14缴纳公务员医疗补助经费申请单
医疗经费救助申请书
医疗经费救助申请书尊敬的[相关部门/单位名称]：我叫[申请人姓名]，现住址：[详细地址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话]。
因[详细说明因病或其他原因导致医疗费用高昂的情况]，我特此向贵单位申请医疗经费救助，恳请贵单位能够给予我帮助。
一、个人基本情况姓名：[申请人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住址：[住址]联系电话：[联系电话]身份证号码：[身份证号码]家庭成员及情况：配偶：[配偶姓名、情况]子女：[子女姓名及年龄、情况]其他家庭成员：[其他家庭成员及情况]二、医疗情况说明病情描述：[详细描述病情及治疗过程，包括诊断结果、病历摘要、治疗方案等]治疗费用：目前因患有[疾病名称]，在[医院名称]就诊，治疗过程中所产生的医疗费用已达到[具体金额]元，且仍需继续治疗。
[若有已支付的费用，说明已支付金额及付款情况]。
医疗费用负担：由于个人和家庭经济困难，现有的经济状况难以负担如此高昂的医疗费用，因此特此向贵单位申请救助。
三、家庭经济情况[简要说明家庭收入、支出情况，包括家庭成员的收入来源、生活费用等，说明为什么家庭无法承担该部分医疗费用]四、救助金额及用途我在此申请医疗救助金额为[具体金额]元，主要用于支付[治疗费用、药品费用等]。
该费用将用于[具体用途]，以确保我的治疗能够持续进行。
五、承诺与保证我承诺提供的所有材料真实有效，如有虚假，将自行承担相应责任。
本申请所需的医疗、病历证明等材料会及时提供，并配合相关部门的审查。
在此，我真诚地希望贵单位能够批准我的申请，给予我和我的家庭及时的帮助，以渡过难关。
非常感谢贵单位对我的关注与支持，恳请贵单位能够予以批准。
此致敬礼！申请人：________________日期：__________________。
公务员单位补助申请书
公务员单位补助申请书尊敬的领导：领导呀。
我想跟您唠唠我最近的情况，真的是有点小无奈又有点小期待呢。
我是咱们单位的一员，在这个大家庭里工作，其实一直都挺开心的。
每天都充满干劲地做着自己的那份事儿。
可是呀，生活有时候就会给你来点小波折。
您也知道，现在的物价那是蹭蹭地往上涨呀，感觉钱都越来越不经花了。
我家里的情况呢，其实也有点小复杂。
我爸妈年纪都大了，身体也不是特别好，时不时就得去医院检查检查，拿点药啥的。
这医疗费用啊，就像个小怪兽，一点点地吞噬着家里的积蓄。
我作为家里的孩子，心里就特别不是滋味儿，就想能多给家里出份力。
再说说我自己的生活开销吧。
我在这城市里租房子住，房租每年都在涨，就像火箭发射似的。
我每个月的工资啊，交了房租之后，就已经去掉一大块了。
然后还要吃饭呢，现在随便出去吃个饭，都得小心翼翼地看菜单，就怕一不小心超支了。
我在单位里呢，工作那是一点儿都不含糊。
不管是大事儿还是小事儿，我都尽心尽力地去做。
我也希望自己能以更好的状态投入到工作当中，可是这生活的压力就像个小尾巴，总是在后面拽着我，让我有时候会分心。
我知道单位有补助这个政策，就像黑暗中的一束光一样。
我就特别希望自己能得到这个补助，这样我就能稍微松口气啦。
这个补助对我来说，可不仅仅是一笔钱，那简直就是我能更好地面对生活和工作的勇气呀。
我会把这笔补助用到实处的。
比如说，能给爸妈多买些营养品，让他们身体能更硬朗一些。
自己呢，也能在生活上不用那么紧张兮兮的，可以有更多的精力去提升自己，把工作做得更出色。
我也会怀着一颗感恩的心，更加努力地为单位贡献自己的力量。
我相信领导您肯定能理解我的处境的。
我在这儿就像一个等待希望的小树苗一样，盼着能得到这份补助的滋润呢。
希望领导能考虑考虑我的情况呀，真的会非常感谢您的。
此致。
敬礼。
申请人：[你的名字][具体日期]。
医疗费补助申请书范例精选模板
