神经外科手术记录
神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
神经外科大病历模板范文
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病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
脑出血手术记录
手术经过:全身麻醉成功后，取仰卧体位，头向右偏45度，行马蹄形骨瓣，记号笔标记切口，术前常规消毒、铺巾；全层切开头皮，双极电凝止血活动性出血处，头皮夹夹住头皮持续止血，电刀分离骨膜与颅骨,头皮拉钩持续牵引皮瓣；在暴露的颅骨电钻钻孔6个，线锯导板探通相邻骨孔，线锯切割颅骨，取出骨瓣，见脑膜呈青紫色，张力高，沿骨窗周围悬吊脑膜，放射状剪开硬脑膜，见颞顶部脑组织呈暗黑色，以此为中心，清除脑内血肿约70m l,清除失活脑组织后，出血点予以双极电凝止血，予神经补片修补硬膜。
脑内血肿内留置引流管一根，逐层缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤层；再次消毒术口，无菌纱布包扎术口，弹力帽固定纱布，引流管外端连接引流袋；患者出血量约1500m l，予以输B型红红细胞悬液3.5个单位，输血中及输血后患者无血尿、皮疹等异常情况。
手术经过:今日13:00-21：15急诊在全麻下行右侧基底节区脑内血肿清除术+右侧额颞顶去骨瓣减压术+气管切开术，全身麻醉成功后，取仰卧体位，头向左偏45度，取右侧额颞顶部马蹄形切口，作标记线，术前常规消毒、铺巾；全层切开头皮，双极电凝止血活动性出血处，头皮夹夹住头皮持续止血，电刀分离骨膜与颅骨,头皮拉钩持续牵引皮瓣；在暴露的颅骨电钻钻孔4个，线锯切割颅骨，取出骨瓣，彻底止血后，沿骨窗周围悬吊脑膜，放射状剪开硬脑膜，见褐色血肿由皮质溢出，在显微镜下由此进入血肿腔，由血肿周边分离，清除暗红色凝血块约80m l，血肿腔内脑组织出血点予双极电凝止血，灌洗器冲洗无明显渗血后，予止血纱布及明胶海绵填塞空腔。
使用神经补片减张修补硬膜，严密缝合。
逐层缝合颞肌、帽状腱膜及皮肤层；再次消毒切口，无菌纱布固定，放置皮下引流管，外端连接引流袋；患者取头后仰颈过伸位，常规消毒铺巾,于第三四气管软骨环间沿中线依次切开皮肤各层,暴露气管软骨,确切止血后“T”形切开气管软骨环，拔除气管插管同时并置入7.5#气管套管并固定，术中出血量约1000m l，术中A B型R H阳性红悬2单位，输血过程未发现输液反应。
神经外科手术记录规范化模板-动脉瘤
手术记录单
手术时间:
术前诊断:
手术名称:
术后诊断:
手术人员:
麻醉方式:
麻醉人员:
手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）
记录要点：
1.手术入路：
术前是否行腰大池置管引流或脑室外引流；体位（包括体位和头位），手术入路、手术切口（形状大小）；皮瓣、肌瓣处理，皮瓣的翻开方向；骨瓣的形成大小、边界和重要解剖结构的关系（如蝶骨脊、眶壁、颧弓等）；硬膜是否完整，硬膜的张力，硬膜的切开和翻开方向；
2.动脉瘤显露夹闭过程：
脑压的高低，是否释放脑脊液，是否解剖侧裂；如何寻找动脉瘤（如额叶、颞叶的牵拉顺序和方向，颅底脑池是否解剖分离）；探查寻找动脉瘤过程是否顺利，是否破裂大出血，是否切除相关脑组织以暴露动脉瘤；是否行临时阻断以及阻断的时间；在探查寻找动脉瘤过程中对各重要分支、穿支以及返动脉的保护或损伤情况记录；探查动脉瘤所见：周围有无血肿或出血痕迹，动脉瘤大小，瘤颈情况，瘤体与载瘤动脉之间关系描述，以及与周边重要动脉或解剖结构的关系（如后交通动脉、脉络膜前动脉、Heubner返动脉、前床突等）；动脉瘤夹型号；动脉瘤夹闭后：瘤颈是否残留，载瘤动脉及交通动脉是否通畅；有无明显脑血管痉挛，是否相应处理；
3.关颅过程：
术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（有无缺损、有无人工脑膜修补及修补大小）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；
4.其他：
手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术后麻醉恢复情况。
记录医师：XXX。
面肌痉挛手术记录
无。
手术记录住院号
门诊号88915
姓名性别女年龄54科别神经外科病房神二床号6床
手术日期2012年2月10 12时20分开始，13时40分完
手术名称显微血管减压术(MVD)
手术医师主刀：，一助：，二助：
