论文近300篇,其中S C I 收录论文23篇,出版专著6部㊂已培养毕业博士㊁硕士研究生100名㊂ 大血管并发症是2型糖尿病慢性并发症中最为普遍的并发症,是糖尿病患者致死和致残的主要原因㊂糖尿病大血管病主要指糖尿病导致或合并的冠心病㊁脑血管病及外周血管病,其发病的主要机制是内皮功能紊乱的发生发展[1]㊂本文就2型糖尿病大血管并发症的主要危险因素血糖㊁血脂㊁血压及抗血小板治疗的新进展做一综述㊂1 2型糖尿病大血管并发症的流行病学和危险因素2型糖尿病心血管并发症的风险明显增加,研究表明,糖尿病患者的颈总动脉和颈内动脉内中膜厚度明显增加[2]㊂颈动脉内中膜厚度与动脉硬化程度密切相关,这与糖尿病患者的动脉粥样硬化进程明显加速且范围广的特点相符合㊂经统计,50%~80%糖尿病患者存在心血管并发症;约70%糖尿病患者死于心血管并发症;糖尿病患者心脏病风险增加2~4倍,卒中险增加2~4倍;而糖尿病患者外周动脉疾病风险增加3~5倍㊂而冠心病是引起糖尿病患者死亡的首要原因㊂高血糖㊁血脂异常㊁高血压㊁肥胖㊁高尿酸血症㊁微量白蛋白尿等为心血管的危险因素㊂这些因素与糖尿病密切相连㊂只有控制心血管危险因素才能降低糖尿病大血管并发症及其病死率㊂目前,糖尿病的综合治疗为大血管并发症防治的主要策略,包括戒烟等健康的生活方式㊁血压控制㊁血脂管理及某些㊃949㊃‘临床荟萃“ 2016年9月5日第31卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 5,2016,V o l 31,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.情况下抗血小板治疗等个体化治疗,所有降低心血管风险的方案应同时进行㊂22型糖尿病的血糖控制2.1血糖控制在糖尿病大血管并发症防治中的地位变迁在众多危险因素中,血糖控制曾被认为是2型糖尿病管理的重中之重,流行病学研究表明高血糖与心血管病变有密切的相关性㊂英国糖尿病前瞻性研究(U K P D S)的亚组分析中,糖尿病肥胖亚组用盐酸二甲双胍者心血管病变明显减少;同时,在U K P D S和D C C T的后续随访研究中可见原先强化降糖组的心血管病变有减少[3-5],有些研究还显示餐后高血糖或血糖波动与心血管病变有更密切的相关性[6]㊂在动脉粥样硬化病变发生的病理生理中高血糖也有一定的参与度㊂然而,近年的临床试验表明仅强化降糖治疗难以减少心血管事件,必须结合降压和调脂等综合干预措施㊂随机对照的临床研究结果发现,尽管强化降糖对糖尿病微血管并发症的益处已被包括U K P D S在内的多个大型循证医学试验证实,但其对大血管并发症尤其是心血管并发症方面的益处却始终未得到明确结论㊂最近的一系列临床试验,如A C C O R D㊁V A D T㊁A D V A N C E研究并没有证实长期强化血糖控制能显著减少大血管事件,结果甚至与预期相反[7-9]㊂因此,良好地控制血糖是防治大血管病变的基础,但并不能使糖尿病大血管病变事件率下降,目前大血管并发症的防治策略主张除血糖控制外,必须结合调脂和降压等综合干预措施㊂2.2血糖控制目标我国2013年版中国2型糖尿病防治指南和2016年美国糖尿病学会更新的糖尿病医学诊疗标准中,均把糖化血红蛋白(H b A1c)一般目标定为7%,但应根据患者情况进行个体化处理[10]㊂对低血糖及其他药物不良反应风险较低㊁病程短㊁预期寿命长㊁无严重共患疾病㊁无血管并发症㊁治疗态度积极及医疗资源充分等的患者可进行严格控制㊂反之,建议采取较宽松的控糖目标㊂2.3降糖药物研究进展除磺脲类㊁双胍类㊁格列奈类㊁P P A R-r受体激动剂等口服降糖药和胰岛素外,近年来的新药胰高血糖素样肽1(G L P-1)激动剂㊁二肽激肽酶Ⅳ(D P P-4)抑制剂及S G L T-2抑制剂也逐渐被应用㊂研究者针对这些药物对心血管疾病的影响,进行了多项新型降糖药物对2型糖尿病的心血管病变安全性的大型临床试验㊂D P P-4抑制剂沙格列汀的S A V O R研究[11]㊁阿格列汀的E X AM I N E研究[12]㊁西格列汀的心血管终点研究(T E C O S)[13],以及胰高血糖素样肽1(G L P-1)激动剂利司那肽(l i x i s e n a t i d e)的E L I X A研究[14],这些研究证明了这些药物在高危心血管病变的2型糖尿病患者中长期治疗的心血管安全性,与对照组比较为非劣效性㊂L E A D E R研究的初步结果显示,使用利拉鲁肽的糖尿病患者主要心血管不良事件风险显著低于对照组[15]㊂关于钠葡萄糖协同转蛋白2 (S G L T-2)抑制剂的E M P A-E G O U T C OM E临床研究获得了良好的结果[16],显示使用S G L T-2抑制剂组除降低血糖㊁改善糖毒性外,还可减轻体质量㊁降低血压㊁降低血尿酸水平和白蛋白尿,可能的机制之一是S G L T-2抑制剂具有轻度利尿作用,改善水钠潴留,至于S G L T-2抑制剂是否具有类效应,我们需等待其他S G L T-2抑制剂的临床研究结果㊂32型糖尿病的血脂控制3.12型糖尿病血脂紊乱的特点糖尿病与血脂异常是发生心血管疾病的独立危险因素,二者之间存在明显相关性,脂代谢异常既影响糖尿病及其并发症的原发病理生理过程,又是其病理生理过程中起决定作用的重要因素㊂2型糖尿病患者血脂紊乱的发生率很高,可存在多种血脂异常,其紊乱涉及多个因素和多种机制㊂其脂代谢异常特点包括:血清甘油三酯(T G)和极低密度脂蛋白胆固醇(V L D L-C)升高㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L-C)降低㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)正常或轻度升高㊁氧化型L D L-C 