医疗费补助申请书范例精选模板每个人的一生都不是一帆风顺的,虽然病痛无情但人有情.在大病大灾面前,国家的政府机关,社会的爱心人士都会伸出自己的有爱之手来帮助哪些遭遇困难的人.下面是小编为大家带来的有关医疗费补助申请书,希望大家喜欢.医疗费补助申请书1尊敬的民政局领导:我叫___,今年_岁,是__镇__村第_组村民.我家有_口人,分别是.我于__年_月患了严重的__方面的疾病,先后在__、__等城市就医,现已经花去医疗费__多元.目前仍在化疗之中,化疗一次的费用是__元.丈夫___,身体状况不好,在建筑队打工,靠给人家提泥挣一点力气钱.婆母今年年事已高,身体也不好,患有_病,经常吃药.我的儿子__于____年_月考入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在家.我家现在仅靠_亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,特别是我还要继续化疗,需要大量的钱.眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元.下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象.近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着.在十分困难的.情况下,我想到了党,想到了政府,想到了民政局.在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助,以帮我继续看病.我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢.此致敬礼!申请人:20__年__月__日医疗费补助申请书2尊敬的公司领导:本人于20__年三月进公司任信息采集员一职,一直以来工作兢兢业业,业务上认真钻研,为公司之工作尽己绵薄之力.八月炎炎夏日,因公司人员短缺,领导安排加班加点,我毫无怨言,保质保量完成本职工作的同时,还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作),整月都未曾休息过一天.九月份,本人感身体不适,但由于岗位是一人一岗制,我深知自身担负的责任,所以一直坚守在岗位.直至十月十七日,身体感到非常不适,去医院急诊,确诊为糖尿病,血糖严重失控,需立即住院治疗.住院期间,主任医师告知我血糖指数非常不稳定,难于控制,建议装置胰岛素泵.该泵费用要陆万元,而且不列入医保范围.我是家中的独子,是家里唯一的主要劳动力,父亲是名普通的退休工人,母亲是家庭主妇,没有劳保,父亲每月的退休工资只有一千元左右,这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字,沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来.俗话说:不孝有三,无后为大.因为这个病,我已到而立之年却未能娶妻生子,实在有愧于父母.现在又将这么沉重的担子压在老父母身上,我于心何安?泣问:“老天,为何对我这么不公?前世,我到底做错了什么,这世要我来承受如此苦难?……”无奈之时心存一线希望向公司领导求助,望公司领导和同仁能在我困难之际,伸出援手救助,我相信人间自有真情在,危难之时见真情.此致敬礼申请人:___20__年11月1日医疗费补助申请书3敬的院领导:您好! 感谢您在百忙之中看我的申请, 希望您能耐心读完这封信, 我将感激不尽! 我叫山庆仙,家住广南县莲城镇,是一个地地道道的普通农民, 家庭共 4 口人,丈夫是一名小学教师,每月工资不到 1000 多元,膝下有个两孩子,虽然大儿子已毕业一年多,但至今还未找到工作,小儿子现就读于红河学院(大三) ,一家4 口人所有的开支仅靠丈夫微薄的工资维持着. 天有不测风云,__ 年 7 月开始感觉右下腋窝有疼痛感,在县医院检查未果后便到贵医院进行就医,经过诊断→检查→手术→取样→ 化验等等一序列的程序后发现我得的是乳腺癌,幸得在贵医院高超的医术医治下,病情终于有了好转.贵医院的恩德感激不尽! 然而,一开始的检查、手术已经花光了全部积蓄.小儿子一年上万元的学杂费全靠贷款支撑.我手术后的三次化疗及一次放疗都是东凑西借才勉强交清,真是旧债未还又添新债.接下来的三次化疗及一次放疗所需的费用对于一个原本就贫困的家庭来说更是雪上加霜, 经济上和精神的负担迫使我有种想放弃的治疗的信心. 但主治医生告诉我后三次的放疗及一次化疗是最关键的,如果放弃,前面的治疗将前功尽弃.继续,高额的医疗费又不知何处去借.为此、特向贵医院提出申请,希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助.希望贵医院可以理解我们,支持并给予我们帮助!我们全家将会永远铭记贵医院的恩德,为之传诵! 