麻醉方法复合全麻输血量未输血
手术经过：
全麻成功，于左乳突后发迹内取6CM斜切口，逐层切开头皮，皮下，分层切开肌肉，电凝止血后，颅骨钻孔，以咬骨钳向前下显露前缘至乙状窦后缘、直径约2.0cm的骨窗，巨大乳突气房开放，骨蜡封闭气房。双氧水冲洗伤口，“┻”字形切开并悬吊硬脑膜。以脑压板轻拉小脑，缓慢放出桥脑侧池脑脊液至小脑塌陷。辨认后组颅神经，锐性分离面听神经至舌咽迷走神经根部蛛网膜。镜下确认小脑前下动脉压迫面神经出脑干部，用涤纶棉推移垫开责任血管，镜下再次确认无其它压迫血管，无明显出血。尼莫同温盐水反复冲洗，确认冲洗液清亮。胶原蛋白保护小脑表面，排除颅内气体。严密缝合硬膜，明胶海绵、胶原蛋白、医用胶封闭硬膜。自体骨修复骨窗缺损。严密缝合肌肉、皮肤各层，医用胶粘封切口。麻醉恢复满意，安返病房。
神经外科手术记录汇编
神经外科手术记录汇编
概述
本文档旨在汇编神经外科手术记录，记录患者的手术情况和相关数据。
神经外科手术是一种精细复杂的医疗操作，对于患者的康复和治疗至关重要。
通过记录手术过程和结果，可以为医生和研究人员提供参考和分析数据，以改善神经外科手术的质量和结果。
手术记录模板
以下是一个典型的神经外科手术记录模板，其中包括了一些基本要素和关键信息：
患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 诊断：
手术信息
- 手术名称：
- 手术日期：
- 主刀医生：
- 助手医生：
- 麻醉方式：
- 手术时长：
手术过程
- 切口位置：
- 操作器械：
- 操作步骤：
- 步骤1：
- 步骤2：
- 步骤3：
- ...
术后情况
- 出血量：
- 输液量：
- 患者病情变化：
- 术后并发症：
- 主刀医生评估：
随访和康复
- 随访周期：
- 随访内容：
- 康复计划：
- 康复效果评估：
结论
神经外科手术记录是记录患者手术过程和结果的重要文档。
通过准确记录手术信息和术后情况，可以为医生提供参考，为研究提供数据，并为患者康复提供依据。
在编写手术记录时，应当注意准确性和完整性，以促进神经外科手术的持续改进和高质量的医疗服务。
手外伤清创缝合、神经探查松解术手术记录模版
简单神经外科手术记录
小脑蚓部占位手术记录一、大体病理：小脑蚓部下方见一肿瘤大小约直径5cm，粘连小脑，质中，紫红色，血供较丰富。
肿瘤边界清，与小脑幕粘连明显。
二、手术步骤：1、做枕下后正中入路切口长约12.0cm，沿中线切开，骨瓣开颅，骨窗暴露窦汇及横窦。
咬出寰椎棘突及部分椎弓，止血后悬吊硬脑膜。
2、硬脑膜Y型切开，在小脑中部见肿瘤，小脑上下蚓部被肿瘤侵犯未见。
先在小脑幕缘分离肿瘤，然后在肿瘤边缘做部分分离。
肿瘤部分分离后切入肿瘤内做切除减压。
肿瘤减压后再进一步分离边缘，分块切除，镜下肿瘤全切除，脑脊液循环通畅。
创面彻底止血。
3、清点对数后缝合硬脑膜,人工硬膜修补硬脑膜缺损预防脑脊液漏。
骨瓣回置固定，留置一外引流，缝合头皮、肌层，术毕。
4、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约300ml，未输血，生命征平稳。
三、术后评估肿瘤位于小脑，较大而且边界清，手术切除肿瘤，疏通脑脊液循环，达到减轻瘤荷症状及缓解颅高压的目的。
待术后病理回报，进一步治疗。
枕颞入路手术记录一、大体病理：右侧岩斜区见一肿瘤大小约4.0*4.0*3.0cm，实质性，黄色，稍软，血供丰富。
肿瘤与右侧三叉神经关系密切，包绕椎基动脉，与脑干粘连。
二、手术步骤：1、侧卧位，取L3/4间隙为穿刺点。
局部消毒铺巾，穿刺针进针约4.5cm，有脑脊液流出。
置入引流管深约7.0cm，缝扎固定，引流管接瓶待用。
2、头部固定消毒铺巾，做右侧颞顶枕弧形切口，皮肌瓣向下翻至外耳道上缘。
开颞顶骨窗，然后用磨钻磨平岩骨嵴，骨蜡封闭开放的气房预防脑脊液漏。
止血，消毒硬脑膜。
3、腰大池引流缓慢放脑脊液，然后弧形剪开颞底硬脑膜，轻抬颞底显露至小脑幕。
在小脑幕切迹缘可见肿瘤，遂切开小脑幕增加显露。
肿瘤表面稍作分离，而后切入肿瘤，行瘤内切除。
逐步切除肿瘤，分离与邻近神经、血管及脑组织粘连。
肿瘤较大，术野未能完全显露，予少许残留。
4、创面彻底止血，清点对数后缝合硬脑膜，再用人工脑膜修补预防脑脊液漏，留置一外引流。
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颅咽管瘤
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点+纵裂切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开皮肤、皮下，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
