中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016(二)
TNT研究
卡铂对比多西他赛治疗转移性或局部晚期三阴或BRCA突变 乳腺癌患者III期随机对照临床研究
Tutt A et al., SABCS 2014; Abstract S3-01
TNT研究：对于未经选择的mTNBC 卡铂 vs.多西他赛没有显示更优的疗效
Tutt A et al., SABCS 2014; Abstract S3-01
BOLERO-3：加入依维莫司的二线治疗
依维莫司 5mg/d po 曲妥珠单抗+长春瑞滨(25mg/m2) qw.
• • • •
N=569 HER2阳性晚期乳腺癌 既往接受过紫杉醇治疗 曲妥珠单抗治疗后复发 或进展
R
安慰剂 5mg/d po. 曲妥珠单抗+长春瑞滨(25mg/m2) qw
PFS 依维莫司+ 曲妥珠单抗+ 长春瑞滨 曲妥珠单抗+ 长春瑞滨 7月
Progression-free survival (all trials)
Overall survival (all trials)
联合化疗和单药序贯化疗总生存相似,，且各研究之间无显著异质性； 联合化疗发热性粒细胞减少发生率显著高于单药序贯化疗 治疗相关死亡、白细胞减少、恶心/呕吐等不良事件发生率相似
Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD008792.
八、化学药物治疗和生物治疗
化疗持续时间和能否接受多线化疗，可根据患者的具体情况进行个体化选择， Meta分析表明一线化疗持续时间长能够延长疾病控制时间，并可能延长总生 存。因此一线联合治疗可持续应用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，也 可考虑单药维持治疗。
*HER-2阴性转移性乳腺癌患者，既往用过但未达到累积剂量并且没有发生心脏毒性时是否可以再 次使用蒽环类药物？特别是对于无病生存期超过1年的患者能否重新使用？93.1%的专家赞成可再 次使用。蒽环类药物便宜且有效，对很多未达到累积剂量的晚期患者不失为一种好的选择。
转移性乳腺癌序贯vs联合化疗的meta分析
曲妥珠单抗+拉帕替尼，n=148 拉帕替尼，n=148
主要治疗终点 无进展生存期（PFS ） 次要研究终点 • 总生存期（OS） • ORR、安全性
OS PFS
拉帕替尼+曲妥珠单抗 PFS 12 w
拉帕替尼 8.1 w
HR 0.73
P P=0.008
OS
14 m
9.5 m
0.74
P=0.026
J Clin Oncol. 2010 Mar 1;28(7):1124-30. J Clin Oncol. 2012 Jul 20;30(21):2585-92.
HER2+晚期二线-新数据
之前仅接受曲妥珠单抗一种抗HER2药物治疗
• EGF 104900：拉帕替尼+曲妥珠单抗 vs 拉帕替尼 • EMILIA：T-DM1 vs 拉帕替尼+卡培他滨 • BOLERO-3：长春瑞滨+曲妥珠单抗+依维莫司 vs 长春瑞滨+曲妥珠单抗 • LUX Breast1：长春瑞滨+阿法替尼 vs 长春瑞滨+曲妥珠单抗
T-DM1 PFS
OS
TPC 3.3 月
15.8 月
HR 0.53
0.68
P ˂0.0001
0.0007
6.2 月
22.7 月
Lancet Oncol 2014; 15: 689–99
八、化学药物治疗和生物治疗
联合化疗和单药化疗都是合理的选择。以尽量保证患者生存质量为前提，适 合的患者尽可能考虑单药化疗作为首选方案。 未使用过蒽环、紫杉类药物的患者，优先考虑蒽环或紫杉类单药方案，其他 有效的方案包括卡培他滨、长春瑞滨，特别是有避免脱发意愿的患者*。 对于在辅助治疗中已经用过紫杉类药物，如果在紫杉类辅助化疗结束后1年 以上出现的肿瘤进展患者，复发转移后可考虑再次使用，但建议优先考虑之 前未使用过的药物。 既往使用过蒽环及紫杉类，不需要联合化疗的患者，可优先考虑口服卡培他 滨单药等方案。
BRCA1/2突变携带者卡铂的缓解率显著优于多西他赛
中国晚期乳腺癌临床诊疗 专家共识2016（二）
晚期乳腺癌的治疗
上世纪随着治疗药物不断研发，晚期乳腺癌的生存率已经获得大幅提高
1995-2000
累积生存率
1990-1994 1985-1989 1980-1984
n=105 n=185 n=236 n=215 n=93
1974-1979
复发后生存时间（月）
R
拉帕替尼+卡培他滨 （N=496）
T-DM1 PFS OS 9.6 月 29.9 月
拉帕替尼+卡培他滨 6.4 月 25.9月
HR 0.65 0.68
P ˂0.001 ˂0.001
常见3级及以上不良事件： T-DM1：血小板减少，转氨酶升高；拉帕替尼+卡培他滨：腹泻，手足综合征
N Engl J Med. 2012;367:1783-91
辅助使用过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者，仍建议所有患者接受抗HER2治疗。 推荐对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间≤12个月患者可选用二线抗HER-2方案 治疗；而对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间＞12个月以上的患者，仍可选择 曲妥珠单抗或曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合细胞毒药物作为一线抗HER-2治 疗方案。 在无法获得T-DM1时可选择其它二线治疗方案，包括继续曲妥珠单抗联合另 一种细胞毒性药物、拉帕替尼联合卡培他滨和曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶 向都是可选方案。
节拍化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好，用于晚期乳腺癌也是一 种合理的选择，可选方案包括口服的卡培他滨、环磷酰胺、甲氨蝶呤、VP16 胶囊等。
贝伐单抗应用在MBC的Meta分析
贝伐珠单抗延长晚期乳腺癌患者的PFS，但OS未延长，选择患者需慎重
PFS
OS
节拍化疗 vs 传统化疗
传统化疗
III期临床试验显示卡铂单药疗效与多西他赛单药相似，亚组分析显示对 BRCA突变患者使用卡铂疗效更优。 对非BRCA 突变相关的mTNBC，目前无证据支持特定治疗方案。适合HER-2 阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌治疗。 中国研究者的II期、III期临床实验结果表明，顺铂联合多西他赛、顺铂联合 吉西他滨的方案优于非铂类两药联合方案。对于考虑一线使用联合方案治疗 的患者，推荐含顺铂的联合方案用于m，根据患者的毒性反应及耐受情况，选用 原联合方中的一个药物进行维持，优先考虑选择使用方便、耐受性好的药物， 如口服卡培他滨。
HR阳性乳腺癌化疗有效之后，采用单药化疗或内分泌维持都是合理的选择。
OS
HR 0.91，p=0.046
PFS
HR 0.64，p<0.001
二线抗HER2治疗：2006-2010数据回顾
曲妥珠单抗进展后继续曲妥珠跨线治疗，患者获益
– 延长PFS，OS 无改善
曲妥珠单抗进展后换拉帕替尼，患者获益
– 延长PFS，OS 无改善
研究
GBG26 1 EGF1001512
设计
H+X vs X L+X vs X
样本量
78 vs 78 163 vs 161
安慰剂+曲妥珠单抗+ 多西他赛
HR
P
80.2% 18.5 m 56.5 m
69.3% 12.4 m 40.8 m 0.62 0.68
0.0001 ˂0.001 ˂0.001
N Engl J Med 2012;366:109-119. N Engl J Med 2015;372:724-734.
帕妥珠单抗组≥3级不良事件为中性粒细胞减少，发热性中性粒细胞减少，白细胞减少和腹泻
在不能获取帕妥珠单抗时，曲妥珠单抗可以与紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、 脂质体蒽环、吉西他滨等药联合用药，或联合节拍化疗。联合用药时应考虑 联合用药的毒性，根据不同患者情况选择不同的联合治疗方案。 患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，根据肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度， 推荐化疗应持续至少 6-8 周期。 抗HER-2治疗后完全缓解的最佳持续治疗时间尚不明确，如果没有出现疾病 进展或不可耐受毒性，抗HER-2治疗可持续使用至疾病进展，激素受体阳性 的患者可以考虑抗 HER-2治疗联合内分泌维持治疗 部分患者如抗HER2治疗后肿瘤完全缓解数年，也可考虑暂时中断治疗，待复 发后再考虑曲妥珠单抗治疗，以减轻患者经济负担