增加㊁血游离脂肪酸的升高㊁餐后血脂升高㊂研究表明改善2型糖尿病病人脂类情况可以减少总病死率和心血管事件的风险[17]㊂3.22型糖尿病患者的血脂管理目标对糖尿病患者进行积极调脂治疗能显著减少其冠心病的发生率和病死率㊂调脂治疗的首要目标是降低L D L-C㊂国际多个指南包括心血管㊁内分泌相关指南均支持针对2型糖尿病患者严格控制血脂㊂我国2013版年中国2型糖尿病防治指南中对血脂的控制目标进行了更新,其中T G控制目标为<1.5mm o l/L(2010年版为<1.7mm o l/L);合并心血管病时,L D L-C控制目标为<1.8mm o l/L(2010年版为<2.07mm o l/L 或较基线降低30%~40%);未合并心血管病,但是年龄>40岁并有ȡ1种心血管危险因素者,L D L-C 控制目标为<2.6mm o l/L(2010年版为<2.5 mm o l/L)㊂2016美国糖尿病协会(A D A)更新的糖尿病医学诊疗标准中,针对他汀治疗突破L D L-C目标值限制㊂指南建议所有确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病(A S C V D)患者均应在生活方式干预的基础上予以高强度他汀类药物治疗㊂无A S C V D危险因素的㊃059㊃‘临床荟萃“2016年9月5日第31卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2016,V o l31,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.40~75岁的糖尿病患者可考虑予以中等强度他汀类药物治疗;伴其他A S C V D危险因素的40~75岁的糖尿病患者可采用高强度他汀类药物治疗;无其他危险因素的>75岁的糖尿病患者可考虑予以中等强度他汀类药物治疗;伴其他A S C V D危险因素的>75岁的糖尿病患者可考虑予以中等强度或高强度他汀类药物治疗㊂3.32型糖尿病血脂紊乱的治疗生活方式是维持健康的血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施,主要包括减少饱和脂肪㊁反式脂肪和胆固醇的摄取;增加n-3脂肪酸㊁黏性纤维㊁植物固醇/甾醇的摄人;减轻体质量(如有指征);增加体力活动㊂调脂药包括他汀类㊁贝特类㊁依折麦布㊁烟酸等药物㊂根据现有研究证据,在糖尿病患者血脂异常的治疗中他汀类药物依然处于核心地位,应将其作为调脂治疗以及预防心血管并发症的首选药物㊂许多临床试验证明他汀类药物治疗2型糖尿病病人可以改善心血管结局㊂贝特类活化过氧化物酶体增殖物激活受体,可适度减少血浆L D L-C和提高H D L-C㊂在退伍军人H D L-C干预试验中,贝特类对脂质影响的益处得到了证实㊂依折麦布是一种新型胆固醇吸收抑制剂,通过与小肠壁上的特异转运蛋白N P C1L1结合,强效抑制小肠胆固醇和植物甾醇的吸收,可显著降低患者L D L-C,升高H D L-C,轻度降低T G㊂依折麦布与他汀类药物联合应用,有良好的药物协同效应,可避免大剂量他汀潜在的不良反应㊂如果患者在单用最佳剂量他汀类治疗的情况下没有达标,依哲麦布联合他汀类可以是一种合理的治疗㊂依折麦布在心血管疾病的获益在最近的I M P R O V E-I T研究中已经证实[18]㊂42型糖尿病的血压控制4.12型糖尿病合并高血压的流行病学高血压是2型糖尿病的常见并发症之一,流行状况与糖尿病类型㊁年龄㊁是否肥胖以及人种等因素有关,高血压合并糖尿病的发生率为30%~80%㊂高血压可出现在2型糖尿病发生之前㊂高血压与心血管病变也具有密切的相关性,糖尿病与高血压的并存使心血管病㊁卒中㊁肾病及视网膜病变等糖尿病并发症的发生和进展风险明显增加㊂而高血压的控制可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险㊂降压的效益已获充分肯定㊂U K P D S和A D V A N C E研究证明了高血压控制对糖尿病患者心血管并发症的益处㊂每下降10mmH g(1mmH g= 0.133k P a),大血管病变发生率和死亡风险下降35%㊂HO T研究中随机分为降压达舒张压ɤ90㊁85或80mmH g,3组间心血管病危险的降低虽差异无统计学意义,但舒张压ɤ80mmH g组的糖尿病人的心血管病危险明显降低[19]㊂同时,80%的高血压患者均合并有肥胖或糖脂代谢紊乱,因此降压对大血管事件的影响,最终还取决其他代谢危险因素的综合控制情况㊂4.22型糖尿病患者的血压控制目标及治疗在2005版中国高血压防治指南及2007版中国糖尿病防治指南中,合并糖尿病的病人的血压控制目标至130/80mmH g以下㊂然而随着新临床研究结果的出现,国内外指南的目标值均发生了改变,2013年中国糖尿病指南中认为糖尿病患者中高血压的诊断标准同其他人群㊂糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该<140mmH g,舒张压应控制在<80 mmH g㊂在2014年美国成人高血压治疗指南(J N C8)及2016美国A D A糖尿病医学诊疗标准中均指出,糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标<140mmH g,舒张压目标<90mmH g;较低的目标,如收缩压<130mmH g和舒张压<80mmH g,如果不增加治疗负担,可能适合部分患者㊂生活方式的干预是控制高血压的重要手段,主要包括健康教育㊁合理饮食㊁规律运动㊁戒烟限盐㊁控制体质量㊁限制饮酒㊁心理平衡等㊂糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmH g即应开始生活方式的干预以减低血压和预防高血压的发生㊂血压ȡ140/80mmH g者可考虑开始降压治疗㊂糖尿病患者收缩压ȡ160mmH