因筛前动脉粗大、额叶导静脉粗大；放弃纵裂入路。
术中见左侧视神经扁平、上抬。
鞍上、鞍内有包膜完整肿瘤。
穿刺肿瘤，抽出淡黄色液体5ml, 囊液为淡黄色、油状、内含金色结晶。
电凝肿瘤包膜，包膜内为白色、泥状沉积物，囊壁部分钙化；予以刮除、摘除内容物及钙化。
包膜部分切除（70%）.细致电凝止血，反复生理盐水冲洗，用止血纱布覆盖鞍内。
缝合硬脑膜并用人工硬脑膜覆盖。
硬膜外放置引流管一根。
颅骨复位，用颅骨连接片5枚固定。
缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利，出血400ml。
输浓缩红细胞2。
脑外伤开颅手术
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取右额颞部皮肤切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
自骨膜下分离皮瓣，沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻
向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7 个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
硬膜外血肿大小约4X 4X4cm,脑膜中动脉破裂出血，脑膜部分挫碎。
手术全部清除血肿，彻底止血。
脑压很高，打开硬膜，脑组织向外膨出，颞叶脑组织挫碎并颞叶内部分小血肿。
手术清除挫碎颞叶组织及血肿，彻底止血。
脑搏动良好，但脑压仍高。
人工硬脑膜扩大修补，去骨瓣减压。
放回皮瓣，逐层缝合。
手术顺利，出血约500ml, 输浓红8单位，术后安返病房。
基底节脑出血开颅血肿清除
气管插管全麻成功后，仰卧左侧头位。
取右额颞“马蹄形”头皮切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开固定。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔7个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
骨缘骨腊止血，硬膜悬吊。
见硬脑膜张力高并蓝变，电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜。
分离侧裂中部额侧切口约
2cm导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。
电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cmx 8cm x 8cm的脑内血肿、呈血凝块样。
手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。
清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。
生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。
硬膜外彻底止血并留置引流管一根。
行去骨瓣减压。
放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤。
手术顺利。
术后入监护室。
自发蛛网膜下腔出血开颅动脉瘤夹闭术
气管插管全麻成功后，仰卧右侧头位。
取左翼点入路切口。
常规术野皮肤消毒，铺巾单；切口膜固定巾单缘。
依次切开头皮各层，双极电凝、头皮夹止血。
沿帽状腱膜下钝性分离。
将皮瓣翻向颞部并牵开固定。
切开肌层、骨膜；沿骨膜下分离，将肌瓣翻向颞部并牵开。
电钻钻颅孔5个，线锯一一锯开，取下骨瓣备用。
骨缘骨腊涂抹止血，硬脑膜张力不高。
电凝硬膜渗血。
弧形剪开硬脑膜并悬吊。
用蛇形牵开器牵开额叶。
剪开侧裂池蛛网膜；分离侧裂池、剪开颈内动脉池、鞍上池。
导入显微镜操作：用脑压板牵开侧裂并向岛叶皮层探查。
电凝切开岛叶皮层约2cm见血肿，血肿约8cm x 8cmx 8cm的脑内血肿、呈血凝块样。
手术在显微镜下清除血肿，血肿腔彻底止血并帖服止血纱布。
清除血肿后脑压仍较正常高，搏动好。
生理盐水反复冲洗硬膜下腔，查无出血，用人工硬脑膜修补硬膜。
硬膜外彻底止血并留置引流管一根。
行去骨瓣减压。
放回皮肌瓣，依次缝合肌层、皮下、皮肤手术顺利。
术后入监护室。