最后,祝愿贵院领导身体健康,工作顺利,万事如意!此致申请人:_______年__月__日医疗费补助申请书4梁河县民政部门:我叫___,男,汉族,现年23岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村.我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命;20__年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗.医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用.这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累.为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪.鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!此致敬礼!申请人:20__年__月__日医疗费补助申请书5__民政部门:本人___,女,__族,现年__岁,家住___村.我于x年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,心脏瓣膜钙化病变,务必立刻做心脏手术,换心脏瓣膜.于是,x年9月5日住进遵义医学院,并于x年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术.在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元.由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞.由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动潜质,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎样办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮忙!此致敬礼!申请人20__年__月__日医疗费补助申请书6__街道(社区):我叫___,男(女)__年__月出生,原系___公司职工,__年__月退休后移交到__街道__社区.__年__月患尿毒症,每周透析__次,爱人、子女工作生活情况(略),由于尿毒症需要长期透析,家庭生活因病致贫,现申请大病救助.如下是一个下岗职工在县政府官网咨询“有大病如何申请困难补助”的民政局的回复:根据我县城乡医疗救助文件规定,低保对象可申请医疗救助.一、救助标准为:按个人自付部分的30%给予救助.二、申请和审批程序:1、个人提出书面申请,填写《城乡医疗救助申请表》,并提供本人户口,身份证及相关证件,并提交医院正式医疗收费收据,疾病证明等相关资料;2、送交居委会评议;3、街道办审核;4、县民政部门审批.申请人:20__年__月__日医疗费补助申请书7尊敬的同志:你好!我是一名在校大学生,母亲现居住在外婆家,是低保户,母亲于__年12月在广州突患精神病,从高处跳下致脚部受伤,手术打入钢板,术后住进北碚精神病院两次,现在在青木关医院做手术取出钢板,医院以情况不明(我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险,今年才参保)和我母亲属于自残行为拒绝报销.我想询问一下:我母亲虽是从高处跳下,但是那是因为她已经患精神病,我觉得对于精神疾病患者,不管是什么情况都不能算为自残行为.但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的,而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史,那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里,在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围?不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险,能否报销相关住院费用?谢谢您的解答.