危险化学品企业基本情况表
危险化学品经营企业现场核查表一
企业负责人（签字）：时间：年月日
核查部门意见：
（盖章）
时间：年月日
是否配备必要的消防及应急救援器材、设备并符合要求。
是否按照规定要求定期进行预案的演练。
5
安全设施
特种设备、安全设施、防雷防静电装置等检测、检验报告，建筑物消防安全验收相关文件等需要查阅的其他资料。
6
建设项目
新、改、扩建危化品建设项目的，是否有危化品建设项目安全设施竣工验收审查表，是否与提交的申请材料一致。
危险化学品经营企业现场核查表（一）
批发（无仓储）经营企业
企业名称（盖章）
联系人
经营场所地址
联系电话
序号
核查内容
核查要点
核查结果
1
营业执照
企业营业执照注册地址、经营范围与企业实际状况是否相符。
2
经营许可证
原经营许可证载明内容是否与企业实际状况相符，是否在有效期内。申报内容是否与现状一致。
3
经营场所
经营地址是否与申请及注册地址一致。
3
经营场所
经营地址是否与申请及注册地址一致。
经营场所产权证明（或租赁协议）载明内容是否与现场相符。
危化品作业场所，以及仓库、储罐是否经消防部门批准。
4
安全生产规章制度
和岗位操作规程
检查制度和操作规程文本，是否与提交的申请材料中的目录清单一致，是否定期进行修订、完善。
经营剧毒化学品的，应建立剧毒化学品的“五双”管理制度。
7
安全评价
是否依法每3年开展安全评价。
安全评价报告中提出的隐患和问题是否进行了整改。
评价报告是否根据GB50156等标准规范，对加油站及其总图布置、工艺设施、加油储油装置等进行安全评价，有明确评价结论。
危险化学品企业及周边环境概况
危险化学品企业及周边环境概况第一节企业概况某石油化工总厂位于河南省某市吉利区，自一九八四年投产以来，经过全厂职工近二十年的辛勤劳动和艰苦创业，已经发展成为一家集石油加工、化工生产、化纤生产为一体的特大型石油化工企业。
某石油化工总厂的前身是某炼油厂，2000年某石油化工总厂与某分公司分立运行，是集生产、维修、运输、销售、多种经营为一体的大型企业。
对二甲苯（PX）生产能力可达到36万吨/年，精对苯二甲酸（PTA）生产能力可达到22.5万吨/年，聚酯（PET）生产能力可达到20万吨/年，绦纶长丝生产生产能力可达到9万吨/年，绦纶短纤维生产能力可达到10万吨/年，中空纤维生产能力可达到7500吨/年。
某石油化工总厂设有芳烃车间、化工车间、化验车间、聚酯车间、长丝车间、短纤维车间、中空纤维车间七个直属车间。
有绦纶长丝、绦纶短丝、中空纤维、苯、甲苯、二甲苯、精对苯二甲酸、聚酯等产品。
使用的原料有：重整抽余油、氢气、醋酸、乙二醇、碱、二氧化钛及多种化学试剂等。
主要原料重整抽余油由某石油化工股份有限公司某分公司提供，管输至总厂的芳烃车间。
水、电、汽、风等动力供应，依托某石油化工股份有限公司某分公司的动力系统。
运输：某石油化工总厂厂区东2公里与207国道连通，西8公里与焦枝线留庄站有铁路专用线相连，并设有工业编组站。
厂外公路分别与207国道和工业编组连通。
产品由铁路和公路出厂。
铁路运输依托某石油化工股份公司某分公司铁路运输部。
消防和气防依托某石油化工股份有限公司某分公司消防支队的消防、气防力量。
第二节主要生产装置某石化集团公司某石油化工总厂包括下列主要大型石油化工生产装置及其辅助设施（见表2-1）。
表2-1某石油化工总厂主要生产装置第三节企业地理及周边环境概况1企业地理位置概况某石油化工总厂位于黄河北岸的某市吉利区内，座落在黄河滩二级阶地上，位置为东经112о37/，北纬34ο55/，北依北邙岭，南濒黄河（5公里），东临207国道，西靠焦枝铁路（8公里），距某市区35公里。
危险化学品企业风险分级基本情况登记表
企业名称
企业类别
注册地址
经纬度
主要负责人
联系电话
联系人
联系电话
生产、储存的主要危险化学品
事故发生可能性L判断准则相关情况
安全管理制度
未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制的问题数量
项
未制定操作规程和工艺控制指标或者制定的操作规程和工艺控制指标不完善的问题数量
项
□已实现自控□未实现自控