g时必须启动降压治疗㊂降压药物选择时应综合考虑疗效㊁心肾保护作用㊁安全性和依从性以及对代谢的影响等因素㊂降压治疗的获益主要与血压控制本身相关㊂五大类降压药物血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)㊁钙拮抗剂㊁利尿剂㊁β受体阻滞剂等均可用于2型糖尿病合并高血压的治疗,但是A C E I或A R B为首选药物㊂为使血压控制达标,常需联用多种药物㊂联合用药推荐以A C E I或A R B为基础的降压药物治疗方案,可以联合使用钙拮抗剂㊁吲哒帕胺类药物㊁小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂㊂52型糖尿病的抗血小板治疗阿司匹林通过抗血小板聚集的作用,能显著降低心血管疾病的发病率㊂糖尿病患者的高凝状态是发生大血管病变的重要原因,对临床试验的M e t a分析和多项临床试验证明,阿司匹林可有效预防包括卒中㊁心肌梗死在内的心脑血管事件[20]㊂目前,临床证据支持阿司匹林用于糖尿病人群㊃159㊃‘临床荟萃“2016年9月5日第31卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2016,V o l31,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.心血管病变的二级预防,以及对有心血管病变高风险的糖尿病人群心血管病变的一级预防㊂2013年版中国糖尿病防治指南中指出,2型糖尿病患者应使用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防措施,具有高危心血管风险的大部分50岁以上男性和60岁以上女性应服用阿司匹林作为一级预防;有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林㊂2016年美国A D A更新的糖尿病诊疗指南中根据女性患者在A S C V D发病风险的新证据,建议将女性>60岁服用阿司匹林,改为ȡ50岁,并建议年龄<50岁但合并多种危险因素的患者采取抗血小板治疗㊂氯吡格雷可作为不能耐受阿司匹林患者的替代治疗,亦被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率㊂综上所述,糖尿病大血管病变的防治任重而道远㊂糖尿病大血管病变具有多重的致病因素,单纯降糖治疗并不能减少心血管事件,必须结合调脂㊁降压㊁抗血小板等综合防治措施㊂要有效防止糖尿病大血管病变,应注重危险因素的全面控制及对患者的个体化治疗㊂参考文献:[1] T a b i tC E,C h u n g W B,H a m b u r g NM,e ta l.E n d o t h e l i a ld y s f u n c t i o ni nd i a be t e s m e l l i t u s:m o l e c u l a r m e c h a n i s m sa n dc l i n i c a l i m p l i c a t i o n s[J].R e vE nd o c r Me t a b D i s o r d,2010,11(1):61-74.[2] W a g e n k n e c h t L E,D'A g o s t i n o R J,H a f f n e r S M,e t a l.I m p a i r e d g l u c o s e t o l e r a n c e,t y p e2d i a b e t e s,a n dc a r o t i d w a l lt h i c k n e s s:t h eI n s u l i n R e s i s t a n c e A t h e r o s c l e r o s i sS t u d y[J].D i a b e t e sC a r e,1998,21(11):1812-1818.[3]I n t e n s i v eb l o o d-g l u c o s e c o n t r o lw i t hs u l p h o n y l u r e a so r i n s u l i nc o m p a r ed w i t h c o n ve n t i o n a l t r e a t m e n t a n d r i s k o fc o m p l i c a t i o n s i n p a t i e n t sw i t ht y p e2d i a be t e s(U K P D S33).U KP r o s p e c t i v eD i a b e t e s S t u d y(U K P D S)G r o u p[J].L a n c e t, 1998,352(9131):837-853.[4] G e n u t hS M,B a c k l u n d J Y,B a y l e s s M,e t a l.E f f e c t so f p r i o ri n t e n s i v ev e r s u sc o n v e n t i o n a l t h e r a p y a n dh i s t o r y o f g l y c e m i ao n c a r d i a c f u n c t i o n i n t y p e1d i a b e t e s i nt h eD C C T/E D I C[J].D i a b e t e s,2013,62(10):3561-3569.