外科手术学重点

期末考试重点外科的基本操作：消毒、铺单、切开、暴露、分离、止血、结扎、缝合、引流等。

基本概念：消毒（disinfection）：是指杀灭或消除传播媒介上的病原微生物，使之达到无害化的处理。

灭菌（sterilization）：是指将传播媒介上的所有微生物全部杀灭或清除，使之达到无菌的处理，杀灭是最彻底的消毒处理。

抗菌（ antisepsis）：是指对活组织表面，例如皮肤或黏膜的消毒。

一般用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。

无菌（asepsis）：是指用物理的方法预先消灭一切与手术野或伤口接触物品上附有的微生物。

防腐（preservation）：为杀灭、清除或抑制食品等无生命有机物中的微生物，以防止其腐败的处理。

杀菌（bacteriocidal action）：是指使细菌彻底死亡的处理。

抑菌（bacterostasis）：是指使微生物暂时失去生长繁殖能力的处理。

待作用因子消除，生长繁殖能力仍可恢复。

清洁处理（cleansing）：是指不用消毒剂仅用清水或洗涤剂进行处理，以去除物体表面所黏附的灰尘、油脂或其他有机物等污垢。

清洁过程中，部分微生物可随污垢被清除。

无菌术(Aseptic technique)是有创的诊疗手中有操作中针对可能的感染来源和途经所采取的有效预防措施。

无菌术由灭菌法（asepsis) 、抗菌法（antisepsis)及一定的操作规则及管理制度组成。

灭菌法：指杀灭一切活的微生物的方法。

消毒法（抗菌法）：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等），通常应用化学方法。

操作规则及管理制度：为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染所采取的措施。

消毒剂分类（根据杀菌作用）1、高效消毒剂可杀灭一切微生物，又称灭菌剂。

因可杀灭细菌芽孢，故又称杀芽孢剂。

常用药物有过氧乙酸、次氯酸钠、戊二醛，环氧乙烷等。

2、中效消毒剂可杀灭细菌繁殖体、真菌和多数病毒。

常用药物有石炭酸、乙醇等。

3、低效消毒剂可杀灭多数细菌繁殖体，不能杀灭结核杆菌、细胞芽孢以及某些真菌和病毒。

常用药物有洗必泰和新洁尔灭等。

注：高效消毒剂一般均有较强的刺激性和腐蚀性。

煮沸法——湿热灭菌1、适用于金属、玻璃及橡胶等耐热耐湿物品的灭菌。

2、100℃水中，持续10-15分钟，能杀灭一般细菌，芽胞则需30min-2h。

加人2％碳酸氢钠溶液，可使沸点提高到 105℃，灭菌时间可缩短至10分钟，不仅增强灭菌效果，还有除污防锈的作用。

高原地区气压低，沸点低，水的沸点可降至85 ℃；海拔增加300m,灭菌时间应延长2分钟。

压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为，温度可达124℃左右，10分钟即可灭菌。

手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的准备1、一般准备：在手术室的更衣间，换穿手术室专门准备的鞋和衣裤，上衣的袖口须卷至上臂1/3处，戴帽子、口罩。

剪短指甲，清除甲缘的积垢。

帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。

手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。

手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。

2.手臂消毒法(也称刷手） (包括洗手和泡手)：只能消除皮肤表面的细菌，不能完全消灭藏在深层的细菌；术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表面，故消毒后要戴消毒手套、穿无菌手术衣。

常用的消毒法有：肥皂刷手酒精浸泡法、肥皂刷洗新洁尔灭擦洗法、洁肤柔刷手法、灭菌王刷手法、碘伏刷手法等肥皂刷洗酒精浸泡法：主要有两个步骤，一是用肥皂进行刷洗（肘上10cm)(反复刷洗2-3遍，总计10分钟)，二是用化学消毒剂浸泡或涂抹。