最大耐受剂量 每3周间隔给药
节拍化疗：
小剂量化疗 频繁、规律给药
降低肿瘤内皮细胞增殖， 促进内皮细胞凋亡 阻碍内皮祖细胞（EPC） 的动员 免疫增强作用 抑制低氧诱导因子-1α （HIF-1α）
J. Clin. Invest. 105, 1045–1047(2000).
转移性三阴性乳腺癌的治疗
之前接受过曲妥珠单抗和拉帕替尼两种抗HER2药物治疗
• TH3RESA：T-DM1 vs 医生选择
EMILIA：T-DM1 vs. 拉帕替尼+卡培他滨
T-DM1 3.6 mg/kg q3w IV （N=495）
HER2阳性MBC患者（N=991）
• • 之前接受过曲妥珠单抗和紫杉类 在晚期治疗期间或辅助治疗6个月 内进展
TH3RESA：T-DM1 vs 医生选择
• •
•
HER2阳性MBC 之前接受≥2 线抗 HER2治疗 之前接受过曲妥珠单 抗、拉帕替尼和紫杉 类治疗
TDM-1，n=404 医生的选择（TPC），n=198
主要治疗终点 无进展生存期（PFS ） 次要研究终点 • 总生存期（OS） • ORR、安全性
2011年系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚 期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-8个周期，长期治疗组为12-18周期或 至疾病进展
乳腺癌寡转移的局部治疗进展
・182・中华乳腺病杂志(电子版)2019年6月第13卷第3期Chin J Breast Dis(Electronic Edition),June2019,Vol.13,No.3・综述.乳腺癌寡转移的局部治疗进展竺美珍俞洋杨红健【摘要】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,经过综合治疗后，有近30%患者会发生远处转移，转移性乳腺癌治疗棘手，预后差。
如果远处转移灶的数目和大小都较局限,且处于低负荷肿瘤转移状态，不具备全身广泛转移的潜能，可能通过局部治疗达到完全缓解的转移病灶称为寡转移。
对这部分寡转移的乳腺癌患者，治疗方式与全身广泛转移者不同，手术或放射治疗等局部治疗可能达到完全缓解。
笔者就乳腺癌寡转移及常见寡转移器官的局部治疗进展进行综述。
【关键词】乳腺肿瘤；肿瘤转移；外科手术；放射疗法【中图法分类号】R737.9【文献标志码】A乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤,发病率位列中国城市女性肿瘤的首位，病死率位列第2位⑴。
少部分患者在首诊时即合并有全身远处转移,而接受综合治疗后的可手术乳腺癌患者,也有近30%会发生远处转移⑵。
晚期乳腺癌的治疗以系统治疗为主，主要治疗目标是改善生活质量，尽可能延长生存期。
但近10年来对乳腺癌远处转移灶的手术治疗有上升趋势，而且在寡转移患者中，手术完整切除能延长DFS I3]o2016年中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识对骨、脑、肝、胸膜转移灶提出了局部治疗方案⑷。
NCCN指南也提出乳腺癌骨、脑、脑膜、胸膜等局限性转移灶适用手术、放射治疗或局部化疗⑼。
欧洲肿瘤内科协会(European Society for Medical Oncology,ESMO)有96%的专家认为乳腺癌寡转移患者可实现完全缓解和长期生存⑷。
虽然这些指南对晚期乳腺癌的局部治疗提出了指导意见,但局部治疗的指征及策略仍未达成共识。
乳腺癌寡转移预后如何,选择何种治疗模式值得深入探讨。
笔者就乳腺癌寡转移及常见寡转移器官的局部治疗进展进行综述，为乳腺癌寡转移的临床治疗提供思路。
中国乳腺癌诊治指南
中国乳腺癌诊治指南一、引言乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，且发病率逐年上升。
在中国，乳腺癌的发病率也呈现出上升趋势，这使得乳腺癌的诊治变得尤为重要。
为了提高乳腺癌的诊治水平，保障患者的生命安全和健康，中国乳腺癌诊治指南应运而生。
本指南旨在规范乳腺癌的诊治流程，提高医生的诊断和治疗能力，为患者提供更好的医疗服务。
二、指南内容1、早期筛查：本指南强调早期筛查的重要性，建议40岁以上的女性应定期进行乳腺检查，包括乳腺B超、X线摄影等。
对于高危人群，如家族中有乳腺癌病史、长期雌激素治疗等，应提前开始筛查。
2、诊断：指南详细描述了乳腺癌的诊断流程，包括临床表现、影像学检查和病理学检查等方面。
同时，强调了医生应提高诊断准确率，避免漏诊和误诊。
3、治疗：本指南提供了乳腺癌的治疗方案，包括手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗和靶向治疗等。
指南强调应根据患者的病情和个体差异选择合适的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
4、随访：指南规定了乳腺癌患者的随访计划，包括定期检查项目、检查间隔时间等。
随访的主要目的是及时发现复发和转移，以便采取相应的治疗措施。
三、指南的意义本指南的制定和实施具有以下意义：1、提高乳腺癌的诊断准确率，避免漏诊和误诊；2、为医生提供规范化的治疗方案，提高治疗效果；3、降低乳腺癌的复发率和死亡率，提高患者的生活质量；4、有利于医疗资源的合理分配和利用，提高医疗效率。
四、结论中国乳腺癌诊治指南是中国医学界在乳腺癌诊治方面的权威指南，对于提高乳腺癌的诊断和治疗水平具有重要意义。
本指南的推广和应用将有助于保障患者的生命安全和健康，提高医疗服务质量。
我们也呼吁广大女性朋友积极参与到乳腺癌的筛查中来，做到早发现、早诊断、早治疗。
中国乳腺癌诊治指南一、引言乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，且发病率逐年上升。
在中国，乳腺癌的发病率也呈现出上升趋势，这使得乳腺癌的诊治变得尤为重要。
为了提高乳腺癌的诊治水平，保障患者的生命安全和健康，中国乳腺癌诊治指南应运而生。
中国晚期乳腺癌维持治疗专家共识(最全版)
中国晚期乳腺癌维持治疗专家共识（最全版）乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。
我国女性乳腺癌发病率逐年升高，每年新发患者约27万例[1]，其中3%～8%的乳腺癌患者初诊时即为转移性[2]。
即便是接受了手术及规范治疗的早期患者，仍有30%～40%会复发转移[3]。
晚期乳腺癌目前虽难以治愈，但可通过研发新型治疗药物，优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，进一步延长患者的生存期。
维持治疗的理念，最早在白血病治疗中被提出，而后在非小细胞肺癌和肠癌等实体肿瘤治疗中陆续得到认可。
一项基于11项随机对照研究的荟萃分析显示，延长一线化疗时间，能提高晚期乳腺癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)[4]。
且有研究表明，持续治疗直到疾病进展能提高晚期乳腺癌患者的生活质量[5,6]。
自此，乳腺癌也开启了维持治疗模式的探索。
关于晚期乳腺癌维持治疗的研究缺乏系统性，目前国内外均缺乏晚期乳腺癌维持治疗的指南或共识。
亟需结合研究数据与临床经验，达成共识。
一、维持治疗的概念1．维持治疗的定义：本共识所指的维持治疗，是接受规范的一线化疗(通常6～8个周期)后达到疾病控制(包括完全缓解，部分缓解和疾病稳定)的晚期乳腺癌患者，通过延长药物治疗时间，控制肿瘤进展，达到缓解症状，改善生活质量，提高PFS的目的。
2．维持治疗的模式：维持治疗的模式大致可分为三类：(1)原方案维持：将一线化疗方案延长至疾病进展或不可耐受。
(2)原方案中部分药物维持：一线化疗后，从原有效方案中选择单个或部分药物来进行维持。
(3)换药维持：经过一线化疗后，换用其他适合维持的化疗药物或内分泌药物进行维持。
3．维持治疗的时间：建议持续到疾病进展或不良反应难以耐受。
在维持治疗过程中，应定期评估患者的临床获益、长期治疗的不良反应、生活质量、经济水平、家庭照顾及心理状况，适时调整方案。
二、维持治疗的药物及方式选择1．联合化疗方案：20世纪90年代的研究发现，环磷酰胺联合甲氨蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)方案的延长治疗，能提高患者的无进展生存，但对于总生存的改善不明显，且增加了不良反应的发生[7,8,9]。
2019 CSCO 乳腺癌指南解读
4
需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。
CSCO乳腺癌指南 2019
乳腺癌的术前新辅助治疗
（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗
CSCO乳腺癌指南 2019
（二）术前新辅助治疗
自身状况评估
1. 既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息） 2. 体格检查 3. 一般血液学检查 4. 评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏） 5. 心理评估及疏导 6. 育龄期女性必要时进行生育咨询
CSCO乳腺癌指南 2019
新辅助治疗前检查 会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)编写 的《第8版AJCC癌症分期手册》。
1
组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。需要注意，
乳腺MRI有一定的假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检
治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可大幅度提高活检准确
2
性。部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布的可疑
基本病理 分子病理
1. 明确病灶大小 2. 病理组织学类型 3. 组织学分级 4. 有无脉管侵犯 5. 有无合并原位癌 6. 病灶切缘情况 7. 淋巴结情况
基本原则
1. 对所有乳腺浸润性癌病例进行ER、PR、HER-2、 Ki-67的检测 2. 多基因表达谱检测
CSCO乳腺癌指南 2019
乳腺癌病理学诊断 注意事项
2011年“乳腺癌ki-67 国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的
最新中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016
中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016徐兵河，江泽飞，胡夕春代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战。
晚期乳腺癌患者的总体中位生存期为2～3年，不同分子亚型的情况有所不同。
对于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增了多种治疗药物，如氟维司群、周期蛋白依赖性激酶4/6（CDK4/6）抑制剂等[1,2]。
2016年，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的倡导下，国内乳腺癌病理和影像诊断、治疗方面的专家对国内外晚期乳腺癌治疗的研究数据进行分析、总结和讨论，经过反复讨论和多次修改，制订出《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》。
需要强调的是，本共识是供中国范围内应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。
一、指南总则乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤，预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例[3]，在每年新发乳腺癌病例中3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。
早期患者中30%～40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约20%[4]。
ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。
ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。
20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就之一。
根据这一理念，医师需要为每个患者提供个体化的医疗措施，同时各学科相关人员的积极合作有助于为患者制订更好的治疗方案。
人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
滨的临床研究证明，与单用卡培他滨相比，拉帕替尼联合卡 疗。但需换用其他联合化疗方案。（２）拉帕替尼联合卡培他 病进展的Ｈｅｒ－２阳性乳腺癌患者，可继续使用曲妥珠单抗治 疾病进展时间¨１。因此，对于曲妥珠单抗联合化疗治疗后疾 疾病进展后继续使用曲妥珠单抗的患者仍能取得更长的无 单用卡培他滨组和卡培他滨联合曲妥珠单抗组，结果显示， 疾病进展转移性Ｈｅｒ－２阳性乳腺癌的疗效，将患者随机分为 ２６／ＢＩＧ０３－０５随机临床试验中，为观察曲妥珠单抗治疗 ＧＢＧ 曲妥珠单抗较停止使用曲妥珠单抗的治疗疗效更好。在 显示，使用曲妥珠单抗一线治疗后出现疾病进展，继续使用 生长；而停止曲妥珠单抗治疗，肿瘤生长加快。Ｈｅｒｍｉｎｅ研究 续应用曲妥珠单抗抑制Ｈｅｒ－２表达，有助于控制乳腺癌细胞 现疾病进展时，并不一定需要停药。临床前的研究显示，持 妥珠单抗有着不同的作用机制，患者曾经治疗有效而其后出 毒药物治疗，出现疾病进展则需要更换治疗方案。但由于曲 续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物。如果使用传统细胞 ２．曲妥珠单抗治疗后出现疾病进展的治疗策略：（１）继 剂治疗。 转移性乳腺癌患者，可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制 那曲唑单药＂１。因此，对于Ｈｅｒ－２和激素受体阳性的绝经后 无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿 受体（ＥＲ）和孕激素受体（ＰＲ）均阳性的晚期乳腺癌，患者的 结果显示，曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗Ｈｅｒ－２、雌激素 瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物∞Ｊ。有研究 疗失败的Ｈｅｒ－２阳性乳腺癌患者，曲妥珠单抗可以联合长春 ＴＡＸ或ＤＯＣ，可以作为首选的一线治疗方案。对于紫杉类治 于蒽环类化疗失败的Ｈｅｒ－２阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合 杉类药物一线治疗Ｈｅｒ－２阳性晚期乳腺癌的地位。因此，对 （ＤＯＣ）的两项Ⅲ期临床研究结果，奠定了曲妥珠单抗联合紫 （ＴＡＸ）以及Ｍａｒｔｙ等”１应用曲妥珠单抗联合多西紫杉醇 物联合效果更好。Ｓｉｍｏｎ等Ｈ’应用曲妥珠单抗联合紫杉醇 的疗效，但更多的临床研究结果显示，曲妥珠单抗与化疗药 曲妥珠单抗单药治疗Ｈｅｒ－２阳性转移性乳腺癌有一定 大程度的获益。 及既往（新）辅助治疗的用药情况，选择治疗方案，使患者最 首选含曲妥珠单抗为基础的治疗．根据患者激素受体状况以 １．治疗总则：对于Ｈｅｒ－２阳性晚期复发转移性乳腺癌， 二、Ｈｅｒ－２阳性复发转移性乳腺癌的治疗原则 通信作者：江泽飞，Ｅｍａｉｌ：ｊｉａｎｇｚｅｆｅｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃ．ｎ 院肿瘤医院内科（徐兵河） （江泽飞）；复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科（邵志敏）；中国医学科学 作者单位：１０００７１北京．军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３７６６．２０１０．０２．０１８ 疫组化或ＦＩＳＨ。 肿瘤标本，但更提倡用复发病灶再活检，检测方法可以用免 了争取治疗机会，建议进行Ｈｅｒ－２的重新检测，可以用原发 认为有可能为Ｈｅｒ－２阳性，或者复发转移患者治疗过程中为 如果患者病情发展不符合Ｈｅｒ－２阴性患者的特点，临床 果比值为１．８—２．２，则应该结合免疫组化结果进行判断。 则可判断为Ｈｅｒ．２阳性；如果比值＜１．８则为Ｈｅｒ－２阴性；如 验室进行的ＦＩＳＨ检测中，如果Ｈｅｒ－２与ＣＥＰｌ７的比值＞２．２ Ｈｅｒ－２阳性判断也可以通过ＦＩＳＨ进行检测。在合格实 性。 组化检测显示Ｈｅｒ－２（＋）或Ｈｅｒ－２（一），则判断为Ｈｅｒ－２阴 示Ｈｅｒ－２（＋＋），应该再进行ＦＩＳＨ检测加以明确。如果免疫 （＋＋＋），可以直接判断为Ｈｅｒ－２阳性；如果免疫组化检测显 荧光杂交法（ＦＩＳＨ）阳性。如果免疫组化检测显示Ｈｅｒ－２ Ｈｅｒ－２阳性的定义可以是标准免疫组化（＋＋＋）或原位 阳性乳腺癌。 药物的预测指标旧１。靶向Ｈｅｒ－２药物治疗的适应证是Ｈｅｒ－２ Ｈｅｒ－２是乳腺癌重要的预后指标，同时也是靶向Ｈｅｒ－２ 一、Ｈｅｒ－２的检测和结果判定¨刮 研究结果讨论后。达成以下共识。 国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员根据现有国内外 向治疗药物的疗效，减少治疗盲目性，使更多的患者获益，中 检测手段，准确地评估患者预后，更大程度地发挥Ｈｅｒ－２靶 验也在我国部分医院进行。为了更好地推广Ｈｅｒ－２的规范 欧美国家获得批准，尽管目前在中国尚未上市，但其临床试 的重大突破。２００７年，拉帕替尼治疗晚期乳腺癌的适应证在 患者的预后，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗 克隆抗体——曲妥珠单抗的问世，改变了Ｈｅｒ－２阳性乳腺癌 药物治疗效果的预测指标。第一个靶向Ｈｅｒ－２的人源化单 人表皮生长因子受体２（Ｈｅｒ－２）是乳腺癌明确的预后指标和 大程度杀死肿瘤细胞，而对正常细胞杀伤较小的治疗模式。 少或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，最 肿瘤分子靶向治疗是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很 ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｒ－２；Ｂｒｅａｓｔ 【Ｓｕｂｊｅｃｔ 人表皮生长因子受体２；乳腺肿瘤；治疗 【主题词】 江泽飞邵志敏徐兵河 生堡旦主瘤盘盍垫！Ｑ生２旦筮丝鲞筮２期￡！也』Ｑ婴！！，旦尘型！型！Ｑ！！，ｙ丛：丝：盟！：２ ·盍垫！Ｑ笙！旦筮≥！鲞筮２翅ｇ！垫』塑型：坠墅业垫！！，！尘：丝：塑！：呈
2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识(全文)
2020版：中国乳腺癌个案管理模式专家共识（全文）乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤之一，世界卫生组织（WHO）将其列为一种慢性病[1,2]。
乳腺癌治疗是一种个体化、综合性的治疗[3]，因其治疗方式复杂及病程漫长，患者在带病及康复过程中会面临种种困难。
因此，迫切需要一种适合我国国情的乳腺癌患者个体化全程管理模式，而个案管理模式（CMM）正好能满足此需求。
目前个案管理在各个领域广泛应用，其中在临床领域中主要适用于一些病程较长、治疗复杂、医疗成本较高的临床病例，如慢性阻塞性肺疾病、腹膜透析、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、精神疾病、老年性痴呆、肿瘤等患者，多项研究表明个案管理在临床应用中取得良好的效果[4,5,6,7,8,9]。
其中有研究表明，个案管理模式在乳腺癌患者中也取得一定的效果，包括提高患者治疗依从性、减轻症状困扰、改善生活质量等[10,11,12]。
然而，乳腺癌个案管理模式在我国起步较晚，在国内仍处于初级发展阶段，存在个案管理模式构建缺乏系统化；个案管理工作流程缺乏标准化；个案管理师培养缺乏规范化；成效评价指标不完善等问题[13]。
因此，中国医药教育协会于2019年3月成立了国内首个乳腺癌个案管理师分会，组织来自北京、长春、广州、长沙等地区具有个案管理照顾经验的医疗及护理专家，通过复习文献、参考既往相关疾病诊治专家共识，同时结合自身的实践经验，编写了中国乳腺癌个案管理模式专家共识，期望为国内乳腺癌个案管理师工作的进一步推进提供研究证据和经验。
一、乳腺癌个案管理的定义乳腺癌个案管理是指通过乳腺癌个案管理师，依托多学科团队，充分有效地利用医疗成本及资源，在乳腺癌疾病诊疗及护理过程中采用评估、计划、评价、反馈及实施5个步骤，对患者进行动态的、持续的、个体化、全程化的专业指导与咨询，确保个案接受完整的治疗与照护[14,15]。
二、乳腺癌个案管理师的管理1．乳腺癌个案管理师准入标准为：（1）具有护师及以上专业技术资格；（2）具备本科及以上学历[14]；（3）从事乳腺肿瘤专科护理工作5年及以上（硕士学位者3年及以上）[8,16]；（4）通过规范化肿瘤专科护士培训取得肿瘤专科护士资格[17,18]；（5）通过个案管理师培训，并取得合格证书[15,16]；（6）具有良好的沟通能力和责任心，有一定康复、心理、社会学知识，及具有一定的管理、科研、协调能力等[19,20]。
2024版 CSCO乳腺癌诊疗指南：晚期乳腺癌治疗更新
2024版csco乳腺癌诊疗指南：晚期乳腺癌治疗更新2024全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)年会千2024年4月12-13日在北京盛大召开。
万众瞩目的《中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2024版》（后简称“《指南》“)于会议期间重磅发布。
本次2024版《指南》更新依旧坚持“基千药物的循证医学证据、兼顾药物可及性和医保因素、结合中国专家意见“原则，对HER2阳性、激素受体阳性、三阴性乳腺癌三大分子分型的早期新辅助、辅助治疗及晚期治疗均进行了全面升级。
《中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2024版》更新亮点：•HER2阳性晚期乳腺癌：“德曲妥珠单抗(T-DXd)“取代＇恩美曲妥珠单抗T-D M1Y＇成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药怓1A),·三阴性晚期乳腺癌：原解救治疗推荐表格调整为解救化疗和解救免疫治疗两个表格，将免疫联合方案进行单独推荐。
•HR阳性晚期乳腺癌：国内已获批CDK4/6抑制剂(CDK4/6i)全部纳入了一线治疗的1级推荐，同时新增“AKT抑制剂(AKTi)＋内分泌作为CDK4/6i治疗失败患者的III级治疗推荐。
·新增HER2低表达晚期乳腺癌章节对千HR阳也HER2低表达晚期乳腺癌，“德曲妥珠单抗＇作为CDK4/6i经治患者的首选II级推荐方案1A1 对千HR阴性／HER2低表达晚期乳腺癌，—线治疗失败后应首选ADC药物治疗，可以选择德曲妥珠单抗＇或＇戈沙妥珠单抗'0HER2阳性晚期乳腺癌持续追求精准治疗，德曲妥珠单抗成曲妥珠单抗失败后首选HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗仍强调基千既往治疗方案进行精准分层，分为H治疗敏感'、“H治疗失败”、“TKI治疗失败“分别推荐方案，以追求更精准治疗模式。
对千曲妥珠单抗治疗敏感的患者，基千临床需求和产品可及性，在新版《指南》中曲帕双靶推荐新增皮下制剂。
对千曲妥珠单抗治疗耐药的患者，“德曲妥珠单抗(T-DXd)，取代＇恩美曲妥珠单抗(T-DM1)“成为曲妥珠单抗治疗失败后唯一I级推荐的ADC药物(1A),该项更新基千D EST I NY-Breast03研究中的突破性成果，德曲妥珠单抗组中位无进展生存期(PFS)达到前所未有的28.8个月，同时近80％患者实现肿瘤缓解，21％患者实现肿瘤完全缓解。
ER+HER2-晚期乳腺癌内分泌及联合靶向治疗简介
协同因子表达
细胞周期蛋白激酶信
号通路(CDK)
肿瘤微环境改变
Image from Osborne CK, et al. Annu Rev Med. 2011;62:233-247. Bianco S and Gévry N. Transcription. 2012;3(4):165-70; Zill M, et al. Biochim Biophys Acta. 2009;1795:62-81.