[5] H o l m a nR R,P a u l S K,B e t h e lMA,e t a l.10-y e a r f o l l o w-u p o fi n t e n s i v e g l u c o s e c o n t r o l i n t y p e2d i a b e t e s[J].NE n g l JM e d,2008,359(15):1577-1589.[6]陆菊明.糖尿病心血管病变的防治:路在何方[J].中华糖尿病杂志,2016,8(3):129-131.[7] F e r r a r aA,M a n g i o n eC M,K i m C,e ta l.S e xd i s p a r i t i e s i nc o n t r o l a nd t re a t m e n t o fm o d if i a b l e c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e r i s kf a c t o r sa m o ng p a t i e n t s w i th di a b e t e s:T r a n s l a t i n g R e s e a r c hI n t oA c t i o n f o rD i a b e t e s(T R I A D)S t u d y[J].D i a b e t e sC a r e,2008,31(1):69-74.[8]潘长玉.2型糖尿病强化降糖治疗与预防心血管病的思考和策略[J].中华内分泌代谢杂志,2009,25(1):1-4.[9]S a r e m i A,B a h n G D,R e a v e n P D.A L i n k B e t w e e nH y p o g l y c e m i a a n d P r o g r e s s i o n o f A t h e r o s c l e r o s i s i n t h eV e t e r a n sA f f a i r sD i a b e t e sT r i a l(V A D T)[J].D i a b e t e sC a r e, 2016,39(3):448-454.[10] C h a m b e r l a i n J J,R h i n e h a r tA S,S h a e f e rC J,e ta l.D i a g n o s i sa n d M a n a g e m e n t o fD i ab e t e s:S y n o p s i so f t h e2016A m e r ic a nD i a b e t e s A s s o c i a t i o n S t a n d a r d so f M e d i c a lC a r ei n D i a b e t e s[J].A n n I n t e r n M e d,2016,164(8):542-552.[11]S c i r i c aB M,B h a t tD L,B r a u n w a l dE,e ta l.S a x a g l i p t i na n dc a rd i o v a s c u l a r o u t c o me s i n p a t i e n t s w i t h t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s[J].NE n g l JM e d,2013,369(14):1317-1326.[12] W h i t e W B,C a n n o n C P,H e l l e rS R,e ta l.A l o g l i p t i na f t e ra c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e i n p a t i e n t sw i t ht y p e2d i ab e t e s[J].NE n g l JM e d,2013,369(14):1327-1335.[13] G r e e nJ B,B e t h e l MA,A r m s t r o n g P W,e t a l.E f f e c t o fs i t a g l i p t i no n c a r d i o v a s c u l a r o u t c o m e s i n t y p e2d i a b e t e s[J].NE n g l JM e d,2015,373(3):232-242.[14] P f e f f e rMA,C l a g g e t t B,D i a zR,e t a l.L i x i s e n a t i d e i n p a t i e n t sw i t h t y p e2d i a b e t e s a n d a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e[J].NE n g l JM e d,2015,373(23):2247-2257.[15] M a r s oS P,D a n i e l sG H,B r o w n-F r a n d s e nK,e t a l.L i r a g l u t i d ea n d c a r d i o v a s c u l a r o u t c o m e s i nt y p e2d i ab e t e s[J].N E n g l JM e d,2016,375(4):311-322.[16] Z i n m a n B,W a n n e r C,L a c h i n J M,e t a l.E m p a g l i f l o z i n,c a rd i o v a s c u l a r o u t c o me s,a n dm o r t a l i t y i n t y p e2d i a b e t e s[J].NE n g l JM e d,2015,373(22):2117-2128.