两侧向上逐段交替刷洗，重点在甲缘、甲沟和指间。

②浸泡常用的浸泡液为 70％酒精，浸泡时间为5分钟。

浸泡的范围应超过肘上6cm。

在紧急的情况下，可用％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用 75％酒精脱碘。

先戴无菌手套，再穿手术衣。

无菌手术后继续下一手术，可不重新刷手，仅浸泡酒精5分钟，也可灭菌王或碘伏擦手和前臂再传手术衣；若前一次为污染手术则需重新刷手。

对于乙型肝炎病毒，则应以次氯酸盐代替常用的皮肤消毒剂。

（二）病人手术区域的准备1、术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。

2、术前手术区备皮3、术区消毒：一般不应小于切口周围15 cm。

皮肤消毒常用%-3％碘酊涂擦皮肤1-2遍，待干后再用75％酒精脱碘2-3次。

另一种方法是用%碘伏消毒皮肤2遍。

婴儿或敏感区域的皮肤，可%碘伏和%吡咯烷酮碘消毒；植皮时，供皮区70%酒精消毒2-3次。

4、各部位手术消毒范围手术中的无菌原则①肩以上、脐水平以下、背部、手术台边缘以下均是有菌地带。

②不可在手术者的背后传递器械和物品，坠落的物品不可检回。

③发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣。

④术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。

⑤切口边缘用大纱布垫或手术巾遮盖，并巾钳或缝合固定。

⑥切开或缝合皮肤之前，均需要70%酒精再一次消毒皮肤。

⑦切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，防止污染。

⑧参观的人员需换好清洁鞋帽、衣裤和口罩；参观人数不宜超过2人，不可太靠近手术人员 ,不能站得太高和过多走动。

⑨手术室应用良好的通风装置。

根据对手术实施时间的要求分类：1、急救手术：如开胸挤压术、气管切开术等；2、急症手术：常用于某些创伤和外科急腹症的治疗；3、限期手术：如各种恶性肿瘤的根治手术；4、择期手术：选择最佳时机施行手术。

根据手术无菌程度和术中有无污染分类：1、无菌手术：手术部位皮肤、病变及其周围组织无感染，手术全过程是在无菌条件下进行的手术。

2、污染手术：是指手术部位或手术过程的某个阶段有被细菌污染可能的手术，根据污染程度可分为：轻度：如胃大部分切除术；重度：如阑尾急性穿孔的阑尾切除术等。

3、感染手术：在已经发生感染或化脓的病变部位施行的手术称感染手术，常需作引流。

根据手术治疗全过程完成的时限分类：1、一期手术：凡是手术治疗全过程一次完成者。

2、二期手术：整个手术治疗过程需分两次完成者。

如左侧结肠癌并发急性肠梗阻手术。

3、多期手术：手术治疗全过程需要3次或3次以上方能完成者，如阴道再造术需分四期才能完成。

常用腹部切口纵切口（直切口）：是腹部切口最常见的一种；一，腹正中切口在上腹部自剑突至脐；在下腹部自脐至耻骨；在脐中部一半在脐上，一半在脐下，中间向左绕过脐的切口。

优点：进入及关闭腹腔都较快；显露好，通过本切口可检查半个腹腔；对血管神经损伤少，操作方便。

缺点：切口通过白线，血运差，愈合后的瘢痕较弱，由于腹外侧肌的收缩，瘢痕易被牵张而发生腹壁切口疝。

正中旁切口：正中线旁1-2cm，上下腹左或右侧施行；右上腹多用于胃、十二指肠、胆囊和胆道以及胰腺手术，左侧多用于胃癌、高位胃溃疡、脾切除等手术；下腹部旁正中切口主要用于盲肠、盆腔器官及结肠下段的手术。