10%
20%
23%
&TTP *FALCON无内脏转移组的中位PFS长达22.3个月
联合治疗是未来的一种治疗方向
联合治疗
调节因子+内分泌治疗 靶向血管生成和内分泌药物
CDK4/6抑制剂+氟 维司群
临床前和回顾性临床研究显示， 肿瘤的高血管内皮生长因子与内分 泌治疗应答降低相关
-例如LEA研究，抗血管内皮生长因 子可以降低肿瘤对内分泌治疗的耐 药性
China CONFIRM（III期）
• 内分泌治疗复发或进展的绝经后晚期乳腺 癌 • 250mg VS 500mg • mPFS 2.9m VS 5.8m HR为0.65
耐药是乳腺癌内分泌治疗目前面临的最大难题
原发耐药
ER缺失/突变
获得耐药
生长因子受体通路活化： 1. 跨膜受体酪氨酸激酶信号通 路活化 2. 细胞内第二信使介导通路的 活化
依维莫司
• • • • • PrECOG 0102:II期, AI耐药的转移性乳腺癌。 依维莫司+氟维司群 VS 氟维司群 mPFS 10.4m VS 5.1m p<0.05 mOS 无差异 副作用：口腔炎，用地塞米松漱口 ：1~2级口腔炎风险 从65%降至20%
乳腺原位癌诊疗专家共识
㊃指南与规范㊃乳腺原位癌诊疗专家共识孙强㊀徐兵河㊀邵志敏㊀中国乳腺原位癌诊疗专家共识专家组１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院乳腺外科（孙强）；１０００２１国家癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科（徐兵河）；２０００３２上海，复旦大学肿瘤研究所复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科（邵志敏）通信作者：徐兵河，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｂｉｎｇｈｅ＠ｃｓｃｏ．ｏｒｇ．ｃｎ；邵志敏，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｉｍｉｎｇｓｈａｏ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３⁃３７６６．２０１６．１２．０１１ʌ摘要ɔ㊀乳腺原位癌占所有新发乳腺癌的１５％ ３０％㊂原位癌的概念尽管提出已久，但在筛查㊁诊断和治疗等方面存在着较大的争议㊂中国乳腺原位癌诊疗专家共识专家组就乳腺原位癌，其中包括导管原位癌和小叶原位癌的定义与分类㊁自然病程与预后㊁诊断㊁初诊时局部治疗与系统性治疗以及原位癌复发的风险和处理达成一些共识，以供临床医师参考㊂ʌ主题词ɔ㊀乳腺肿瘤；原位癌；诊断；治疗；规范Ｃｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｒｅａｓｔｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ㊀ＳｕｎＱｉａｎｇ，ＸｕＢｉｎｇｈｅ，ＳｈａｏＺｈｉｍｉｎ，ＣｈｉｎｅｓｅＥｘｐｅｒｔＧｒｏｕｐｏｎＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＣａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＳｕｒｇｅｒｙ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅＨｏｓｐｉｔａｌ，ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ（ＳｕｎＱ）；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ＆ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２１，Ｃｈｉｎａ（ＸｕＢＨ）；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｒｅａｓｔＳｕｒｇｅｒｙ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣａｎｃｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｈａｎｇｈａｉＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ（ＳｈａｏＺＭ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸｕＢｉｎｇｈｅ，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｂｉｎｇｈｅ＠ｃｓｃｏ．ｏｒｇ．ｃｎ；ＳｈａｏＺｈｉｍｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｉｍｉｎｇｓｈａｏ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｉｎｓｉｔｕｃａｒｃｉｎｏｍａｓｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔｃｏｎｓｔｉｔｕｔｅ１５％ｔｏ３０％ｏｆａｌｌｎｅｗｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｃａｓｅｓ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｏｆｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｈａｓｂｅｅｎｐｒｏｐｏｓｅｄｆｏｒａｌｏｎｇｔｉｍｅ，ｔｈｅｒｅｉｓｓｔｉｌｌａｇｒｅａｔｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙｉｎｔｈｅａｓｐｅｃｔｓｏｆｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅａｔｔｅｍｐｔｓｔｏｒｅａｃｈｓｏｍｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕａｎｄｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｉｎｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇａｓｐｅｃｔｓ：ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｌｏｃａｌａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒｉｓｋａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｔｃａｎｃｅｒｓ．ʌＳｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓɔ㊀Ｂｒｅａｓｔｎｅｏｐｌａｓｍｓ；㊀Ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ；㊀Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；㊀Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；㊀Ｂｅｎｃｈｍａｒｋｉｎｇ㊀㊀乳腺癌是女性中发病率位列第１位的恶性肿瘤，严重危害妇女的身心健康㊂ＧＬＯＢＯＣＡＮ２０１２的数据显示，在世界范围内，乳腺癌的发病率居全部恶性肿瘤的第２位，仅次于肺癌㊂近几十年来，乳腺癌的治疗有了长足的发展，从单一的手术治疗，逐步向包括放疗㊁化疗㊁内分泌治疗和分子靶向治疗等在内的综合治疗转变㊂乳腺原位癌的概念尽管提出已久，但鉴于目前对其生物学行为及自然病史不完全明了，过去的几十年里，在筛查㊁诊断和治疗等方面存在着较大的争议［１］㊂我们试图就乳腺原位癌的诊疗达成一些共识，以便临床医师参考㊂一㊁乳腺原位癌的定义与分类１．小叶原位癌（ｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＬＣＩＳ）：经典型ＬＣＩＳ中小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大，其中充满均匀一致的肿瘤细胞㊂肿瘤细胞体积小而一致，黏附性差㊂细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显㊂细胞质淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡，致细胞核偏位，呈印戒细胞样，细胞质也可透亮㊂ＬＣＩＳ包括多形性亚型㊁旺炽型㊁透明型㊁肌样细胞型等多种，其中较为重要的是多形性亚型㊂多形性ＬＣＩＳ中的肿瘤细胞黏附性差，细胞核明显增大，有明显的多形性，可有明显的核仁和核分裂象，有时可见粉刺样坏死或钙化，需与高级别导管原位癌鉴别㊂非典型性小叶增生（ａｔｙｐｉｃａｌｌｏｂｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ，ＡＬＨ）［２］和ＬＣＩＳ在形态学上具有相似之处，但累及终末导管小叶单位（ｔｅｒｍｉｎａｌｄｕｃｔａｌｌｏｂｕｌａｒｕｎｉｔ，ＴＤＬＵ）的程度不同㊂当ＴＤＬＵ中ȡ５０％的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张时可诊断为ＬＣＩＳ，如＜５０％时则诊断为ＡＬＨ㊂２．导管原位癌（ｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＤＣＩＳ）：ＤＣＩＳ又称导管内癌，为非浸润性癌，多数发生于ＴＤＬＵ，也可发生于大导管，是局限于乳腺导管内的原位癌㊂典型的ＤＣＩＳ在钼靶Ｘ线检查上多表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶，恶性钙化还可表现为细小点样㊁线状㊁分支状钙化等［２］㊂在实际工作中，多采用以核分级为基础，兼顾坏死㊁核分裂象以及组织结构的分级模式，将ＤＣＩＳ分为３级，即低级别㊁中级别和高级别㊂高级别ＤＣＩＳ往往由较大的多形性细胞构成，核仁明显㊁核分裂象常见，管腔内常出现伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死，但腔内坏死不是诊断高级别ＤＣＩＳ的必要条件；低级别ＤＣＩＳ由小的单形性细胞组成，细胞核圆形，大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象少见㊂肿瘤细胞排列成僵直搭桥状㊁微乳头状㊁筛状或实体状；中级别ＤＣＩＳ结构表现多样，细胞异型性介于高级别和低级别ＤＣＩＳ之间［３］㊂二㊁乳腺原位癌的自然病程和预后１．