[17] G a e d e P,V e d e l P,L a r s e nN,e t a l.M u l t i f a c t o r i a l i n t e r v e n t i o na n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e i n p a t i e n t sw i t h t y p e2d i ab e t e s[J].NE n g l JM e d,2003,348(5):383-393.[18] C a n n o n C P,B l a z i n g MA,G i u g l i a n o R P,e ta l.E z e t i m i b ea d d e d t o s t a t i n t h e r a p y a f t e r a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s[J].NE n g l JM e d,2015,372(25):2387-2397.[19] M a l l i o nJ M,B e n k r i t l y A,H a n s s o nL,e t a l.E f f e c t o f i n t e n s i v ea n t i h y p e r t e n s i v e t r e a t m e n t a n do f a s p i r i n i na l o wd o s e i nt h eh y p e r t e n s i v e.T h e HO T(H y p e r t e n s i o n O p t i m a lT r e a t m e n t)s t u d y[J].A r c h M a l C o e u rV a i s s,1999,92(8):1073-1078.[20] D eB e r a r d i s G,S a c c o M,S t r i p p o l iG F,e ta l.A s p i r i nf o rp r i m a r yp r e v e n t i o n o fc a r d i o v a s c u l a re v e n t si n p e o p l e w i t hd i a be t e s:m e t a-a n a l y s i so fr a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a l s[J].B M J,2009,339:b4531.收稿日期:2016-08-19编辑:武峪峰㊃259㊃‘临床荟萃“2016年9月5日第31卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r5,2016,V o l31,N o.9Copyright©博看网. 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中国2型糖尿病防治指南
中国2型糖尿病防治指南作为一种常见的慢性代谢性疾病，2型糖尿病已经成为全球性的公共卫生问题。
根据国际糖尿病联合会和中国糖尿病学会的调查统计数据，截至2021年，中国2型糖尿病患者数量已近1.14亿，这个数字还在不断增加。
每年因糖尿病而致残和死亡的人数也在不断攀升。
针对这个问题，中国糖尿病学会于2018年发布了《中国2型糖尿病防治指南》，旨在指导广大医务人员和患者对糖尿病进行科学、规范的预防和治疗。
一、患者筛查和评估2型糖尿病往往在无症状或轻微症状的情况下发生，因此需要对高危人群进行筛查和评估。
高危人群包括40岁以上的人群、有家族史的人群、肥胖人群、高血压患者、血脂异常患者、心血管疾病患者等。
评估应该包括以下方面：1.年龄、性别、身高、体重、血压、腰围等基础信息；2.血糖、血脂、肝、肾功能、尿微量白蛋白等检查指标；3.心电图、眼底检查、足部检查等辅助检查。
二、生活方式改变生活方式的改变是糖尿病治疗的重要方面，主要包括以下几个方面：1.饮食：糖尿病患者应当根据个人情况，进行合理的膳食安排。
应当保证摄入足够的蛋白质，控制碳水化合物和脂肪的摄入量，饮食应当多样化。
患者应该远离高糖、高脂肪、高盐、高热量的食品，多吃水果、蔬菜、全谷物等富含膳食纤维和维生素的食品。
2.运动：运动可以帮助改善血糖控制和临床症状，降低代谢风险和心血管事件风险。
建议每周进行至少150分钟的中等强度或75分钟以上高强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑车等。
患者应该避免长时间静坐。
3.控制体重：肥胖是2型糖尿病的危险因素之一，控制体重可以有助于减轻症状和控制血糖。
建议根据BMI值进行个性化的减重计划，减轻体重应当慢慢进行，每周不应该超过0.5kg。
三、药物治疗糖尿病患者需要依照血糖水平和身体健康状态，选用合适的药物治疗方案。
目前常用的药物包括口服降糖药和注射式降糖药。
常规药物治疗涉及以下几个方面：1.口服降糖药：包括双胍类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、磺酰脲类药物、胰岛素分泌促进剂等。
2013年版中国2型糖尿病防治指南
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.
优先干预的策
略
血糖和糖负荷
后2h血糖）
病
糖尿病
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.