---------一、申请合作医疗需要提供的资料:1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表.2、疾病诊断证明书.3、住院收费收据.4、病人费用汇总表.5、身份证或户口部.6、合作医疗证.7、合作医疗发票.8、村委会核实证明.9、属创伤类和无发票原件的,镇合管办要出核实证明与原件相符印章.二、申请农村合作医疗的补助程序:1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明,住院医药发票,医嘱费用明细表,出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表,由村委会审查并公示5天后加具意见.2、由镇合管办审核.3、镇合管会领导审批.4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额.医疗费补助申请书8__县民政局:我叫__,现年__岁;家住__县、__镇、__村__二组山上.地处偏僻,交通闭塞,环境恶劣,自然灾害频繁.经济落后,生产单一,广种薄收,家庭经济来源主要靠种植农作物.我在20__年9月7日因做阑尾炎手术住进了__医院,先后将近花去医疗费____元.手术后我体弱多病,需要长期治疗.我是家里的主要劳动力.在这秋收季节里,我不能从事体力劳动,需要有人来关照我和孩子.老父老母还需要供养.一时之间,家里出现前所未有的困境,生活没有了着落.因此我不得不向__县民政局申请医疗救助.望被救助为谢!此致敬礼!申请人:20__年__月__日医疗费补助申请书9__民政部门:我叫陈昌贝,现年23岁;身份证号421_______757.家住监利县、新沟镇、交通村五组.电话______我在2013年2月15日因做鼻炎手术住进了监利县人民医院,先后将近花去医疗费4000元.手术后效果太差,需要在次治疗.现在都2013年7月2号了.情况没有改善.每天睡觉堵一边鼻子.导致睡眠非常不好.第2天人没精神.浑身乏力.只想睡觉.却睡不着.我是家里的主要劳动力.我不能从事体力劳动,劳动会心口痛.体力难以恢复.我还很年轻.还有很多路要走.一时之间,出现前所未有的困境,生活没有了着落.父母都是农村人没读过什么书.母亲无劳动能力无经济来源.患有子宫肌瘤.糖尿病7年了.不能手术.没话语权.经济大权在父亲手上.实在无法沟通.可能是经历了太多是是非非.不相信任何人.我虽然是他儿子.却形同陌路.更不可能从他那拿到一分钱.家族过敏性体质.从小怕冷.一冷就流鼻涕.从小过冬衣服就没穿暖和过.经济权在父亲手上.他不给钱.你拿什么买衣服.这病不会要命.却是让我生不如死.望被救助为谢!此致敬礼!申请人:20__年__月__日医疗费补助申请书范例精选模板。
公务员补助医保申请书
公务员补助医保申请书尊敬的相关部门领导：嗨，领导呀。
我是一名普普通通的公务员呢。
今天呀，我想跟您唠唠医保补助这事儿。
您知道的，咱们公务员虽然有着一份稳定的工作，但其实在生活里也有不少的压力。
生病这件事，谁都躲就像老天爷时不时给我们出个小难题一样。
我身边就有不少同事，平时工作勤勤恳恳的，可一旦生病，那经济压力就像座小山一样压过来了。
我自己呢，也有这样的担忧。
我的家庭情况也不是特别富裕，家里上有老下有小的。
老人身体也不是特别好，经常要去医院做些检查拿药啥的。
小孩呢，正在长身体，偶尔也会生病。
每次去医院看到那账单，心里都“咯噔”一下。
咱这个医保呀，真的就像一个大救星。
但是呢，现在有些医疗费用还是超出了我的承受范围。
我就盼着能有这个补助医保，这样我心里就会踏实很多。
这补助医保就像是给我这个在生活的海洋里努力划水的小公务员，多给了一个救生圈呢。
我平时在工作岗位上那也是尽心尽力的。
不管是面对群众的各种问题，还是完成单位里的各项任务，我都像一个小陀螺一样转个不停。
我就想着，我为大家付出这么多，现在我自己遇到了这么个小小的请求，希望领导您能考虑考虑呢。
我看到身边有同事因为有了这个补助医保，在生病的时候能够比较轻松地应对医疗费用，那羡慕的小眼神啊，我自己都觉得不好意思了。
我也想在自己或者家人有个头疼脑热的时候，能够不用那么纠结钱的事儿，能够安心地治病。
我知道可能申请这个补助医保的人不少，但是我真的特别需要它。
我保证，如果我能得到这个补助医保，我会更加努力地工作，就像吃了菠菜的大力水手一样，充满力量地去完成各项工作任务。