发展为浸润性癌的风险：ＬＣＩＳ发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变间期长㊁双侧乳房㊁多个象限发病的特点㊂一些研究显示，在诊断为ＡＬＨ和ＬＣＩＳ的妇女中，终生发生癌变的概率为５％ ３２％，平均癌变率为８％［２］㊂Ｐａｇｅ等［４］的研究结果显示，ＬＣＩＳ平均随访１８年，癌变率为１７％㊂Ｃｈｕｂａ等［５］的研究结果显示，随访５㊁１０㊁１５㊁２０㊁２５年ＬＣＩＳ的癌变率分别为４．１％㊁７．１％㊁１０．６％㊁１３．８％和１７．６％㊂ＬＣＩＳ癌变发生于双侧乳房的机会均等，而不仅仅局限于ＬＣＩＳ原发部位㊂多数学者认为，ＬＣＩＳ是癌变的危险因素㊂有些学者则认为，ＬＣＩＳ是癌前病变㊂如Ｌｉ等［６］在一项流行病学调查中评估了４４９０例ＬＣＩＳ和３７６９２例ＤＣＩＳ，结果显示，ＬＣＩＳ多数进展为浸润性小叶癌，但也可进展为浸润性导管癌（ｉｎｖａｓｉｖｅｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＩＤＣ），只是可能性为ＤＣＩＳ的８０％㊂因此认为，ＬＣＩＳ是一种值得重视的癌前病变，对其治疗需要更有效而确切的方法㊂ＤＣＩＳ被普遍认为是ＩＤＣ的前驱病变，ＤＣＩＳ不经治疗最终可能会发展为ＩＤＣ㊂对最初误诊为良性病变而导致未能获得治疗的ＤＣＩＳ研究显示，从ＤＣＩＳ进展为ＩＤＣ的比例为１４％ ５３％，相关研究随访时间均在１０年以上［７］㊂２．发展为浸润性癌的危险因素：有关ＬＣＩＳ发展为浸润性癌的危险因素研究较少㊂Ｌｉ等［６］认为，ＬＣＩＳ进展为浸润性癌与患者的年龄㊁种族和手术方式有关㊂Ｃｈｕｂａ等［５］的研究结果显示，４８５３例ＡＬＨ和ＬＣＩＳ患者随访７ ３１年后，３５０例发展为浸润性乳腺癌（ｉｎｖａｓｉｖｅｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ，ＩＢＣ）㊂分析年龄因素发现，如果年龄＜４０岁，发生癌变的概率低㊂手术类型也是其危险因素，局部切除术相对于乳房切除术发展为浸润性癌的风险明显增多㊂此外，一些研究表明，有乳腺癌家族史的ＬＣＩＳ患者，发生癌变的风险增加［８］㊂ＤＣＩＳ进展为浸润性癌的危险因素与患者年龄㊁肿瘤体积㊁切缘状况和组织病理学分级有关㊂Ｓａｎｄｅｒ等［９］的研究结果显示，经过３０年随访，２８例低级别非粉刺样ＤＣＩＳ中有３９％的患者进展为浸润性乳腺癌，此部分患者中４５％因乳腺癌死亡㊂ＯᶄＦｌｙｎｎ等［１０］报道，低级别ＤＣＩＳ进展为浸润性癌的风险为１３％，而高级别ＤＣＩＳ进展为浸润性癌的风险为３６％㊂三㊁乳腺原位癌的诊断１．ＬＣＩＳ的诊断：ＬＣＩＳ可无任何临床症状，亦可没有乳房肿块㊁乳头溢液㊁乳头肿胀㊁皮肤改变等体征，有时仅有类似增生样改变㊂依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺钼靶Ｘ线检查㊁乳腺超声检查，必要时可行乳腺磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）检查㊂对于拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺钼靶Ｘ线检查㊂在乳腺钼靶摄片发现有钙化㊁肿块㊁结构紊乱后，进行粗针穿刺活检（包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检）或开放活检，多数可被诊断㊂如穿刺活检提示为ＬＣＩＳ，需行开放活检以除外ＤＣＩＳ和浸润性癌㊂因筛查发现钙化而进行粗针穿刺活检，如单条穿刺组织中发现的普通型ＬＣＩＳ仅累及＜４个ＴＤＬＵ，则可进行常规的影像学随访而不行开放活检［１１］㊂ＬＣＩＳ亦有因其他乳房病变进行手术活检时而发现者㊂典型的ＬＣＩＳ与低级别的ＤＣＩＳ很相似，可采用Ｅ⁃钙黏蛋白和Ｐ１２０免疫组化染色来鉴别［２］㊂２．ＤＣＩＳ的诊断：依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺钼靶Ｘ线检查㊁乳腺超声检查，必要时可行乳腺ＭＲＩ检查㊂拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺钼靶Ｘ线检查㊂至少有９０％的ＤＣＩＳ是在钼靶筛查中被发现，多数表现为微小钙化灶，部分表现为微小钙化灶肿块影或致密影，约１０％的患者有可触及的肿块，约６％的患者钼靶Ｘ线检查表现为假阴性㊂ＤＣＩＳ的典型ＭＲＩ表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性㊁区域性或弥漫性强化，孤立性或多发性肿块㊂在超声下ＤＣＩＳ多表现为边界不清的肿块，内部呈低回声，肿块内多具有弥漫㊁成堆或簇状分布的针尖样㊁颗粒状钙化，肿块内血流多较丰富㊂粗针穿刺活检及开放活检都是获取ＤＣＩＳ组织学诊断的手段，但穿刺活检提示为ＤＣＩＳ的患者，需行开放活检以除外浸润性癌㊂穿刺为ＤＣＩＳ的患者中，２５％有ＩＤＣ成分［１２］；穿刺结果为ＬＣＩＳ的患者中，开放活检后１７％ ２７％病理升级为ＤＣＩＳ或浸润性癌［１３⁃１６］㊂四㊁ＬＣＩＳ癌初诊的治疗（一）手术治疗空芯针穿刺活检发现ＡＬＨ和ＬＣＩＳ后需行病灶切除活检是目前多数研究结果的共识，其主要目的是为了最大限度地降低ＤＣＩＳ和浸润性癌的共存风险㊂多形性ＬＣＩＳ可能有与ＤＣＩＳ相似的生物学行为，临床医师可以考虑病灶完整切除和切缘阴性，但是这样保证切缘阴性的手术其有效性仍缺乏临床数据［１７］㊂ＬＣＩＳ与ＩＤＣ或ＤＣＩＳ并存并非保乳的禁忌，肿瘤切缘检出ＬＣＩＳ时，通过广泛局部切除以获得阴性切缘仍缺乏依据㊂（二）非手术治疗ＬＣＩＳ患者病灶切除后，如果没有合并其他癌变，可以考虑观察治疗［１７］㊂此外，放射治疗是不推荐的［１８］，也没有证据支持对多形性ＬＣＩＳ进行放射治疗［１７］㊂（三）预防性治疗１．药物预防性治疗：２０１３年，美国临床肿瘤学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＡＳＣＯ）发布了药物预防乳腺癌的更新指南，其主要推荐意见如下［１９］：（１）他莫昔芬（２０ｍｇ／ｄ，口服５年）是绝经前后妇女降低浸润性㊁雌激素受体（ｅｓｔｒｏｇｅｎｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＥＲ）阳性乳腺癌风险的选择㊂他莫昔芬通过与ＥＲ结合拮抗雌激素，目前是预防ＥＲ阳性乳腺癌的有效选择㊂（２）雷洛昔芬（６０ｍｇ／ｄ，口服５年）也是降低浸润性㊁ＥＲ阳性乳腺癌风险的选择，同样结合ＥＲ，但仅适用于绝经后妇女㊂（３）依西美坦（２５ｍｇ／ｄ，口服５年）和阿那曲唑（１ｍｇ／ｄ，口服５年）是绝经后妇女减低浸润性㊁ＥＲ阳性乳腺癌风险的另一种选择㊂依西美坦和阿那曲唑均为芳香化酶抑制剂，是降低绝经后妇女雌激素量的一类药物，ＥＲ阳性乳腺癌术后使用可降低乳腺癌复发风险㊂Ｇｏｓｓ等［２０］报道的ＭＡＰ．３试验中位随访３年的结果显示，依西美坦使绝经后ＥＲ阳性高危女性浸润性乳腺癌发病风险降低６５％㊂Ｃｕｚｉｃｋ等［２１］报道的ＩＢＩＳ⁃Ⅱ研究中位随访５年的数据中，阿那曲唑组乳腺癌的发病风险比安慰剂组降低５３％㊂本次推荐是基于以上两项临床试验的结果㊂针对３５岁以上㊁没有乳腺癌疾病史㊁发生浸润性乳腺癌风险高（包括既往手术证实为乳腺小叶不典型增生㊁导管不典型增生㊁ＬＣＩＳ及ＤＣＩＳ）的女性，均应该考虑以上４种药物的使用可能，考虑因素可基于危险因素，如年龄㊁家族史㊁药物史和生育史等㊂２０１４年，美国国家综合癌症网（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）降低乳腺癌风险指南中同样将他莫昔芬作为绝经前乳腺癌高危女性预防用药的１类推荐，将他莫昔芬㊁雷洛昔芬㊁依西美坦和阿那曲唑作为绝经后乳腺癌高危妇女预防用药的１类推荐［２２］㊂２．预防性双乳切除术：对于具有乳腺癌高危因素的女性来说，预防性双乳切除术可降低９０％ ９５％的乳腺癌发病风险［２３⁃２４］㊂ＬＣＩＳ作为乳腺癌的其中一项高危因素，可以结合患者的其他危险因素，如家族史㊁乳腺癌易感基因１／２（ＢＲＣＡ１／２）基因突变等行预防性双乳切除㊂五㊁ＤＣＩＳ癌初诊的治疗（一）局部治疗１．手术：（１）全乳切除术：全乳切除术对９８％的ＤＣＩＳ患者是一种治愈性的处理方法㊂Ｃｕｔｕｌｉ等［２５］报道的一组统计数据显示，病灶＜１０ｍｍ的患者中，行全乳切除术者约占１０％，而病灶＞２０ｍｍ的患者中约占７２％；并且在低级别和高级别ＤＣＩＳ中，分别有约１１％和约５４％的患者行全乳切除术㊂虽然无临床研究评价全乳切除在ＤＣＩＳ中的疗效，但ＮＣＣＮ专家委员会仍考虑全乳切除术可有效降低局部复发率㊂（２）肿物局部扩大切除术：近年来的研究结果显示，肿块切除（不包括腋窝淋巴结清扫）＋全乳放疗（ＮＣＣＮ指南１类推荐）与乳房切除术有相似的生存率㊂愿行保乳手术的患者，如切缘阳性可再次扩大切除，乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除㊂在全乳切除或肿瘤再次扩大切除时发现有浸润性病变的患者，应按照浸润性癌的原则进行处理（包括淋巴结分期）［１７］㊂阴性切缘的定义目前仍存在争议㊂目前，ＮＣＣＮ专家共识认为，切缘＜１ｍｍ是不够的㊂２０１５年，Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎ共识则认为，ＩＤＣ的阴性切缘定义（即肿瘤切缘墨汁染色阴性）同样适用于ＤＣＩＳ㊂回顾性研究的结果表明，扩大切缘（＞１０ｍｍ）不能进一步降低保乳手术结合术后放疗的局部复发率［２６］㊂（３）前哨淋巴结活检：对于明确为单纯ＤＣＩＳ的患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不应当进行全腋窝淋巴结清扫㊂然而，仍有一小部分初诊为单纯ＤＣＩＳ的患者术后诊断为浸润性癌㊂因此，单纯ＤＣＩＳ的患者如准备接受全乳切除术或进行保乳手术，为避免手术（尤其是肿瘤位于乳腺外上象限或腋尾部时）对前哨淋巴结活检成功率可能带来的影响，可考虑在手术当时进行前哨淋巴结活检［１７］㊂鉴于国内部分医院尚不能做连续切片的实际情况，前哨淋巴结活检尤为必须㊂对于准备接受全乳切除的患者这一点则更为重要［２７⁃２９］㊂２．放疗：ＤＣＩＳ保乳手术后行全乳放疗可以降低约５０％的同侧复发风险㊂对临床医师评估为低复发风险的患者，可仅行保乳手术而不接受放疗（ＮＣＣＮ指南２Ｂ类推荐）［１７］㊂目前仅有回顾性研究支持这一观点［３０⁃３２］，而且研究的长期随访结果显示，按危险度分组可能仅筛选出部分复发时间点延迟的患者，而非低复发风险患者［３３］㊂即便是部分中危或低危的患者，放疗后的局部复发率也明显低于未放疗的患者［３４］㊂（二）系统性治疗１．化疗：目前未见关于ＤＣＩＳ患者进行化疗的大规模临床试验报道，因此化疗未证明对于ＤＣＩＳ患者的临床管理有明确作用㊂２．内分泌治疗：（１）ＥＲ调节剂：下列情形可以考虑他莫昔芬５年治疗以降低保乳手术后同侧乳腺癌的发病风险：①接受保乳手术（肿块切除术）加放疗的患者，尤其是ＥＲ阳性的ＤＣＩＳ患者；ＥＲ阴性的ＤＣＩＳ患者他莫昔芬治疗的效果不确定㊂②仅接受保乳手术的患者［１１］㊂对于接受全乳切除术的ＤＣＩＳ患者，术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险㊂（２）芳香化酶抑制剂：绝经后ＤＣＩＳ患者术后（包括保乳手术及全乳切除术），需考虑通过芳香化酶抑制剂预防治疗以降低肿瘤残留或对侧乳腺癌的风险㊂具体用药同ＬＣＩＳ初诊治疗中的药物预防性治疗㊂３．