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二级预防策略
血糖控制：对新诊断和 早期2型糖尿病患者采 用严格控制血糖的策略 来减少糖尿病并发症发 生的风险
血压控制、血脂控制和阿司 匹林的使用：在没有明显糖 尿病血管并发症但具有心血 管疾病危险因素的2型糖尿 病患者中采取降糖、降压、 降脂（主要是降低LDL-C） 和应用阿司匹林来预防心血 管疾病和糖尿病微血管病变 的发生
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糖尿病的教育和管理
基本原则、目标形式
基本原则：限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性疾病，
因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注
近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现 急性代谢并发症 远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患 者的生活质量和延长寿命
可改变的危险因素 糖尿病前期（糖耐量受损或合并空腹 血糖受损）的危险因素 代谢综合征 超重、肥胖、抑郁症 饮食热量摄入过高、体力活动减少 可增加糖尿病发生风险的药物 致肥胖或糖尿病的社会环境
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.
中国2型糖尿病防治指南(2013年版)
中国2型糖尿病防治指南(2013年版)中国2型糖尿病防治指南(2013年版)引言：2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内糖尿病病例数量不断增加，中国尤其严重。
根据中国糖尿病调查结果，中国2型糖尿病患者数量已经超过1亿人，而且预计在未来几年会继续增长。
为了更好地预防和控制这一疾病，中国医学会内分泌学分会于2013年制定了《中国2型糖尿病防治指南》。
一、概述：《中国2型糖尿病防治指南》旨在提供全面的、实用的指导方针，以便医生和患者能够更好地理解、预防和控制2型糖尿病。
本指南将2型糖尿病治疗分为非药物治疗和药物治疗两个阶段，并提供了相关的治疗建议。
二、预防：预防2型糖尿病是最为重要的措施之一。
《中国2型糖尿病防治指南》指出，以下预防措施对于减少糖尿病风险至关重要：1.保持健康体重：控制体重是预防糖尿病的首要措施之一。
通过合理的饮食和适当的运动，保持正常体重有助于预防糖尿病的发生。
2.饮食控制：减少高糖、高脂肪、高胆固醇的食物摄入，增加蔬果和全谷物的摄入，有助于减少糖尿病风险。
3.规律锻炼：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等，有助于改善胰岛素敏感性和控制血糖水平。
4.限制饮酒：过量饮酒会导致肥胖和糖尿病，因此需限制饮酒量。
5.避免吸烟：吸烟会增加糖尿病风险，因此戒烟非常重要。
三、治疗：对于确诊为2型糖尿病的患者，及时采取相应的治疗措施非常重要。
《中国2型糖尿病防治指南》提供了以下治疗建议：1.非药物治疗：（1）饮食：建议患者采用低脂、低糖、高纤维的饮食，避免高糖、高脂肪的食物。
合理控制饮食量和进餐频次。
（2）运动：规律锻炼有助于改善胰岛素敏感性和血糖控制。
建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。
（3）体重管理：减轻体重可以明显改善糖尿病症状和血糖控制。
建议通过饮食控制和运动来管理体重。
2.药物治疗：对于无法通过非药物治疗有效控制血糖的患者，可以考虑采用药物治疗。
中国2型糖尿病防治指南-【课件PPT】
× × × ×
预混胰岛素治疗的SMBG监测方案
早餐 后 午餐 前 午餐 后 晚餐 前 晚餐 后
空腹 未达标 每周3天 复诊前1天
睡前
× × × × × × × ×
× × × × × × ×
已达标
每周3次 复诊前1天
多次胰岛素/泵治疗的SMBG监测方案
空腹 未达标 已达标 × ×
早餐 后 ×
午餐 前
• 预防糖尿病并发症的发生
• 减少已发生的糖尿病并发症的进
展、降低致残率和死亡率，并改 善患者的生存质量
4
二. 一级预防的策略
• 2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变 危险因素和可改变危险因素的数目和严重 程度 • 采取分级干预和高危人群优先干预的策略
5
2型糖尿病的危险因素
不可改变因素
年龄 家族史或遗传倾向
疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术
自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果 的意义和应采取的相应干预措施
自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护
制定初诊治疗方案
• 确定个体化的血糖控制的最初目标 • 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减 轻体重的目标 • 建议患者戒烟、限酒 • 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 • 教育患者进行自我血糖监测 • 告诉患者下次随诊的时间及注意事项
28
中国2型糖尿病防治指南
磺脲类药物
磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛 β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平。 目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列齐特、 格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。 磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患 者和肝、肾功能不全者，磺脲类药物还可以导致体重增加。 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。
糖尿病的分型(WHO，1999)
1. 1型糖尿病
1.1免疫介导 1.2特发性
2. 2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病 3.1细胞功能遗传性缺陷 3.2胰岛素作用遗传性缺陷 3.3胰腺外分泌疾病 3.4内分泌疾病 3.5药物和化学品所致糖尿病 3.6感染所致 3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征 4.妊娠糖尿病(GDM)
血糖监测时间
餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的， 有低血糖风险者(老年人，血糖控制较好者)也应测定餐前血糖 餐后 2 小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到 治疗目标者 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛 素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高 者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖
在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发现 的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病。 妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿 (增加母、 婴在分娩时发生合并症与创伤的危险)和新生儿低血糖发生的危险 性。 血糖控制的目标是空腹或餐前血糖<5.6mmol/L(100 mg/dL)，餐后 2小时血糖≤6.7 mmol/L(120 mg/dL)；HbA1c尽可能控制在6.0%以 下。 妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素 (1型糖尿病除外)， 多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后 6周行75 克葡萄糖OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。 合并高血压：严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑 制 剂(ACEI)、血管紧张素II 受体阻断剂(ARB)、β受体阻滞剂和利尿 剂。
中国2型糖尿病防治指南(2013)
碳水化合物
50-60%
2型糖尿病医学营养治疗—目标
维持合理体重
提供均衡营养的膳食 达到并维持理想的血糖水平，降低糖化血红蛋白 水平 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常
和高血压
减轻胰岛素抵抗，降低胰岛β细胞负荷
2型糖尿病医学营养治疗—注意事项 （ 1）
碳水化合物中低血糖指数食物有利于血糖 控制 糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味 剂是安全的。但是过多蔗糖分解后生成的 果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增 多，使体脂积聚
（儿童的糖尿病诊断标准与成人一致）
本指南仍不推荐在我国采用糖化血红蛋
白（HbA1c）诊断糖尿病。但对于采用标准
化检测方法，并有严格质量控制，正常参
考值在4.0%-6.0%的医院， HbA1c≥6.5%可
作为诊断糖尿病的参考。
糖尿病病因学分类（WHO，1999）
1型糖尿病
两个亚型（免疫介导性、特发性）
GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.
GLP-1在人体中作用
当摄取食物时。。。
►刺激胰岛素分泌 ►抑制胰高血糖素分泌 ►减缓胃排空 ►改善胰岛素敏感性 ►减少食物摄取
长期影响 动物实验证明： 促进ß细胞增殖和 维持ß细胞功能
妊娠糖尿病史或巨大 饮食热量摄入过高、体力活动 儿生产史 减少 多囊卵巢综合征 宫内发育迟缓或早产 可增加糖尿病发生风险的药物 致肥胖或糖尿病的社会环境
糖代谢状态分类（WHO 1999)
空腹血糖 mmol/l
（DM）糖尿病
中国糖尿病防治指南
