老年人健康管理核查表
2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表范文
调查问卷核查表一居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2012年居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。
第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区—（医疗卫生机构）1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式：2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？①知道②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实）①测量体重②进行心、肺等检查③生活方式（吸烟、饮酒情况）1④疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③联系人电话④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。
高血压患者健康管理核查信息记录表
高血压患者健康管理信息核查记录表核查方式：□电话□面访编号：一、调查对象基本情况1、地址：乡镇(街道) 社区（村）2、姓名：性别：□男□女3、联系方式：（□无电话□错号□空号□停机□无人接听□有效接通）4、回答问题者与核查对象的关系：□本人□家属□其他二、真实性核查1、你知道自己的血压情况吗？有被医院或村卫生室诊断过高血压吗？①是②否（视为不真实）2、你今年接受过村医的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）①接受过②没有，与记录相符③没有，与记录不符（视为不真实）3、2018年最近1次随访记录不符的服务（可多选。
根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①询问症状（）②测量血压 / mmHg（ / mmHg）③询问用药情况（）④提供生活方式指导（）4、高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实三、规范性核查1、2018年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2015年没有体检2、2018年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到管理级别所要求次数②没有达到管理级别所要求次数③没有随访3、2018年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值1项未填为不规范。
）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名4、2018年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按规范要求建议转诊①是②否（视为不规范）5、2018年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： / mmHg6、高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范7、2018年最近一次随访血压是否达标①是②否考核人（签字）：考核时间：。
老年人健康管理项目绩效评价指标考核标准
老年人健康体检率%、老年人健康管理率%、老年人健康管理系统录入率%，通过陕西省基本公共卫生服务系统县区平台提取，比对2019年度省级规定目标任务方式进行，每一项项目率下降1%扣1分，扣完为止。
线下实地核查（20分）
随机抽查10份不失访老年人健康档案，通过公卫平台查查看其信息录入情况，并与原始辅助检查等支持资料比对，核实规范性、真实性。每份2分，系统未录入每份扣2分，每少一项扣1分，每项不全，扣0.5分
老年人健康管理项目绩效评价指标考核标准
被考核单位： 项目责任人： 得分：
评价类别
评价项目
评分标准
扣分说明
得分
组织
管理
（20分）
建立健全老年人健康服务项目组织机构，明确责任分工，加强项目业务培训。（20分）
1、按照第三版规范制定项目实施方案，发放新版规范表单并组织全镇使用新表单；有组织、有年度（季度）工作安排，有专门管理人员（15分）；
项目
效果（20分）
居民知晓率和服务对象满意度（20分）
随机抽查10名老年人通过电话访谈或面对面访谈形式，开展知晓率调查（10分）和对象满意度调查（10分），共20分。打通并满意得2分；打通但无人接得1分；打不通或不满意得0分。
考核单位： 考核人员： 考核时间：
2、有镇村级培训完整的过程资料（通知、签到、课件、测试、小结）得5分，缺一项扣1分。
项目
执行（
60分）
线上监测数量指标 （20分）
全镇共摸底登记65岁及以上常住居民人，累计健康管理体检人，抽查村共摸底登记65岁及以上常住居民人，累计健康管理体检人，系统录入人。每项数字不清扣2分，每错差2份扣1分扣完为止。
公共卫生考核调查问卷(高血压患者健康管理核查表)
高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
高血压患者健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求
①是②否（视为不规范）
4.2
2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写
3.1
您/核查对象2012年接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2
体检服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
高血压患者健康管理核查表
说明：1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5
与2012年最近1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
海南省老高糖健康管理执行情况现场督导手册省市县级使用
海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理工作执行情况现场督导检查工作手册一、检查单位每年市县（区）随机抽查辖区内承担基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作的社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院, 抽查单位数量根据各级工作规定决定。