□已设置独立的安全仪表系统
□未设置独立的安全仪表系统
安全设施
涉及可燃和有毒有害气体泄漏的场所未按国家标准设置检测声光报警设施的数量
个
防爆区域未按国家标准安装使用防爆电气设备的数量
个
甲类、乙类火灾危险性生产装置内设有办公室、操作室、固定操作岗位或休息室的数量
个
双控机制
安全风险管控
□建立风险辨识评估分级管控体系
□有风险台账□有相应管控措施
□能及时更新
□未建立风险辨识评估分级管控体系
隐患排查治理
□建立隐患排查治理体系
□有隐患台账□能及时更新
□未建立隐患排查治理体系
标准化等级
事故发生后果严重性S判断准则相关情况
区域
位置
□在化工园区内
□在化工集中区
□仓储经营企业在政府规划的专门区域内
动火、进入受限空间等特殊作业管理制度不符合国家标准或未有效执行的问题数量
项
人员资质
主要负责人和安全生产管理人员未依法经考核合格的人次
人
少于规定数量的注册安全工程师的数量
人
专职安全生产管理人员不具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称的人次
工矿商贸企业使用危险化学品情况调查表
危险化学品分类
备注
作为原料的生产工艺描述(可附页)
主要生产装置和工艺技术方案简述：
注：1.“所属行业”填写：非煤矿山(不含独立法人选矿厂)、化工、医药、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。
2.“危险化学品用途”填写：原材料、辅助材料（作为催化剂、溶剂、调和剂等）、燃料、其他(根据实际用途填写，包括临时性使用)。
危险化学品储罐
□无
□有
储罐数量：个
设计最大储存量（M3）
涉及剧毒品、易燃易爆储罐是否安装液位、温度、压力记录远传报警装置及自动切断等自动联锁装置
□是 □ 否 □ 不涉及
装置类型
是否构成危险化学品重大危险源
□否 □是 等级
重大危险源涉及主要危化品:
危险化学品使用情况(可附页）
危险化学品名称
用 途
年使用量（吨）
3.“危险化学品分类”根据《化学品分类和标签规范（GB30000）》确定，只需填写大类。
4.“生产工艺”填写项目、装置的工艺流程简述和基本化学反应方程式等。
填表人： 联系电话： 日期： 年 月 日
工矿商贸企业使用危险化学品情况调查表
企业名称
（盖章）
所属行业
企业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ址
联系人及电话
传真或邮箱
企业人数
涉及危险化学品使用岗位从业人数
是否制定危化品事故应急预案
□是 □否
企业风险点危险源等级
□红色 □ 橙色 □ 黄色 □ 蓝色
危险化学品储存情况
危险化学品仓库
□无
□有
仓库数量：栋；仓库面积：平方米
设计最大储存量（吨）
危险化学品生产企业安全现状评价资料清单
危险化学品生产企业安全现状评价资料清单2. 生产设备安全状况：对生产设备的维护维修情况进行评价，包括设备使用年限、设备运行稳定性、设备安全保护装置是否完好等。
3. 生产场所安全环境：评价生产场所的通风情况、防火设施和应急救援设施的设置情况，消防设备的有效性和操作情况等。
4. 危险化学品储存与管理情况：评价危险化学品的储存容器情况、储存区域的标识与隔离措施、危险化学品使用与管理记录等。
5. 职工安全教育与培训：对企业的安全生产教育与培训情况进行评价，包括安全生产知识的普及、安全操作规程的培训和演练等。
6. 应急预案和应急演练：评价企业的应急预案编制情况及实施效果，包括对突发事故的应急处置能力和演练情况。
7. 安全生产监管与监测：评价企业的安全生产监管与监测措施，包括安全生产管理机构设置、安全生产监测手段和监测数据的有效性等。
8. 安全生产绩效评价：评价企业的安全事故发生率、安全生产环境监测合格率、安全生产考核成绩等安全生产绩效指标。
随着化工行业的发展，危险化学品生产企业的安全现状评价显得尤为重要。
在评价过程中，需要考虑到企业内部的安全管理制度、生产设备的安全状况、生产场所的安全环境、危险化学品的储存与管理情况、职工安全教育与培训、应急预案和应急演练、安全生产监管与监测以及安全生产绩效评价等多方面因素。