中国糖尿病防治指南前言................................................................................................................................................................................ ２1 糖尿病的现状与流行趋势 .................................................................................................................................... ２2 糖尿病的危害性 .................................................................................................................................................... ５3 糖尿病的定义、发病机制、临床表现及自然病程 ............................................................................................ ７4 糖尿病的诊断及分型 ........................................................................................................................................ １０5 糖尿病发病的危险因素 .................................................................................................................................... １２6 肥胖病................................................................................................................................................................ １３7 代谢综合征........................................................................................................................................................ １５8 2型糖尿病高危人群的筛查及干预 ................................................................................................................. １７9 糖尿病的三级预防 ............................................................................................................................................ １８10 糖尿病的管理和教育 .................................................................................................................................... ２０11 糖尿病的治疗 ................................................................................................................................................ ２４12 特殊情况下糖尿病的管理 ............................................................................................................................ ３１13 糖尿病急性并发症的防治 ............................................................................................................................ ３４14 糖尿病慢性合并症与伴发病 ........................................................................................................................ ３７15 糖尿病心理障碍及治疗 ................................................................................................................................ ５８16 戒烟................................................................................................................................................................ ６０17 糖尿病患者的旅游、婚姻、驾驶和就学、就业 ........................................................................................ ６２１前言糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。
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2. 胰岛素
–
– –
一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1 U/kg/h，如在 第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加 倍 每1~2 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量 当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.10 U/kg/h
治疗方案（2）
低血糖可能诱因和预防对策
• 胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐 渐增加剂量，谨慎的调整剂量 • 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐， 如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量，有 可能误餐时应提前做好准备 • 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄 入 • 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低 血糖，应避免酗酒和空腹饮酒
糖尿病肾病
• 是导致肾功能衰竭的常见原因 • 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高 显著相关 • 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血 压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展
一、糖尿病肾病的诊断
肾脏损害分期 Ⅰ期 肾小球高滤过，肾脏体积增大 可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿 或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男 <2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol） 早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿， ACR为 2.5-30mg/mmol（男）， 3.5-30mg/mmol（女） 临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿
随访主要观察指标
全身指标 糖尿病病程 血糖（含HbA1c） 血脂 血压 眼部指标 视力
眼压
房角 眼底
体重
尿蛋白及用药史
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症） 中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA） 重度 是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷） 或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L 多尿、烦渴多饮和乏力症状加重; 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、 嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘 膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷； 到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒； 血糖明显升高（16.7~33.3 mmol/L） 昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮体阳性伴血 糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低者
*硝普盐反应方法 †血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L） ‡阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）