靶向治疗：对于人表皮生长因子受体２（ｈｕｍａｎｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒｒｅｃｅｐｔｏｒ⁃２，ＨＥＲ⁃２）阳性的ＤＣＩＳ患者目前各指南均未推荐辅助抗ＨＥＲ⁃２靶向治疗㊂Ｓｉｚｉｏｐｉｋｏｕ等［３５］开展的ＮＳＡＢＰＢ⁃４３Ⅲ期临床试验预计入组２０００例接受乳房肿块切除术和放疗的ＨＥＲ⁃２阳性ＤＣＩＳ患者，随机进入放疗＋曲妥珠单抗治疗组或者单纯放疗组，试验预期加用曲妥珠单抗能够降低约３６％的复发风险（包括同侧乳腺癌㊁同侧皮肤癌和同侧ＤＣＩＳ复发），其远期疗效正在随访中，初步结果预计在２０１９年公布㊂六㊁原位癌复发的风险和处理全球范围的多项前瞻性对照研究提示，保乳手术组患者的８ １０年局部复发率为４％ ２０％，全乳切除术组为２％ ９％，但保乳手术组＋放疗后的局部复发率可降低至与全乳切除术相同或略低水平［２］㊂许多因素决定局部复发的风险，包括肿块可触及㊁体积大㊁分级高㊁切缘距离肿瘤近或切缘阳性㊁年龄＜５０岁或者复发风险指数高㊂美国南加州大学的学者们提出根据ｖａｎＮｕｙｓ预后指数（ｖａｎＮｕｙｓｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｅｘ，ＶＮＰＩ）判定复发风险，其中包括肿瘤大小㊁边缘㊁核分级和坏死以及患者年龄（评分为４ １２分）㊂目前关于ＶＮＰＩ的研究尚无前瞻性随机试验，现有试验的研究结果存在不一致性，因此，ＶＮＰＩ并未被众多学者认可㊂结合国内部分医院尚不能对肿瘤切缘进行精准判断，因此，本共识未将ＶＮＰＩ作为判断ＤＣＩＳ复发的风险因素㊂在临床上，对单纯的ＬＣＩＳ，应进行降低风险的随访㊂而手术治疗后的ＤＣＩＳ患者，则应接受每６ １２个月１次的病情随访和体格检查，持续５年后改为每年１次㊂每１２个月应进行１次乳房Ｘ线摄片（保乳手术患者放疗后每６ １２个月１次）及乳腺超声检查㊂对于乳腺原位癌，复发者中约一半是乳腺浸润性癌，一半仍为原位癌［１７］㊂对复发后仍为原位癌的患者，则仍作为原位癌治疗㊂而复发为浸润性癌的患者，则按照浸润性癌的原则进行处理（包括淋巴结分期）㊂中国乳腺原位癌诊疗专家共识专家组成员（按姓名汉语拼音首字母排列）崔树德（河南省肿瘤医院乳腺科）㊁陈益定（浙江大学医学院附属妇产科医院肿瘤外科）㊁金锋（中国医科大学附属第一医院乳腺外科）㊁康骅（北京宣武医院普通外科）㊁李卉（四川省肿瘤医院乳腺科）㊁陆劲松（上海仁济医院乳腺外科）㊁廖宁（广东省人民医院乳腺科）㊁林颖（中山大学附属第一医院乳腺外科）㊁马飞（中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科）㊁王川（福建医科大学附属协和医院乳腺外科）㊁王殊（北京大学人民医院乳腺外科）㊁王水（江苏省人民医院乳腺疾病诊疗中心）㊁叶长生（广州南方医院乳腺中心）㊁杨文涛（复旦大学附属肿瘤医院病理科）㊁俞晓立（复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科）㊁郑鸿（四川大学华西医院乳腺外科）㊁张林（武汉同济医院甲乳外科）㊁邹强（复旦大学附属华山医院甲乳外科）㊁张燕娜（北京协和医院乳腺外科）利益冲突㊀无参考文献［１］ＬａｋｈａｎｉＳＲ，ＡｕｄｒｅｔｓｃｈＷ，Ｃｌｅｔｏｎ⁃ＪｅｎｓｅｎＡＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ（ＬＣＩＳ）．ＩｓＬＣＩＳｔｈｅｓａｍｅａｓｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ（ＤＣＩＳ）［Ｊ］．ＥｕｒＪＣａｎｃｅｒ，２００６，４２（１４）：２２０５⁃２２１１．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｅｊｃａ．２００６．０３．０１９．［２］邵志敏，沈镇宙，徐兵河．乳腺肿瘤学［Ｍ］．上海：复旦大学出版社，２０１３：２３１⁃２３２．ＳｈａｏＺＭ，ＳｈｅｎＺＺ，ＸｕＢＨ．ＴｕｍｏｒｏｆｔｈｅＢｒｅａｓｔ［Ｍ］．Ｓｈａｎｇｈａｉ：ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓ，２０１３：２３１⁃２３２．［３］雷玉涛，赵红梅，李惠平，等．乳腺导管内原位癌诊疗进展［Ｊ］．癌症进展，２０１２，１０（３）：２３３⁃２３６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２⁃１５３５．２０１２．０３．００８．ＬｅｉＹＴ，ＺｈａｏＨＭ，ＬｉＨＰ，ｅｔａｌ．ＰｒｏｇｒｅｓｓｅｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｕｃｔａＩｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ［Ｊ］．ＯｎｃｏｌＰｒｏｇｒｅｓｓ．２０１２，１０（３）：２３３⁃２３６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２⁃１５３５．２０１２．０３．００８．［４］ＰａｇｅＤＬ，ＫｉｄｄＴＥＪｒ，ＤｕｐｏｎｔＷＤ，ｅｔａｌ．Ｌｏｂｕｌａｒｎｅｏｐｌａｓｉａｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ：ｈｉｇｈｅｒｒｉｓｋｆｏｒｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｉｎｖａｓｉｖｅｃａｎｃｅｒｐｒｅｄｉｃｔｅｄｂｙｍｏｒｅｅｘｔｅｎｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＨｕｍＰａｔｈｏｌ，１９９１，２２（１２）：１２３２⁃１２３９．［５］ＣｈｕｂａＰＪ，ＨａｍｒｅＭＲ，ＹａｐＪ，ｅｔａｌ．Ｂｉｌａｔｅｒａｌｒｉｓｋｆｏｒｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒａｆｔｅｒｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ⁃ｉｎ⁃ｓｉｔｕ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ，ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄｅｎｄｒｅｓｕｌｔｓｄａｔａ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００５，２３（２４）：５５３４⁃５５４１．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２００５．０４．０３８．［６］ＬｉＣＩ，ＭａｌｏｎｅＫＥ，ＳａｌｔｚｍａｎＢＳ，ｅｔａｌ．Ｒｉｓｋｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｂｒｅａｓｔｃａｒｃｉｎｏｍａａｍｏｎｇｗｏｍｅｎｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕａｎｄｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，１９８８ ２００１［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２００６，１０６（１０）：２１０４ ２１１２．ＤＯＩ：１０．１００２／ｃｎｃｒ．２１８６４．［７］ＥｒｂａｓＢ，ＰｒｏｖｅｎｚａｎｏＥ，ＡｒｍｅｓＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒＲｅｓＴｒｅａｔ，２００６，９７（２）：１３５⁃１４４．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０５４９⁃００５⁃９１０１⁃ｚ．［８］厉红元，任国胜．乳腺非典型性小叶增生及小叶原位癌５２例随访报告［Ｊ］．中华外科杂志，２００７，４５（１３）：８７４⁃８７６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｊ．ｉｓｓｎ：０５２９⁃５８１５．２００７．１３．００４．ＬｉＨＹ，ＲｅｎＧＳ．Ａｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｓｔｕｄｙａｂｏｕｔ５２ｃａｓｅｓｏｆａｔｙｐｉｃａｌｌｏｂｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａａｎｄｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ［Ｊ］．ＣｈｉｎＪＳｕｒｇ，２００７，４５（１３）：８７４⁃８７６．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｊ．ｉｓｓｎ：０５２９⁃５８１５．２００７．１３．００４．［９］ＳａｎｄｅｒｓＭＥ，ＳｃｈｕｙｌｅｒＰＡ，ＤｕｐｏｎｔＷＤ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙｏｆｌｏｗ⁃ｇｒａｄｅｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔｉｎｗｏｍｅｎｔｒｅａｔｅｄｂｙｂｉｏｐｓｙｏｎｌｙｒｅｖｅａｌｅｄｏｖｅｒ３０ｙｅａｒｓｏｆｌｏｎｇ⁃ｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，２００５，１０３（１２）：２４８１⁃２４８４．ＤＯＩ：１０．１００２／ｃｎｃｒ．２１０６９．［１０］ＯᶄＦｌｙｎｎＥ，ＭｏｒｅｌＪＣ，ＧｏｎｚａｌｅｚＪ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅｆｒｏｍｔｈｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｏｆｅｘｔｅｎｔｏｆｍａｌｉｇｎａｎｔｍｉｃｒｏｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｎｍａｍｍｏｇｒａｐｈｙａｎｄｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｇｒａｄｅａｔｃｏｒｅｂｉｏｐｓｙ［Ｊ］．ＣｌｉｎＲａｄｉｏｌ，２００９，６４（２）：１７８⁃１８３．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｃｒａｄ．２００８．０８．００７．［１１］ＧｒａｄｉｓｈａｒＷＪ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＢＯ，ＢａｌａｓｓａｎｉａｎＲ，ｅｔａｌ．ＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒＶｅｒｓｉｏｎ２．２０１５［ＥＢ／ＯＬ］．