优点：除腹直肌前后鞘的腱膜纤维被切断外，对肌肉和神经均无损伤，缝合后腹直肌正介于前后鞘切开线之间，既有保护作用，又能耐受腹内压力，所以愈合最好。

缺点：操作时应尽量避免损伤靠近腹壁的供应血管。

经腹直肌切口：切口位于腹直肌内外缘中间，距中线旁３-４cm。

优点：操作简易、迅速、易于向上、下延长，缝合方便。

缺点：切断了肌鞘纤维，在创口未愈合前不能耐受腹内压；常损伤肋间神经和血管，造成术后腹直肌内侧部分萎缩，影响腹壁的强度。

二，横切口：优点：切断神经少，影响功能小，发生切口裂开或切口疝等并发症机会减少。

易于缝合，肠管不会突出切口。

切口张力小，不怕病人咳嗽，肺部并发症也较少。

缺点：比较费时，病变位置不能肯定时，横切口不能提供良好的显露和探查。

三，斜切口：（一）肋缘下斜切口：右侧肋缘下斜切口（Kocher切口），常用于胆道系统、膈下脓肿和肝脓肿的手术；左侧肋缘下斜切口：可用于脾脏手术。

这种切口较适用于肋弓较宽的病人，或曾做过多次纵行切口的病人；但对腹壁脂肪较厚的病人，常因显露不够满意而不常应用。

（二）右下腹斜切口：又称Mc Burney氏切口，是阑尾切除术常用的切口。

在脐和右侧髂前上棘连线外、中1/3交界处作与连线垂直的切口，切口的1/3在连线上方，2/3在其下方。

一般成人长5-6cm。

四，复杂切口：（一）左上腹横斜切口：适用于脾切除术；（二）“L”形切口：右上腹反“L”形切口适用于肝门部盆式胆肠引流术；左上腹“L”切口适用于脾肾静脉吻合术、较大的脾脏切除术。

（五）胸腹联合切口：上腹部手术作上腹部切口显露不满意者，可作胸腹联合切口，将肋弓切断，扩大切口。

右侧胸腹联合切口，可用于膈面肝破裂缝合术、某些肝右叶切除术或门腔静脉吻合术、较困难的肾或肾上腺切除术。

手术切口分类与愈合手术切口分三类：适用于初期完全缝合的切口。

1，无菌切口（清洁切口）：是指无菌手术切口，用“Ⅰ”代表。

如甲状腺大部切除术，皮下脂肪瘤切除术等。

2，可能污染切口：是指手术时可能引起污染的缝合切口，用“Ⅱ”代表。

如胃大部切除术，伤后6小时内的清创术，新缝合的切口再度切开又重新缝合的切口等。

3，污染切口：是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的手术切口，用“Ⅲ”代表。

如十二指肠溃疡急性穿孔修补术，阑尾穿孔的切除术，肠梗阻肠坏死的肠切除术等。

切口愈合分三级：1，甲级愈合：是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合，用“甲”字代表。

2，乙级愈合：是指愈合欠佳的切口，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结或血肿、积液等，但经处理后吸收，未曾化脓，用“乙”字代表。

3，丙级愈合：是指切口化脓，需开放引流及换药才能愈合，用“丙”字代表。

切口愈合与拆线时间：拆线的具体时间，应视病人的全身营养状况，手术部位的血循环和组织张力等因素而定。

一般而言，头、面、颈部血循环丰富，可于术后4-5天拆线，胸部、上腹部7-9天；下腹部、会阴部6-7天；背部、臀部9-10天，四肢10-12天（近关节部位可适当延长）；减张缝合线14天。

高龄或营养不良的病人，拆线时间宜适当延长。

影响切口愈合的因素：局部因素：1，切口感染；2，局部血运不良；3，手术操作不当；4，术后切口张力突然增加全身因素：1，营养不良尤其低蛋白血症；2，维生素和某些微量元素缺乏；3，药物和治疗方式；4，水、电解质平衡失调；5，其他疾病：如肝硬化、糖尿病、尿毒症、血液系统和免疫系统疾病等。

常用手术器械1，手术剪：手术剪分直头和弯头，又分钝头、尖头两类，并有大中小不同型号。

常用手术器械2，血管钳及组织钳：分直血管钳及弯血管钳两大类，又有大中小不同的规格。

4、组织钳组织钳又叫鼠齿钳（Allis）。

对组织的压榨较血管钳轻，故一般用以夹持软组织，不易滑脱。

常用手术器械5、持针钳：持针钳也叫持针器。

主要用于夹持缝针缝合各种组织。

有时也用于器械打结。

用持针器的尖夹住缝针的中、后1／3交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。