二、检查内容与方法（一）健康管理工作进度检查查阅最近月份的基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表, 核查建档、健康体检与随访管理人数, 了解健康管理工作进度, 计算本地2023年健康管理目的完毕率和健康体检率（详见附件1）, 并将3个基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理工作进度核查汇总表》（附件4-1）（二）健康管理档案真实性核查采用等间隔抽样方法, 从各个行政村（居委会、连队）2023年健康管理登记表（没有健康管理登记表单位从花名册）, 各随机抽取10至15名老年人、高血压和糖尿病患者名单, 采用《2023年老年人与慢性病患者健康管理档案现场核查记表》（附件2）核算其有无纸质健康管理档案资料, 计算健康管理档案真实比例,并将基层单位抽查情况汇总到《海南省老年人、高血压与糖尿病健康管理档案真实性核查汇总表》（附件4-2）（三）健康管理工作质量核查采用等间隔抽样方法, 从健康管理登记表中（没有健康管理登记表单位从花名册或健康档案袋抽查）, 随机抽查本地各行政村（居委会、连队）2023年已开展健康管理的老年人、高血压和糖尿病患者（方法同以上的档案真实性核查）, 采用健康管理核查表（详见附件3-1.3-2.3-3）, 通过电话或入户方式进行核查, 各找出10份不失访的档案, 核查其健康管理工作真实性与规范性（检查指标与规定详见附表3）, 最后将检查结果汇总在规范管理核查情况登记表里（附件4-3.4-4.4-5）, 计算健康管理真实比例、规范管理率和血压（血糖）控制率等。
附件1 海南省老年人与慢性病患者健康管理工作进度核查表检查单位: 市（县、区）卫生院（医院、社区卫生服务中心（站））核查市县与基层医疗机构基本公共卫生服务项目工作月报表与基层医疗机构2023年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理登记表中健康体检与管理人数是否一致, 了解本地健康管理工作进度, 并将检查结果填写在以下空格。
国家基本公共卫生核查表
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
老年人保健管理
填写完整的健康体检表：①体检表内容符合国家标准； 抽查20份体检表，健康体 ②有健康体检的辅助检查化验单；③体检表记录中， 检表完整率≥70%得28 填写空项、漏项或错项的项数＜3个；④血压、血糖 分；＜70%，得分=实 项目必填。抽查的健康体检表完整率%＝抽查填写完 际值/70%×28分。 整的健康检查表数/抽查的健康检查表数×100%
3.5
3.6
3.7
4
是否按要求对老年人进行健康指导和干预
①是
②否
说明： 1.每个接受考核的基层医疗卫生机构抽查2013年1月1日前建立的65岁老年 人健康档案20份，不足全部抽查。抽样方法：随机抽取任意编号尾数的档 案1份，然后每隔10份抽取1份(例：尾数为2,12,22,32等等)。 2.问卷第4点“是否对老年人按要求进行健康指导和干预”，可只核查10份。
3.4
2012年体检中，提供免费辅助检查的项目（多选；小于3项视为不规范，转至3.7） ①血常规 ②尿常规 ③肝功能 ④肾功能 ⑤空腹血糖 ⑥血脂 ⑦心电图检测 2012年健康体检记录中除“血压、血糖”外填写空项、漏项或错项的数量 ①＜3项 ②≥3项（不规范，转至3.7） 2012年健康体检表记录中“血压、血糖”项： ①血压未填（视为不规范，转至3.7） ②血糖未填（视为不规范，转至3.7） ③血压已填 ④血糖已填 老年人2012年健康体检记录是否规范 ①规范 ②不规范
2.7.1 登记管理 （30分）
2.7 老年 人保 健 （70 分）
2.7.2 健康体检 （28分）
2.7.3 健康指导 和干预（12 分）
①对发现已确诊的原发性高血压和/或2型糖尿病等老年 患者，要纳入相应的健康管理。②对发现的已存在 危险因素且未纳入其他疾病健康管理的老年居民， 建议其定期复查。③对老年居民应开展慢性病危险 因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意 外伤害和自救等健康指导。④告知或预约下一次健 康管理服务的时间。
乡镇级基本公共卫生服务项目中医药健康管理日常督导记录表
现场抽查服务真实Βιβλιοθήκη 人电话核查真实：人被评价单位签字： 评价人员签字：
现场核实真实性（4分）：现场或电话核实每一人次不真实扣0.5分,扣完为止
抽查老年人中医体质辨识表：_________份，
其中合格：________份
老年人中医体质辨识表合格率：
现场抽查服务真实：人
电话核查真实：人
儿童中医药健康管理率。（10分）
儿童中医药健康管理率=辖区内管理的中医儿童数/辖区内0-3岁儿童数
现场服务真实性（现场抽5人；电话核实10人）
儿童中医药健康管理服务表完整率：≥80%，得6分。＜80%，得分=儿童中医药健康管理服务表完整率/80%×6分
现场核实真实性（4分）：现场或电话核实每一人次不真实扣0.5分，扣完为止
抽查儿童中医药健康管理服务表：_________份，
其中合格：________份
中医药健康管理项目绩效评价表（第四季度）
（中医--乡镇）
市县乡镇/社区 评价时间
一级指标
二级指标
三级指标
数据资料来源
评分标准
结果记录
得分
中医药健康管理
老年人中医药健康管理率。（10分）
老年人中医药健康管理率=辖区内管理的中医老年人数/辖区内65岁以上老年人口数
老年人中医药健康管理登记簿4分
老年人中医药健康管理率≥70%，得6分。＜70%，得分=老年人中医药健康管理率/70%×6分
儿童中医药健康管理登记簿4分
儿童中医药健康管理率≥77%，得6分。＜77%，得分=儿童中医药健康管理率/77%×6分
儿童中医药健康管理登记簿：
有 无
儿童中医药健康管理率__________
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附件2-2 老年人健康管理核查表
考核单位：
1.从考核地区的老年人健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的老年人，核查真实性。
2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。
3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务的真实性。
4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查老年人健康体检服务以及相应的表单是否符合国家规范要求。
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考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：
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