［２０１５⁃０１⁃０１］．ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｎｃｃｎ．ｏｒｇ／ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ／ｐｈｙｓｉｃｉａｎ＿ｇｌｓ／ｆ＿ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ａｓｐ＃ｂｒｅａｓｔ．［１２］ＢｒｅｎｎａｎＭＥ，ＴｕｒｎｅｒＲＭ，ＣｉａｔｔｏＳ，ｅｔａｌ．Ｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕａｔｃｏｒｅ⁃ｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙ：ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｕｎｄｅｒｅｓｔｉｍａｔｉｏｎａｎｄｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｉｎｖａｓｉｖｅｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２０１１，２６０（１）：１１９⁃１２８．ＤＯＩ：１０．１１４８／ｒａｄｉｏｌ．１１１０２３６８．［１３］ＥｌｓｈｅｉｋｈＴＭ，ＳｉｌｖｅｒｍａｎＪＦ．Ｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｓｕｒｇｉｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎｉｓｉｎｄｉｃａｔｅｄｗｈｅｎｂｒｅａｓｔｃｏｒｅｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｉｅｓｓｈｏｗａｔｙｐｉｃａｌｌｏｂｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｏｒｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ：ａｃｏｒｒｅｌａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ３３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００５，２９（４）：５３４⁃５４３．［１４］ＯᶄＮｅｉｌＭ，ＭａｄａｎＲ，ＴａｗｆｉｋＯＷ，ｅｔａｌ．Ｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ／ａｔｙｐｉｃａｌｌｏｂｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｏｎｂｒｅａｓｔｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｉｅｓ：ｄｏｅｓｉｔｗａｒｒａｎｔｓｕｒｇｉｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎａｌｂｉｏｐｓｙ？Ａｓｔｕｄｙｏｆ２７ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＡｎｎＤｉａｇｎＰａｔｈｏｌ，２０１０，１４（４）：２５１⁃２５５．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ａｎｎｄｉａｇｐａｔｈ．２０１０．０４．００２．［１５］ＦｏｓｔｅｒＭＣ，ＨｅｌｖｉｅＭＡ，ＧｒｅｇｏｒｙＮＥ，ｅｔａｌ．Ｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｒａｔｙｐｉｃａｌｌｏｂｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａａｔｃｏｒｅ⁃ｎｅｅｄｌｅｂｉｏｐｓｙ：ｉｓｅｘｃｉｓｉｏｎａｌｂｉｏｐｓｙｎｅｃｅｓｓａｒｙ？［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００４，２３１（３）：８１３⁃８１９．ＤＯＩ：１０．１１４８／ｒａｄｉｏｌ．２３１３０３０８７４．［１６］ＨｕｓｓａｉｎＭ，ＣｕｎｎｉｃｋＧＨ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎ⁃ｓｉｔｕａｎｄａｔｙｐｉｃａｌｌｏｂｕｌａｒｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ：ａｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＥｕｒＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２０１１，３７（４）：２７９⁃２８９．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｅｊｓｏ．２０１１．０１．００９．［１７］ＮＣＣＮｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎｏｎｃｏｌｏｇｙ：ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ．２０１４Ｖ２．［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｎｃｃｎ．ｏｒｇ／ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ／ｐｈｙｓｉｃｉａｎ＿ｇｌｓ／ｆ＿ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ａｓｐ＃ｂｒｅａｓｔ．［１８］ＬａｋｈａｎｉＳＲ，ＡｕｄｒｅｔｓｃｈＷ，Ｃｌｅｔｏｎ⁃ＪｅｎｓｅｎＡＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｌｏｂｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ（ＬＣＩＳ）．ＩｓＬＣＩＳｔｈｅｓａｍｅａｓｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ（ＤＣＩＳ）？［Ｊ］．ＥｕｒＪＣａｎｃｅｒ，２００６，４２（１４）：２２０５⁃２２１１．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｅｊｃａ．２００６．０３．０１９．［１９］ＶｉｓｖａｎａｔｈａｎＫ，ＨｕｒｌｅｙＰ，ＢａｎｔｕｇＥ，ｅｔａｌ．Ｕｓｅｏｆｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｆｏｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｒｉｓｋｒｅｄｕｃｔｉｏｎ：ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１３，３１（２３）：２９４２⁃２９６２．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２０１３．４９．３１２２．［２０］ＧｏｓｓＰＥ，ＩｎｇｌｅＪＮ，Ａｌéｓ⁃ＭａｒｔíｎｅｚＪＥ，ｅｔａｌ．Ｅｘｅｍｅｓｔａｎｅｆｏｒｂｒｅａｓｔ⁃ｃａｎｃｅｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌｗｏｍｅｎ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１１，３６４（２５）：２３８１⁃２３９１．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｏａ１１０３５０７．［２１］ＣｕｚｉｃｋＪ，ＳｅｓｔａｋＩ，ＦｏｒｂｅｓＪＦ，ｅｔａｌ．Ａｎａｓｔｒｏｚｏｌｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｉｎｈｉｇｈ⁃ｒｉｓｋｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌｗｏｍｅｎ（ＩＢＩＳ⁃ＩＩ）：ａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ｄｏｕｂｌｅ⁃ｂｌｉｎｄ，ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｐｌａｃｅｂｏ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１４，３８３（９９２２）：１０４１⁃１０４８．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ０１４０⁃６７３６（１３）６２２９２⁃８．［２２］ＮＣＣＮｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｉｎｏｎｃｏｌｏｇｙ：ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｒｉｓｋｒｅｄｕｃｔｉｏｎ．２０１４Ｖ１．［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｎｃｃｎ．ｏｒｇ／ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ／ｐｈｙｓｉｃｉａｎ＿ｇｌｓ／ｆ＿ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．ａｓｐ＃ｂｒｅａｓｔ＿ｒｉｓｋ［２３］ＨａｒｔｍａｎｎＬＣ，ＳｃｈａｉｄＤＪ，ＷｏｏｄｓＪＥ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｂｉｌａｔｅｒａｌｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｍａｓｔｅｃｔｏｍｙｉｎｗｏｍｅｎｗｉｔｈａｆａｍｉｌｙｈｉｓｔｏｒｙｏｆｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９９，３４０（２）：７７⁃８４．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭ１９９９０１１４３４００２０１．［２４］ＧｅｉｇｅｒＡＭ，ＹｕＯ，ＨｅｒｒｉｎｔｏｎＬＪ，ｅｔａｌ．Ａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ⁃ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆｂｉｌａｔｅｒａｌｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃｍａｓｔｅｃｔｏｍｙｅｆｆｉｃａｃｙｉｎｗｏｍｅｎａｔｅｌｅｖａｔｅｄｒｉｓｋｆｏｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｉｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙｐｒａｃｔｉｃｅｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２００５，１６５（５）：５１６⁃５２０．ＤＯＩ：１０．１００１／ａｒｃｈｉｎｔｅ．１６５．５．５１６．［２５］ＣｕｔｕｌｉＢ，ＬｅｍａｎｓｋｉＣ，ＦｏｕｒｑｕｅｔＡ，ｅｔａｌ．Ｂｒｅａｓｔ⁃ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｖｓｍａｓｔｅｃｔｏｍｙｆｏｒｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ：ＦｒｅｎｃｈＳｕｒｖｅｙｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＢｒＪＣａｎｃｅｒ，２００９，１００（７）：１０４８⁃１０５４．ＤＯＩ：１０．１０３８／ｓｊ．ｂｊｃ．６６０４９６８．［２６］ＳｉｌｖｅｒｓｔｅｉｎＭＪ，ＬａｇｉｏｓＭＤ，ＧｒｏｓｈｅｎＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｍａｒｇｉｎｗｉｄｔｈｏｎｌｏｃａｌｃｏｎｔｒｏｌｏｆｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９９，３４０（１９）：１４５５⁃１４６１．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭ１９９９０５１３３４０１９０２．［２７］ＣｏｄｙＨＳ３ｒｄ，ＶａｎＺｅｅＫＪ．Ｐｏｉｎｔ：ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｉｓｉｎｄｉｃａｔｅｄｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤＣＩＳ［Ｊ］．ＪＮａｔｌＣｏｍｐｒＣａｎｃＮｅｔｗ，２００３，１（２）：１９９⁃２０６．［２８］ＥｄｇｅＳＢ，ＳｈｅｌｄｏｎＤＧ．Ｃｏｕｎｔｅｒｐｏｉｎｔ：ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｉｓｎｏｔｉｎｄｉｃａｔｅｄｆｏｒｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ［Ｊ］．ＪＮａｔｌＣｏｍｐｒＣａｎｃＮｅｔｗ，２００３，１（２）：２０７⁃２１２．［２９］ＬｙｍａｎＧＨ，ＧｉｕｌｉａｎｏＡＥ，ＳｏｍｅｒｆｉｅｌｄＭＲ，ｅｔａｌ．ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙｇｕｉｄｅｌｉｎｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｂｉｏｐｓｙｉｎｅａｒｌｙ⁃ｓｔａｇｅｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００５，２３（３０）：７７０３⁃７７２０．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２００５．０８．００１．［３０］ＧｉｌｌｅａｒｄＯ，ＧｏｏｄｍａｎＡ，ＣｏｏｐｅｒＭ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅＶａｎＮｕｙｓｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｅｘｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇＯｎｃｏｌ，２００８，６：６１．ＤＯＩ：１０．１１８６／１４７７⁃７８１９⁃６⁃６．［３１］ＳｉｌｖｅｒｓｔｅｉｎＭＪ，ＬａｇｉｏｓＭＤ，ＣｒａｉｇＰＨ，ｅｔａｌ．Ａｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｅｘｆｏｒｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９９６，７７（１１）：２２６７⁃２２７４．［３２］ＳｉｌｖｅｒｓｔｅｉｎＭＪ，ＬａｇｉｏｓＭＤ，ＧｒｏｓｈｅｎＳ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｍａｒｇｉｎｗｉｄｔｈｏｎｌｏｃａｌｃｏｎｔｒｏｌｏｆｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９９，３４０（１９）：１４５５⁃１４６１．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭ１９９９０５１３４０１９０２．［３２］ＤｉＳａｖｅｒｉｏＳ，ＣａｔｅｎａＦ，ＳａｎｔｉｎｉＤ，ｅｔａｌ．２５９ＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤＣＩＳｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔａｐｐｌｙｉｎｇＵＳＣ／ＶａｎＮｕｙｓｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｉｎｄｅｘ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗｗｉｔｈｌｏｎｇｔｅｒｍｆｏｌｌｏｗｕｐ［Ｊ］．ＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒＲｅｓＴｒｅａｔ，２００８，１０９（３）：４０５⁃４１６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０５４９⁃００７⁃９６６８⁃７．［３３］ＨｕｇｈｅｓＬＬ，ＷａｎｇＭ，ＰａｇｅＤＬ，ｅｔａｌ．Ｌｏｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎａｌｏｎｅｗｉｔｈｏｕｔｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎｆｏｒｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｏｆｔｈｅｂｒｅａｓｔ：ａｔｒｉａｌｏｆｔｈｅＥａｓｔｅｒｎＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅＯｎｃｏｌｏｇｙＧｒｏｕｐ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００９，２７（３２）：５３１９⁃５３２４．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２００９．２１．８５６０．［３４］ＭｃＣｏｒｍｉｃｋＢ，ＷｉｎｔｅｒＫ，ＨｕｄｉｓＣ，ｅｔａｌ．ＲＴＯＧ９８０４：ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｆｏｒｇｏｏｄ⁃ｒｉｓｋｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕｃｏｍｐａｒｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１５，３３（７）：７０９⁃７１５．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２０１４．５７．９０２９．［３５］ＳｉｚｉｏｐｉｋｏｕＫＰ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＳＪ，ＣｏｂｌｅｉｇｈＭＡ，ｅｔａｌ．ＰｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｓｕｌｔｓｏｆｃｅｎｔｒａｌｉｚｅｄＨＥＲ２ｔｅｓｔｉｎｇｉｎｄｕｃｔａｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ（ＤＣＩＳ）：ＮＳＡＢＰＢ⁃４３［Ｊ］．ＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒＲｅｓＴｒｅａｔ，２０１３，１４２（２）：４１５⁃４２１．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０５４９⁃０１３⁃２７５５⁃Ｚ．（收稿日期：２０１６⁃０８⁃０４）㊃读者㊃作者㊃编者㊃中华医学会系列杂志标注数字对象唯一标识符㊀㊀数字对象唯一标识符（ｄｉｇｉｔａｌｏｂｊｅｃｔｉｄｅｎｔｉｆｉｅｒ，ＤＯＩ）是对包括互联网信息在内的数字信息进行标识的一种工具㊂在传统的出版物中，书刊㊁磁带㊁光盘都有国际标准编号（ＩＳＢＮ㊁ＩＳＳＮ㊁ＩＳＣＮ）及其条形码，作为出版物的唯一标识㊂这些标识使出版物得到有效的管理，便于读者查找和利用㊂而网上的文档一旦变更了网址便无从追索㊂数字信息标注ＤＯＩ如同出版物的条形码，是一个永久和唯一的标识号㊂随着时间推移，数字对象的某些有关信息可能会有变化（包括存储的物理位置），而ＤＯＩ可让使用者直接由此链接到出版商的数据库㊁文献㊁摘要甚至是全文，识别码可以直接指引到出版物的本身，使国内外各种来源㊁不同物理地址的各种类型的学术信息实现互链互通㊂ＤＯＩ是一个可供全球期刊快速链接的管理系统，整个系统由国际ＤＯＩ基金会（ＩＤＦ）进行全球分布式管理㊂随着ＤＯＩ的普及，可以借助其进行相关的科研评价，分析高被引频次作者㊁单位和论文等相关信息，了解各个领域学术研究的热点㊁影响和趋势，以及研究者在本研究领域的影响力及最新研究成果㊂中文和外文资源，一次和二次文献，科技文献和数据通过ＤＯＩ可实现动态的㊁开放式的知识链接，整体提升包括期刊在内的数字资源的使用率，为读者提供更好的服务㊂进而逐步提高中国期刊的被引率，整体上提高中国精品期刊在国际上的影响度和显示度，最终推动并建立一个与世界接轨的㊁永久的㊁开放互动㊁成员主动参与㊁覆盖主要学术研究信息领域的知识链接系统，推动数字期刊的发展和繁荣㊂为了实现中华医学会系列杂志内容资源的有效数字化传播，同时保护这些数字资源在网络链接中的知识产权和网络传播权，为标识对象的版权状态提供基础，实现对数字对象版权状态的持续追踪，自２００９年第１期开始，中华医学会系列杂志纸版期刊和数字化期刊的论文将全部标注ＤＯＩ㊂即中华医学会系列杂志除科普和消息类稿件外，其他文章均需标注ＤＯＩ，ＤＯＩ标注于每篇文章首页脚注的第１项㊂由中华医学会杂志社各期刊编辑部为决定刊载的论文标注ＤＯＩ㊂参照ＩＤＦ编码方案（美国标准ＡＮＳＩ／ＮＩＳＯＺ３９．８４⁃２０００）的规定，中华医学会系列杂志标注规则如下： 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