糖尿病酮症酸中毒
• 1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发 生 • 常见的诱因
– – – – – 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当、胃肠疾病 脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激
血糖仍≤3.0 mmol/L，继 续给予50%葡萄糖60 ml静 脉注射
低血糖已纠正: ●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还 可放松短期内的血糖控制目标 ●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 ●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动 态血糖监测 ●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老 年患者的家属要进行相关培训
氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者
糖尿病乳酸性酸中毒
主要症状
疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等
实验室检查
明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高 补液，扩容，纠正脱水、休克
治疗原则
处理诱发因素和并发症 严格掌握双胍类药物的适应证 对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的 患者忌用双胍类降糖药 尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在 遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗
重度非增殖期（NPDR）
2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 出现以下一种或多种改变 新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血
增殖期(PDR)
NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病视网膜病变， proliferative diabetic retinopathy
DKA及HHS的诊断标准
DKA
轻度 血糖（mmol/L） 动脉血pH 血清HCO3（mmol/L） 尿酮* 血酮* 血浆有效渗透压† 阴离子间隙‡ 精神状态 >13.9 7.25-7.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒 中度 >13.9 7.00~<7.24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡 重度 >13.9 <7.00 <10 阳性 阳性 可变的 >12 木僵/昏迷 HHS >33.3mmol/L >7.30 >18 微量 微量 >320mmol/L <12 木僵/昏迷
纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
治疗原则 预后 处理诱发因素和并发症 预后不良，死亡率为DKA的10倍以上
糖尿病乳酸性酸中毒
• 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血 症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒 • 糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高。
大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺
低血糖未纠正： ●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 ●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不 易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 ●意识恢复后至少监测血糖24~48 h
糖尿病的急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒 • 高血糖高渗综合征（HHS） • 糖尿病乳酸性酸中毒
第三部分 低血糖、糖尿病并发症
低血糖
低血糖诊断标准 非糖尿病患者 血糖水平＜2.8mmol/L
接受药物治疗的糖尿病患者 血糖水平≤3.9mmol/L
可引起低血糖的药物
• 胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖 • DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险 较小 • 双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致 低血糖
分类
主要症状
实验室检查
诊断
治疗方案（1）
对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。 DKA应按以下方法积极治疗： 1. 补液
– – – 纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体 补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状 况决定输液量和输液速度 患者清醒后鼓励饮水
治疗方案（2）
4. 去除诱因和治疗并发症
– 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等
5. 预防
– 保持良好的血糖控制 – 预防和及时治疗感染及其他诱因 – 加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识
高血糖高渗综合征
• 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压
显著升高、脱水和意识障碍为特征 • HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿 病患者
糖尿病肾病的筛查
筛查项目
尿常规
尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值）
血清肌酐浓度，估算eGFR 必要时做肾穿刺病理检查
慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期
a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。
糖尿病肾病的治疗
改变生活方式 低蛋白饮食 控制血糖
• 合理控制体重，糖尿病饮食，戒烟及适当 运动 • 每日蛋白摄入量≤0. 8 g/kg体重
二、视网膜病变和失明
糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年） 依据散瞳下检眼镜可观察到的指标分级
病变严重程度 散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变
轻度非增殖期（NPDR） 中度非增殖期（NPDR）
无异常
仅有微动脉瘤 微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现 出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血
高血糖高渗透压综合征（HHS）
主要症状 实验室检查 严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水 和意识障碍 严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，可无明显酮 症 （1）血糖≥33.3 mmol/L
（2）有效血浆渗透压≥320 mOsm/L
（3）血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30 诊断标准 （4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性 积极补液 小剂量胰岛素经脉输注控制血糖
中度 重度
黄斑中心
视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心
糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗
糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议
糖尿病类型 1型 2型 首次检查时间 发病3年后 确诊时 随诊时间 每年1次 每年1次
妊娠前
妊娠前或妊娠前3个月
早期
NPDR中度：每3-12个月
NPDR重度： 每1-3个月
随访频率：无糖尿病视网膜病变患者推荐1～2年行一次检查；轻度病 变患者每年1次，重度病变患者3～6月1次；妊娠妇女增加检查频率。
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
Ⅴ期
肾衰竭期
在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖 尿病肾病 糖尿病病程较短 单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者 在短期内肾功能迅速恶化者 不伴视网膜病变 突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常
显著肾小管功能减退者 合并明显的异常管型
鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别
低血糖可能诱因和预防对策
• 反复发生低血糖者，应调整糖尿病的治疗方案或 适当调高血糖控制目标 • 使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原 因，精心调整胰岛素治疗方案和用量 • 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品， 一旦发生低血糖，立即食用