我会更加积极地对待每一位群众，让大家都能感受到我的热情和努力。
我真心希望领导您能理解我的心情，能批准我的这个申请。
这对我来说，真的是一件特别特别重要的事情。
就像在黑暗里给我点亮了一盏小灯，让我在面对生活的不确定的时候，多了一份安心和温暖。
再次恳请领导能够考虑我的申请，谢谢您啦。
医疗补助申请书
医疗补助申请书
尊敬的医疗补助部门：
我是XXX，今年XX岁，现居住于XXX地区。
我向贵部门申请医
疗补助，希望能够得到您的帮助和支持。
我患有XXX疾病，这个疾病给我的生活带来了极大的困扰和痛苦。
由于疾病的缘故，我需要接受长期的治疗和药物的支持，这给
我的家庭造成了沉重的经济负担。
我家的经济状况并不宽裕，父母
都已年迈，没有稳定的收入来源。
我曾经努力工作，但由于疾病的
影响，我无法保持稳定的工作，收入非常有限。
在这种情况下，我希望能够得到医疗补助，以减轻我和家人的
负担。
我需要的医疗补助主要包括医疗费用、药物费用和治疗费用。
由于疾病的特殊性，我需要长期的治疗和用药，这些费用对于我们
来说实在是难以承受。
我真诚地希望贵部门能够给予我帮助，让我
能够得到及时的治疗和支持。
我愿意提供相关的医疗证明和收入证明，以证明我家庭的经济
困难和我需要医疗补助的真实性。
我也愿意接受医疗专家的审查和
评估，以确定我的医疗需求和补助金额。
我深知医疗补助是一项社会福利政策，是为了帮助那些有需要的人。
我希望贵部门能够审慎考虑我的申请，给予我必要的帮助和支持。
我相信，在贵部门的帮助下，我能够战胜疾病，重返健康的生活。
最后，我再次诚挚地向贵部门提出申请，希望能够得到您的关注和支持。
我期待着贵部门的答复，谢谢！
此致
敬礼
XXX。
医疗基金申请书范例模板(3篇)
第1篇尊敬的评审委员会：我谨以此申请书申请贵基金对我的医疗援助。
以下是我详细的个人情况和医疗需求，恳请评审委员会给予考虑和帮助。
一、申请人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号码：[您的身份证号码]联系电话：[您的联系电话]住址：[您的住址]二、家庭背景及经济状况1. 家庭成员：[列出家庭成员及关系，如配偶、子女、父母等]2. 家庭收入：[详细说明家庭收入来源及数额，包括但不限于工资、奖金、津贴、商业保险赔偿等]3. 家庭支出：[详细说明家庭支出情况，包括但不限于日常开销、子女教育、医疗费用等]4. 家庭经济状况：[简述家庭经济状况，如经济困难、收入不稳定等]三、疾病情况1. 疾病名称：[您的疾病名称]2. 疾病诊断时间：[疾病诊断时间]3. 疾病诊断医院：[疾病诊断医院名称]4. 疾病治疗方案：[目前治疗方案及预期效果]5. 疾病治疗费用：[详细说明疾病治疗费用，包括但不限于药品费用、手术费用、检查费用等]四、医疗需求1. 医疗费用：[申请医疗基金的主要原因是为了支付以下医疗费用：]a. 药品费用：[详细说明所需药品名称、数量及价格]b. 手术费用：[详细说明手术类型、手术费用及术后恢复期所需费用]c. 检查费用：[详细说明所需检查项目及费用]d. 其他费用：[如有其他医疗费用，请详细说明]2. 医疗援助：[申请医疗基金的目的，如减轻家庭经济负担、改善生活质量等]五、申请理由1. 疾病对生活的影响：[详细说明疾病对您及家庭成员生活的影响，如无法正常工作、生活自理困难等]2. 家庭经济压力：[说明家庭经济状况对疾病治疗的影响，如无法承担高昂的医疗费用等]3. 社会责任感：[阐述申请医疗基金的社会意义，如为社会减轻负担、帮助更多需要帮助的人等]六、承诺事项1. 如获批准，我承诺将按照相关规定使用医疗基金，确保资金用于疾病治疗。
2. 我承诺在治疗过程中，积极配合医生进行治疗，并按时反馈治疗效果。
医疗费补助申请书（通用3篇）
医疗费补助申请书（通用3篇）医疗费补助申请书篇1x人民政府民政办：申请人：，男，壮族，现年55岁，家庭其他成员5人。
家住xx 镇xx村民委小组14号。
本人因患有肺部肿瘤，且引起胸腔大量积液，抽干后又反复发作，先后各在xx医院、xx县中医院、xx县老医院及市医院进行检查疗。
最终在州医院确诊为肺部恶性肿瘤。
其中除去报销的农村医疗合作费外其开支如下：首先在xx医院医药费共用去玖佰捌拾元整，合币：980元。
其次在xx县中医药医药费共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合币：1448.4元。