这些因素体现了一个危险化学品生产企业的安全生产管理水平，对保障职工的人身安全和生产环境的安全具有重要意义。
首先，对企业的安全生产管理制度进行评价是十分重要的。
企业的安全生产管理制度应当包括安全生产责任制、安全生产目标责任制、安全生产规章制度、安全生产考核评价制度等。
这些制度的健全与否决定了企业对安全生产的重视程度，对于预防事故的发生，保障职工的人身安全是至关重要的。
其次，生产设备的安全状况也是评价的重点之一。
评价生产设备的维护维修情况，包括设备使用年限、设备运行稳定性、设备安全保护装置是否完好等。
只有在设备安全可靠的情况下，生产过程才能够安全进行，避免设备故障导致的事故发生。
危险化学品管理使用情况统计表
氢氧化钠、氨水、氢氧化钾、环己烷、乙二胺、氧化钾、硫化钠
8.2
无水氯化锌、甲醛
8.3
放射物质
7
注：危险品分类按《危险货物分类与ห้องสมุดไป่ตู้名编号（GB6944-2005）》和《危险货物品名表（GB12268-2005）》进行。
3.2
煤油、戊醇、正丁醇、呋喃甲醛、糠醛、聚丙烯粒料、二甲苯、苯乙烯、正硅酸乙酯、不饱和聚酯树脂、丙炔醇
3.3
镁条、萘、二盐基亚磷酸铅
4.1
活性炭
4.2
锌粉
4.3
硝酸铵、重铬酸钾、过硫酸钾、硝酸钴、硝酸铁、硝酸铅、硝酸银、过氧化氢、氧化锌、高锰酸钾、碘酸钾、硝酸铋、硝酸钾、过硫酸钠、过硫酸铵、亚硝酸钠、硝酸铜、硝酸铬、氯酸钾
5.1
乙二醇丁醚、三氯甲烷、四氯化碳、碘化汞、丙烯酰胺、硫脲、苯胺、无水硫酸铜、溴乙烷、苯酚、硫酸汞、氯化汞、氟化钠、氯化卞、偏钒酸铵、二氯甲烷、防老剂
6.1
浓硫酸、盐酸、丙烯酸、硝酸、冰醋酸、草酰氯、、氯化铝、无水四氯化锡、邻苯二甲酸酐、氨基磺酸、磷酸、亚硫酸氢钠、一水合硫酸氢钠、溴素、三氯化铁、甲酸、三氯化磷、乙酸酐
危险化学品管理使用情况统计表
单位：时间：年月日
名称
危险品
类别及项别
采购及运输
存储及取用
应急处理措施
三废处理
人员培训
正己烷、火棉胶、乙醚、丙酮、环己烷、四氢呋喃、乙醛、乙胺
3.1
叔丁醇、正丙醇、无水乙醇、乙醇、异丙醇、环氧树脂、甲醇、苯、甲苯、石油醚、乙酸乙酯、甲基丙烯酸甲酯、甲基叔丁基醚、丁酮、三乙胺、正庚烷
危险化学品备案申请表
危险化学品备案申请表一、申请单位基本信息
（一）申请单位名称：
（二）企业法定代表人姓名：
（四）企业类型：
（五）行政区划：
（六）详细地址：
二、备案内容
（一）备案化学品名称：
（二）备案化学品分类：
（三）备案化学品CAS号：
（四）备案化学品危险性：
（五）备案化学品常规用途：
（六）备案化学品操作要求：
三、申请单位安全保障情况
（一）安全设施设备：
（二）应急措施：
（三）应急预案：
（四）专职人员：
（五）培训记录：四、其他
（一）申请原因：（二）申请存储地点：（三）存储方式：（四）有害废物储存：（五）使用范围：五、签字栏
申请单位法定代表人：申请日期：
受理单位：。
重大危险源基本情况表
附表
填报安全监管部门名称：
序号
单位名称
单位类型
重大危险源
单元名称
所涉及的危险化学品及数量
单元内主要装置、设施及生产（储存）规模
安全监测监控
系统及措施
重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况
填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
填表说明：1危险化学品重大危险源统计信息汇总表由县区安监部门负责填写。
附件1
危险化学品重大危险源基本特征表
填报单位名称
重大危险源名称
重大危险源所在地址
重大危险源投用时间
重大危险源级别
R值
单元内主要装置、设施及生产（储存）规模
是否位于化工（工业）园区
重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（m）
厂区边界外500米范围内人数估算值
近三年内危险化学品事故情况
安全监测监控系统及措施
2、单位类型：危险化学品生产、储存、使用和经营单位。
3、本表格不能满足需要时，可自行续表，格式和内容要求应与本表一致。