再次在老县医药医药费共用去贰仟叄佰零柒元玖角，合币：2307.9元。
最后在州医药费共用去壹万壹千柒佰叁拾伍元整，合币：11735元。
其间亲属为服侍病人的交通费、住宿费、生活费共用去叁仟陆百元左右，合币：3600元。
病人医药费用总合币：16471.3元。
交通护理费用合币：3600元。
两项合币：20xx1.3元。
因本人家庭经济收入非常困难，无力承担本次治病的昂贵的医药费用。
其中大部分的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。
现无法承担这样的大病医疗费用不得不向医院申请出院回家进行保守治疗。
现本人已经欠下了重重债务。
其中还有后期的化疗治疗将会开支出更加昂贵的医药费用。
因此，本人特向宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，望贵单位给予本人大病的救助为谢!本人及全家老小对贵单位的帮助将感激不尽!此敬敬礼 !申请人：20xx年8月30日医疗费补助申请书篇2申请人李玉贵、男、汉族、现年59岁(X年4月出生)，全家六口人。
XX年9月参加教育教学工作，现在在南召县板山坪镇南河小学任教，小学高级教师，工作已年满37年。
申请事由：本人于20xx年2月6日因患脑出血疾病，经抢救治疗现已脱离生命危险。
但是不能行动，失去语言表达功能，生活能力完全丧失，现瘫痪在床。
需请求上级予以经济援助，继续进行治疗。
我20xx年2月6日晚上，突然患病，当晚即到南召县人民医院抢救，经院方抢救一天仍未脱离危险，后诊断为脑出血。
医保公务员补助申请书模板
尊敬的医疗保障局：我是XX单位的公务员，根据我国的相关政策，我希望能够申请医保公务员补助。
在此，我谨向贵局提交我的申请，并恳请予以审批。
我一直以来都积极参与医疗保险制度，按时缴纳医疗保险费用，充分利用医疗保险制度来保障自己的健康。
然而，在过去的一年里，我因疾病原因多次就医，医疗费用较高，使得我在医疗保险报销后仍需承担一定的个人负担。
在这样的情况下，我希望能够申请医保公务员补助，以减轻我的经济负担。
根据我国的相关政策，公务员医疗补助范围包括个人账户补助、住院起付标准补助、住院个人负担补助、最高支付限额以上的医疗费用补助、门诊慢性病补助以及特殊治疗个人负担部分补助等。
在此，我具体说明我申请医保公务员补助的具体项目：1. 个人账户补助：我申请在职人员工资的2.5%补助，因为我在过去的一年里，个人账户中的资金已经全部用于医疗费用支出。
2. 住院起付标准补助：我申请按基本医疗保险起付标准的50%补助，因为我在过去的一年里多次住院，每次都需要承担一定的起付费用。
3. 住院个人负担补助：我申请在保险内个人负担部分80%的补助，因为我在过去的一年里多次住院，个人负担部分医疗费用较高。
4. 最高支付限额以上医疗费用补助：我申请年度内发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的合规医疗费用补助90%，因为我在过去的一年里产生的医疗费用已经超过了基本医疗保险的最高支付限额。
5. 门诊慢性病补助：我申请病种不同，补助不同的门诊慢性病补助，因为我在过去的一年里患有某种慢性病，需要长期门诊治疗。
6. 特殊治疗个人负担部分补助：我申请因病情需要做特殊治疗的，按照基本医疗保险规定个人负担部分70%的补助，因为我在过去的一年里曾因病情需要接受特殊治疗。
在此，我承诺所提交的申请材料真实有效，并无任何虚假陈述。
如果贵局审批通过，我将不胜感激。
希望贵局能够尽快处理我的申请，并给予答复。
再次感谢贵局对我申请的关注和支持！此致敬礼申请人：（签名）申请日期：年月日。
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单位代码
参保单位意见
同意从年月起按月缴纳公务员医疗补助经费，补助经费到帐后，按徐政发[2003]59号文件规定，享受公务员医疗补助相关待遇。
单位签章：
年月日
社保经办机构意见：
年月日
备注
说明：
1、公务员医疗补助经费筹集标准按单位上年度在职职工工资和退休人员工资总额的4%执行，按月征收（先交费，后享受）。
2、欠缴医疗补助经费的单位，自次月起暂停享受医疗补助待遇；欠缴期间发生的医疗费用，不计入个人累计支付额，所发生的需要医疗补助经费支付的费用由欠缴单位负责；补缴所欠医疗补助经费，到帐后恢复享受医疗补助待遇。
（此表一式两份）